CURSO PATROCINADO POR:

Actividad acreditada por el Consell Catal de la Formaci Mdica Continuada Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud
CONSELL CATAL DE LA FORMACI MDICA CONTINUADA

1,6 crditos

COMISIN DE FORMACIN MDICA CONTINUADA DEL SNS

USO CLNICO DE LA RIFAXIMINA

Coordinador: Dr. Julio Ponce Garca
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fe. Valencia.

Rifaximina es un antibitico bactericida, de muy baja absorcin intestinal, que acta sobre microorganismos del aparato digestivo en determinadas infecciones gastrointestinales caracterizadas por su resistencia a otros tratamientos antimicrobianos. El objetivo de este curso es mejorar los conocimientos y habilidades de los profesionales en lo que concierne al uso clnico de la rifaximina. Mejorar los conocimientos tericos y las habilidades de los profesionales en lo que concierne al uso clnico de la rifaximina, principalmente en las siguientes enfermedades: encefalopata heptica, diverticulosis, diverticulitis, sobrecrecimiento bacteriano y sndrome del intestino irritable. El curso se articula en 5 mdulos formados por una primera parte terica y un caso clnico que se irn publicando en nmeros sucesivos de JANO, Medicina y Humanidades a partir de la revista del mes de junio de 2010 y hasta la del mes de abril de 2011. La inscripcin al curso es gratuita, bajo registro. Para realizar los test de evaluacin de cada tema (5 preguntas con respuesta mltiple) es necesario registrarse y acceder a www.rifaximina.elsevierfmc.com. El alumno recibir la calificacin de apto o no apto de forma automtica tras la realizacin del test correspondiente a cada tema. Al final del curso se dar acceso a las respuestas correctas razonadas y el alumno podr descargarse el diploma correspondiente.

OBJETIVOS GENERALES

OBJETIVOS ESPECFICOS

METODOLOGA

EVALUACIN

SUMARIO DEL CURSO

Encefalopata heptica - Junio 2010 Caso clnico encefalopata heptica- Julio/agosto 2010 Diverticulosis Septiembre 2010 Caso clnico diverticulosis Octubre 2010 Diverticulitis Noviembre 2010 Caso clnico diverticulitis Diciembre 2010 Sobrecrecimiento bacteriano Enero 2011 Caso clnico sobrecrecimiento bacteriano - Febrero 2011 Sndrome del intestino irritable Marzo 2011 Caso clnico sndrome del intestino irritable Abril 2011

Para inscribirse gratuitamente en el curso entre en:

www.rifaximina.elsevierfmc.com

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Mdulo

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2 Diverticulosis

Autor: agustn Balboa

Servicio de Aparato Digestivo. Centro Mdico Teknon, Barcelona

a presencia de divertculos, que son pequeas herniaciones de la mucosa y submucosa en la muscular del colon (de hecho no se trata de autnticos divertculos sino de pseudodivertculos), define la enfermedad diverticular. El espectro de la enfermedad abarca desde una inmensa mayora de sujetos asintomticos en los que los divertculos son un hallazgo casual al realizar alguna exploracin endoscpica o radiolgica, hasta complicaciones graves, como la infeccin de alguno de estos divertculos, que si no se ataja a tiempo puede comportar una perforacin con peritonitis asociada. En este mdulo vamos a revisar precisamente aquellos casos que se encuentran entre ambos extremos, es decir, a los pacientes con divertculos que tienen sntomas abdominales que son atribuidos a los mismos, es lo que se conoce como enfermedad diverticular del colon sintomtica no complicada.

Estructura de la pared del colon

La disminucin de la fuerza tensora tanto del colgeno como de la pared muscular, que se observa como fenmeno normal del envejecimiento, puede ser un factor importante en la formacin de los divertculos. Estas alteraciones se han relacionado con la sntesis de colgeno inmaduro, de tipo III, y con el aumento de depsito de elastina en las capas musculares del colon, ambas descritas en pacientes con diverticulosis6,7. Estos cambios, que justificaran una menor resistencia de la pared colnica a la formacin de los divertculos, pueden deberse a una sobreexpresin de un inhibidor tisular de las metaloproteinasas que se ha detectado en pacientes con diverticulosis8. Las metaloproteinasas regulan el depsito de protenas de la matriz extracelular, por lo que un aumento de su molcula reguladora (un inhibidor tisular) podra explicar el aumento de los depsitos de colgeno y elastina que se observa en el colon de estos pacientes.

