Diverticulitis Grupo Gallego Coloproctología
Diverticulitis Grupo Gallego Coloproctología
Diverticulitis Grupo Gallego Coloproctología
AUTORES
Ramón López de los Reyes (CHUF. FERROL)
Celsa Fernández Blanco (CHUAC. A CORUÑA)
Inmaculada Monjero Ares (HULA. LUGO)
Manuel Paz Novo (CHUS. SANTIGO DE COMPOSTELA)
Jaime Seoane Antelo (CHOP. PONTEVEDRA)
Sandra Núñez Fernández (CHUO. OURENSE)
Iván Troskchansky (CHUVI. VIGO)
Raquel Vázquez Bouzán (H. POVISA . VIGO)
Antonio Climent Aira ( H. POVISA. VIGO)
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1
INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA:
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1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS GENERALES
2. FISIOPATOLOGÍA
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La disminución de la ingesta de fibra prolonga el tránsito del bolo fecal, lo cual
aumenta la presión en la luz intestinal (> 150 mm Hg). Este aumento llega a causar
herniación de la mucosa y submucosa a través de las áreas de mayor debilidad, en el
lugar de penetración de los “vasa recta” intramurales. Los divertículos se encuentran
paralelos a la taenia coli.
Además de los factores mencionados posiblemente en su patogenia intervienen
alteraciones anatómicas intrínsecas del colon y trastornos de la función motora 4,5.
Histológicamente son herniaciones de la mucosa, muscularis mucosae y
submucosa, a través de la pared muscular del colon. El diámetro suele variar entre 5-10
mm, pero pueden encontrarse de mayor tamaño y excepcionalmente gigantes, y su
número es variable, desde solitarios hasta centenares.
Los cambios histológicos inducidos por la edad como el engrosamiento de las
capas musculares, circular y longitudinal, la presencia de un exceso de elastina
(elastosis), responsable del engrosamiento y acortamiento de las tenias, la disminución
y alteración en la estructura del colágeno situado entre la musculatura circular y
longitudinal, contribuyen a la rigidez del colon. La contracción de las tenias engrosadas
ejerce una presión anómala sobre la musculatura, dando lugar a la formación de
pliegues de la misma, entre los cuales la mucosa queda en contacto con la serosa lo
que predispone a la formación de divertículos.
En los países occidentales, la enfermedad diverticular tiene una mayor
presentación en el colon sigmoide, debido a la mayor rigidez de su pared y a su menor
capacidad de distensión. Sin embargo, en los países asiáticos, se presentan más
frecuentemente en el colon derecho, con mayor tendencia al sangrado que a la
perforación, lo cual hace que la interrelación entre presión en la luz intestinal y la
rigidez de la pared del colon aún no esté del todo aclarada.
3. DIAGNÓSTICO:
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1. Historia clínica y exploración física
Los hallazgos clínicos clásicos son dolor abdominal en cuadrante inferior
izquierdo, con defensa más o menos localizada según lo extenso y grado de
evolución. El diagnóstico clínico por si solo carece de precisión diagnóstica 6
2. Recuento leucocitario, fórmula y PCR. Lameris et al 7 desarrolló una regla de
decisión clínica en base a 3 criterios: dolor FII, PCR>50mgs/L y ausencia de
vómitos en la que la presencia de los tres criterios es muy específica pero poco
sensible. Además, la PCR mayor de 150 mgs/L parece ser un buen marcador
bioquímico para definir la diverticulitis complicada 8.
3. Radiografía simple de abdomen (Poca aportación para el diagnóstico)
La radiografía simple de abdomen aporta muy poco en el diagnóstico de
diverticulitis aguda, aunque sigue siendo una prueba que se realiza en los
servicios de urgencias casi de forma sistemática cuando se acude por dolor
abdominal.
4. TC abdominal con contraste oral e iv. S 99%/ E 98%.9
La TC con contraste iv se ha convertido en el patrón de oro en el diagnóstico y
estadificación de los pacientes con sospecha de diverticulitis aguda. Además de
su alta sensibilidad y especificidad, puede servir de guía para el manejo
terapéutico más adecuado, así como para establecer el pronóstico.