De entrada, es difcil determinar la prevalencia de una alteracin que en la mayora de casos es asintomtica. An as, en estudios realizados en pases occidentales la incidencia de la enfermedad diverticular se incrementa con la edad, de forma que es baja, inferior al 10%, en sujetos menores de 40 aos, y puede ser de entre el 50 y 66% en personas mayores de 80 aos1. La diverticulosis es una enfermedad claramente relacionada con la civilizacin occidental, de forma que es muy infrecuente en zonas rurales de frica y Asia, y muy frecuente en Norteamrica, Europa y Australia2. Esta distribucin parece deberse fundamentalmente a los hbitos dietticos predominantes en esas zonas: una dieta rica en carne y escasa en fibra favorecera el desarrollo de los divertculos, mientras que una dieta rica en fibra podra tener un efecto protector contra su aparicin.

Epidemiologa de la enfermedad

Motilidad intestinal
La hiptesis de que los divertculos pueden aparecer por un aumento de la presin intraluminal est en parte avalada por la demostracin de mayores presiones luminales en reposo, postprandiales y tras estimulacin con neostigmina en pacientes con diverticulosis que en controles sanos. De esta manera, y combinando manometra y cinerradiografa simultneas, un grupo de investigadores concluyeron que la contraccin del colon en los pliegues haustrales hace que el colon no funcione como un tubo continuo, sino como una serie de pequeos compartimentos que dan lugar a una presin excesivamente elevada en cada uno de estos segmentos9. Esta hipersegmentacin del colon podra aumentar como consecuencia de la dieta pobre en fibra. Estas alteraciones motoras podran estar causadas por cambios en el sistema nervioso entrico. De hecho, en un reciente estudio se compararon mediante anlisis sistemtico morfomtrico los cambios a nivel del plexo nervioso entrico en pacientes con diverticulosis comparndolos con controles sanos y se detect una importante alteracin estructural en los pacientes que consista en una hipoganglionosis oligo-neuronal mientrica y submucosa 10. Esta alteracin podra explicar las alteraciones motoras ya conocidas de los pacientes con enfermedad diverticular del colon. Adems estas mismas alteraciones pueden favorecer el sobrecrecimiento bacteriano, que a su vez causara aumento de la distensin intraluminal, fenmenos de microinflamacin, formacin de divertculos y aumento de los sntomas intestinales.

Etiopatognesis

La enfermedad diverticular del colon aparece como consecuencia de las interacciones entre la fibra diettica, la estructura de la pared colnica y la motilidad intestinal. Probablemente influyan, adems, factores genticos asociados, y al igual que en algunos trastornos funcionales es posible que existan alteraciones en la sensibilidad visceral que puedan explicar la presencia de sntomas sin lesin aparente3.

Fibra diettica
Desde hace aos se conocen las diferencias entre distintas reas geogrficas en cuanto a la prevalencia de diverticulosis. Ya desde principios de los aos setenta se consider que la baja ingesta de fibra era el principal factor subyacente que explicaba estas diferencias. As, se pens que la enfermedad diverticular era una enfermedad por deficiencia, y que se podra evitar con modificaciones en la dieta4. Se comprob que los sujetos que consuman una dieta occidental baja en fibra tenan un tiempo de trnsito de las heces mucho ms lento y con volmenes fecales menores, que los de zonas rurales de frica con dietas con alto contenido en fibra5. Ambos hallazgos podran explicar una hipersegmentacin del colon y un aumento de la presin intraluminal, dos factores implicados en la gnesis de los divertculos.

Factores genticos
La asociacin de los divertculos con los sndromes de Marfan o de Ehler-Danlos puede indicar una afectacin del tejido conectivo y una posible predisposicin gentica al desarrollo de la diverticulosis3. En este sentido, se ha presentado algn caso de divertculos en gemelos11, aunque no hay ningn estudio que establezca el riesgo familiar de la enfermedad diverticular.

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Curso

Alteraciones en la sensibilidad visceral

Al igual que en pacientes con sndrome del intestino irritable, los pacientes con enfermedad diverticular sintomtica no complicada pueden tener percepcin excesiva de estmulos fisiolgicos. En un estudio que compar la percepcin visceral al dolor en respuesta a la distensin de colon y recto en pacientes con enfermedad diverticular sintomtica no complicada, en sujetos con diverticulosis asintomtica y en controles sanos, se pudo observar una mayor hipersensibilidad a la distensin rectosigmoidea en los pacientes con enfermedad diverticular sintomtica no complicada, que en los otros 2 grupos de estudio12.

Figura 1: Imagen endoscpica de un colon sigmoide con varios orificios diverticulares, sin signos de complicacin.

Manifestaciones clnicas

El sntoma ms comn es el dolor abdominal, que puede aumentar con la ingesta y mejorar con la defecacin o la emisin de ventosidades. Se pueden asociar otros sntomas como hinchazn abdominal, cambios en la consistencia de las heces, emisin de moco en heces o nuseas. De hecho, los sntomas son indistinguibles, en ocasiones, de los que presentan los pacientes con sndrome del intestino irritable2,3. Recientemente se ha publicado adems un mayor riesgo de desarrollar diverticulosis en pacientes con sndrome del intestino irritable con predominio de diarrea13, lo que plantea la posibilidad de una relacin ms que casual entre los divertculos y el sndrome del intestino irritable.

Diagnstico

El diagnstico vendr dado por la presencia de divertculos sin signos de complicacin, en pacientes con la clnica que antes hemos referido. Aunque los divertculos se pueden observar por exploraciones radiolgicas como el enema de bario o la TC abdominal, la prueba de eleccin ser la colonoscopia en la que, adems de ver los orificios diverticulares (fig. 1), podremos detectar signos inflamatorios que nos permitan descartar razonablemente la presencia de complicaciones.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento en este tipo de pacientes es el control de sus molestias y la hipottica prevencin de complicaciones. Las principales opciones de tratamiento que han demostrado eficacia en estos pacientes son:

Suplementos de fibra
La consecuencia lgica de atribuir ya desde el principio la presencia de los divertculos a una dieta baja en fibra, es tratar de prevenir su aparicin o corregir sus sntomas mediante la administracin de suplementos de fibra. Desde entonces se han publicado varios estudios, de los cuales 5 fueron ensayos clnicos controlados aleatorizados. En general se observ un efecto beneficioso de la fibra, aunque en 2 de los ensayos controlados aleatorizados no obtuvieron mejora sintomtica significativa. Es de destacar que en los estudios que no obtuvieron una respuesta clnica satisfactoria, se emplearon dosis de fibra bajas, de menos de 10 g/da. En resumen, se puede concluir que, a tenor de los resultados de los estudios realizados, la fibra diettica podra controlar los sntomas de los pacientes con diverticulosis sintomtica no complicada, siempre que ingieran dosis mayores de 10 g/da, preferentemente entre 20 y 30 g/da (nivel 1 de evidencia)14.

todos los estudios controlados aleatorizados se ha combinado con suplementos de fibra, comparndose con la administracin de fibra sola. As, si agrupamos los datos de los 2 primeros estudios que reunieron a ms de 1.000 pacientes y en los que se compar la administracin cclica de rifaximina 400 mg/12 h durante 7 das al mes ms glucomanano con la administracin de glucomanano solo durante 12 meses, podemos observar una mejora en el grupo que recibi rifaximina ms glucomanano del 58,1%, mientras que en el grupo que recibi unicamente glucomanano la mejora fue del 31,2%, lo que muestra una ventaja estadsticamente significativa de la rifaximina15,16. Se han publicado otros 2 estudios controlados aleatorizados en los que la rifaximina se administr junto con dieta rica en fibra durante 24 meses17 o junto con salvado de trigo18, y en los que tambin se observ mejora sintomtica significativamente mayor en el grupo tratado con rifaximina. Acorde con la evidencia proporcionada por los estudios comentados, se recomienda la administracin cclica de rifaximina a dosis de 400 mg cada 12 h durante 7 das al mes en pacientes con enfermedad diverticular sintomtica no complicada (nivel 1 de evidencia)14.