5. Ecografía abdomen (Alternativa en casos seleccionados, embarazadas). Técnica
barata y accesible, muy operador dependiente, puede tener una sensibilidad y
especificidad del 90% en manos expertas. Una opción razonable sería realizar
ecografía ante sospecha clínica de diverticulitis aguda y realizar TC en caso de
ecografía dudosa o negativa. 8
4. CLASIFICACIÓN
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4.1. Clasificación clínica
Enfermedad asintomática
Enfermedad sintomática no complicada
Enfermedad sintomática recurrente
Enfermedad complicada (hemorragia, absceso, flemón, perforación, peritonitis
purulenta o fecaloidea, estenosis, fístula, obstrucción intestinal por adherencias
postinflamatorias)
6
Tabla 1. Clasificación de Hinchey modificada y correlación con hallazgos de TAC
7
B.- Diverticulitis complicada:
Los autores aportan esta clasificación simple según los hallazgos de TC con
contraste iv y la guía de actuación según dichos hallazgos, pudiendo aplicarse de forma
generalizada en la práctica clínica diaria.
5. TRATAMIENTO:
8
dependientes del paciente (edad, enfermedades concomitantes, estado general y
emocional, función cognitiva, grado de invalidez). Este puede ser médico (siempre),
mediante técnicas radiológicas percutáneas o quirúrgico (abierto o laparoscópico)
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insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica, tratamiento corticoideo y otros
estados de inmunosupresión.
Hay muchas posibilidades, pero lo más lógico es optar por la opción “más
conservadora” en cuanto al uso razonable de antibióticos y no elegir como primera
opción antibióticos de última generación para evitar resistencias a los mismos. Las
dosis, tipos de antibióticos y duración del tratamiento también será diferente según la
gravedad, el juicio clínico del médico y las recomendaciones de la unidad de Infecciosas
de Área (valorar 5, 7 o 10 días de tratamiento y administrar la primera dosis en el
Servicio de Urgencias por vía parenteral).
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La exploración clínica con la resolución de los síntomas debe ser suficiente para
establecer el fin del cuadro clínico agudo en el estadio 0. En los casos de estadio Ia, se
planteará la necesidad de realizar más pruebas complementarias tras la resolución del
cuadro clínico dependiendo de la forma de manifestación clínica y del criterio del
médico responsable.
En caso de persistencia, recurrencia o empeoramiento de la clínica tras el inicio
del tratamiento, se realizará un nuevo TC.
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En alérgicos a la penicilina:
- Ciprofloxacino 400 mgs iv/ 12 h + Metronidazol 1,5 gr/iv/24 h
Si factores de riesgo:
- Ertapenem 1gr/ 24h iv
- Ceftazidima* 2 gr iv /8h + Metronidazol 1,5 gr/iv/24 h
- Piperacilina-Tazobactam* 4.5 gr iv/ 8h
TC de control según evolución clínica.
Si fallo del tratamiento conservador, valorar drenaje y si este falla, cirugía.
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- Ceftazidima* 2gr iv/8h + Metronidazol 1,5 gr iv/24 h
- Ertapenem 1 gr iv / 24 h
- Piperacilina-Tazobactam* 4,5 gr iv/ 6 – 8 h
Técnica quirúrgica:
En general en estos casos, salvo que existan contraindicaciones formales para
realizar anastomosis la técnica quirúrgica ideal es resección con anastomosis con o sin
ileostomía de protección.
A aquellos pacientes que tienen aire libre a distancia en la TC (conocido
marcador de fallo de tratamiento conservador) 26, sin líquido libre (2 o > 2 cuadrantes)
pueden ser tratados en casos seleccionados de forma conservadora, excluyendo a los
pacientes hemodinámicamente inestables.
- En algunos casos muy seleccionados
- Como terapia puente, para operarlos de forma urgente diferida
Técnicas quirúrgicas:
Lavado peritoneal: Actualmente no se puede recomendar.
Aunque se publicaron pequeñas series de casos con buenos resultados tras
lavado y drenaje como único gesto quirúrgico en las diverticulitis (clasificación
quirúrgica Hinchey 3) en pequeñas series de casos; en los tres estudios randomizados
27,28,29
multicéntricos hasta la fecha , se concluye que no se puede recomendar como
técnica de elección, salvo en ensayos clínicos controlados, ya que presentaban más
complicaciones y reintervenciones que la resección con o sin anastomosis.
*
antibióticos con actividad antipseudomónica
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Resección intestinal:
- Hartmann
- Anastomosis (+/- ileostomía). No hay diferencias en cuanto a morbimortalidad en
comparación con la técnica de Hartmann. En casos muy bien seleccionados puede
ofrecer mejores resultados y menor morbilidad que el Hartmann. Se consideran
contraindicaciones: inestabilidad hemodinámica, peritonitis fecaloidea **, isquemia o
edema del intestino, anemia previa y pérdidas hemáticas importantes en la
intervención, desnutrición e inmunosupresión.
El abordaje laparoscópico puede ser de utilidad en cirugía de urgencia, aunque
no hay estudios randomizados al respecto, por lo que el nivel de evidencia es bajo.
Cirugía laparoscópica
**
La peritonitis fecaloidea per se no es un factor excluyente de anastomosis.
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Puede realizarse en casos de perforación en pacientes hemodinámicamente
estables, y por equipos quirúrgicos con amplia experiencia laparoscópica.
También puede emplearse para el drenaje de abscesos no abordables
percutáneamente, tanto como tratamiento definitivo como para terapia puente para
diferir la intervención resectiva definitiva.
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clínico del paciente, duración y complejidad de la cirugía y pérdida de sangre
intraoperatoria.
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persistente, etc)
3) Pacientes inmunocomprometidos
Tras DANC la decisión de cirugía será un equilibrio entre enfermedad, calidad de vida,
comorbilidades y riesgo de cirugía
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50%), concluyendo que los pacientes con abscesos pélvicos deben tener cirugía
electiva en caso de pasar la etapa aguda de la diverticulitis, mientras que en el caso de
los mesocólicos la indicación no es absoluta. En otros estudios también se demuestra
que el tratamiento no quirúrgico de pacientes con abscesos es seguro con menos tasas
de cirugía urgente 37. En una revisión sistemática comparando resección electiva con
manejo no quirúrgico de pacientes con diverticulitis con abscesos se concluye que las
DAC con abscesos tienen una alta probabilidad de requerir cirugía resectiva y que los
tratados de forma conservadora presentan síntomas de forma recurrente 38.
En base a la literatura se puede recomendar seguimiento para aquellos pacientes
cuyo primer episodio de enfermedad diverticular es DAC con las siguientes
características:
Tras un episodio de DAC estadios Ia y Ib se deberá decidir caso por caso la necesidad
de cirugía si cumple los criterios mencionados.
Tras un episodio de DAC en estadios IIa sin resolución completa o con recurrencia, o
Ia-Ib que no cumplan criterios de seguimiento, se deberá aconsejar cirugía electiva.
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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
1) Fístula
2) Estenosis
La cirugía puede estar indicada por obstrucción aguda (a veces por compromiso del
intestino delgado en el proceso inflamatorio) o por duda diagnóstica de cáncer. Una
posibilidad terapéutica es la colocación de una endoprótesis y cirugía semielectiva
(controvertida) 41. La elección depende del caso concreto del enfermo y del cirujano.
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Las opciones técnicas incluyen: resección de Hartmann, anastomosis primaria +
Ileostomía lateral desfuncionalizante, o colectomía subtotal y anastomosis ileorrectal.
8. SEGUIMIENTO:
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PROFILAXIS DE NUEVOS EPISODIOS:
Rifaximina 400 mgs cada 12 horas durante 7 días de cada mes durante 12 meses
consecutivos. Dieta rica en fibra
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DIVERTICULOSIS DEL COLON DERECHO:
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o programada posterior a tratamiento conservador. La elección de la técnica quirúrgica
dependerá del estado del paciente y de la forma de presentación.
Tratamiento
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