Mesalazina
La mesalazina es un frmaco con efecto antiinflamatorio tpico usado ampliamente en la enfermedad inflamatoria intestinal. Una de las hiptesis del origen de los sntomas en los pacientes con enfermedad diverticular sintomtica no complicada es que los fenmenos de microinflamacin, al igual que en algunos casos de sndrome del intestino irritable, pueden favorecer la presencia de los sntomas. Se han publicado varios estudios que evalan el papel de la mesalazina en la enfermedad diverticular sintomtica no complicada19-23. Globalmente, los resultados obtenidos sugieren que la mesalazina, administrada continua o cclicamente, puede ser tan efectiva como la rifaximina en el control de los sntomas intestinales. En uno de estos estudios se sugiere que la combinacin de mesalazina y rifaximina puede tener efecto sinrgico en cuanto al control de los sntomas19. Si comparamos las formas de administracin, parece ser que la administracin continua de mesalazina es ms efectiva que la administracin de forma cclica23.

Rifaximina
La rifaximina es un antibitico de amplio espectro, no absorbible, que desde hace casi 2 dcadas se ha usado en el control de los sntomas de pacientes con enfermedad diverticular. En

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Figura 2: Algoritmo de tratamiento de la enfermedad diverticular sintomtica no complicada.

De la evidencia proporcionada por los ensayos clnicos publicados se concluye que la mesalazina es tan efectiva como la rifaximina en el control de los sntomas y en la prevencin de complicaciones en pacientes con enfermedad diverticular sintomtica no complicada. Dado que ninguno de estos estudios se ha realizado comparando la mesalazina con placebo, slo se puede alcanzar un nivel 2 de evidencia14.

dios publicados incluyen un escaso nmero de pacientes por lo que slo se puede alcanzar un nivel 4 de recomendacin14.

Manejo de los pacientes

Probiticos
Un probitico es un producto que contiene unos determinados microorganismos viables, en nmero suficiente, para que puedan alterar la microflora del sujeto de forma que ejerzan un efecto beneficioso para su salud. Se han publicado al menos 2 estudios controlados que valoran la eficacia de los probiticos en pacientes con enfermedad diverticular sintomtica no complicada. En el primero de ellos se valor la eficacia de Escherichia coli no patgena en mantener la remisin en 15 pacientes que haban recibido previamente tratamiento con un antibitico (diclorquinolinol) y con un adsorbente (carbn activado). A un grupo no se le administr ningn otro tratamiento, mientras que a un segundo grupo se le administr el probitico durante algo ms de 5 semanas. El grupo que recibi las bacterias se mantuvo asintomtico durante una media de 14,1 meses mientras que el grupo que no las recibi tuvo recidiva sintomtica a los 2,4 meses. Adems, todos los sntomas decrecieron significativamente tras el tratamiento probiotico24. El segundo estudio compar la eficacia en la prevencin de la recurrencia de los sntomas de una mezcla probitica comercializada (VSL#3) con mesalazina, o con la combinacin de ambos. Se incluyeron 90 pacientes con enfermedad diverticular sintomtica no complicada, que se dividieron en 3 grupos: mesalazina, probitico y combinacin de ambos. La eficacia de la mesalazina y el probitico fue similar, aunque la mayor eficacia se obtuvo con la combinacin de ambos22. Segn la evidencia proporcionada por los 2 estudios comentados, los probiticos pueden mejorar los sntomas y prolongar los perodos de remisin en pacientes con enfermedad diverticular sintomtica no complicada. Sin embargo, los estu-

Basndonos en los resultados de las distintas opciones de tratamiento que hemos comentado con anterioridad podemos establecer un algoritmo de tratamiento (fig. 2) sustentado en el inicio en la administracin de suplementos de fibra y rifaximina. En los pacientes en los que no se consigue un adecuado control sintomtico se puede aadir mesalazina al tratamiento. Finalmente, el papel de los probiticos quedara reservado como tratamiento coadyuvante, dado su bajo nivel de recomendacin, y especialmente cuando utilicemos mesalazina. BIBLIOgRAfA
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