FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
3093613 0
04 2023
NOMBRES Y APELLIDOS: EZEQUIEL SECUNDINO MENDONCA PINTOS
A DOMICILIO: AV. BANZER CONDOMINIO COZUMEL
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 10133794-E LUGAR DE EXPEDICION: SANTA CRUZ

NIT DEL EMPLEADOR: 1028531026

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: CERAMICA GLADYMAR S. A.
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: AVENIDA PARQUE INDUSTRIAL P.I.12 NRO. 0 ZONA/BARRIO: P.I.

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

1 251644025 330 118414200551695 02/02/2023 5,384 2B-0A-9D-1E-10

2 251644025 377 118414200551695 08/02/2023 4,217 2B-0A-90-5B-12

4661AB1B431C382832A791657C8A21C1
3 1028627025 26090 14/02/2023 98 E
69DD8BAE426237D43FB54FD74
1AE51AF87536E5BD32137ADAAD76DFC
4 393070029 1 16/02/2023 56 E
9E03BFE06A151ECE27C364FD74
1AE51AF87536E5EEB12C0D61DA8D683
5 393070029 8 17/02/2023 87 E
3A90008B50834CABEA7764FD74

6 212432021 4152 112401200444355 18/02/2023 75 D5-F8-14-8B

97FB7D6D217EFC4A73EBE1BB2D1F372
7 2221225010 57577 18/02/2023 70 E
CDA5B5387A36429B1EC764FD74
180B84E70D3D5C0812FDF2303DE9DE8
8 351418020 85103 20/02/2023 50 E
E606D3A5F62403F9C17F64FD74
4661AB1B431C397E5A6FF4D569669048
9 1028627025 100903 21/02/2023 60 E
EE9D2742643CC26070674FD74
1AE51AF87536E6E58699B7CC4D7B32D
10 393070029 16 22/02/2023 30 E
CA0FD14EA07951F0181A74FD74
4576EA79364D0AAF41817ECE5DCEA55
11 1015225028 1800 22/02/2023 6,050 E
85F975715045D19F28D974FD74
462AAADAE3D7573DAB8C20A5AA3FD7
12 1025487024 593 23/02/2023 1,241 E
D1F38B8258A52787B7F9A74FD74
465AE83B4A00CA3E6FCEA0FB51011A9
13 1028241027 45065 24/02/2023 190 E
7C063E53BA89A64E785E74FD74
457ACDF26B06406B62342346FD5602D
14 1015447026 2534 27/02/2023 160 E
23F119713C74BFFE76EC84FD74
180B84E70D3D5D94D63BCEC78465E8C
15 351418020 98737 28/02/2023 64 E
844767E34A12083F2F3D84FD74
1AE51AF87536E80D65F3F01277CF093F
16 393070029 26 28/02/2023 78 E
A308242C4197EE4347094FD74
1AE51AF87536F61C87FE7A477828085A
17 393070029 19 01/03/2023 56 E
9D87197DE4923740760A5FD74
1AE51AF87536F64DD27592D4358156C
18 393070029 22 02/03/2023 60 E
5BD7C1E11C1378B83024A5FD74
1AE51AF87536F67EB1D24B6CD74FADB
19 393070029 1 03/03/2023 60 E
77DA8FE06A660F4DB4E7A5FD74
465AE83B4A00D9D791499E2B363B171
20 1028241027 87178 05/03/2023 372 E
398F91C92493CEDC181CA5FD74
4661AB1B431C49E1045650DF44D6C67
21 1028627025 7398 06/03/2023 274 E
849D774F3C40FFBBB3DFA5FD74

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 1AE51AF87536F7444BD3542ACA3425B
22 393070029 17 07/03/2023 112 E
241BE1670A371624F0C6B5FD74
1AE51AF87536F7A6F8D2D3BA7D25375
23 393070029 23 09/03/2023 86 E
244381F986483B6CEC3EB5FD74
97FB7D6D217F0DD12224626CA4F6FAB
24 2221225010 74014 09/03/2023 70 E
7099A4C66C035C7634FAB5FD74
1AE51AF87536F7D83C44D4C1629AEEB
25 393070029 8 10/03/2023 78 E
C868008B50827CFF76F1C5FD74

26 392910026 4178 383401300584004 11/03/2023 53 16-B3-1A-06

180B84E70D3D6DC0025BD53E5D3D99
27 351418020 120253 12/03/2023 109 E
0EA62ABD04238FFE3DB26C5FD74

28 4686792010 2426 383401200533157 13/03/2023 82 8A-07-AF-BD-16

92795A23D9C6E340EACAEC1CC87E156
29 133795023 48597 14/03/2023 437 E
E13D35A3269C99A5C9DC5FD74
462AAADAE3D76BA7EDBBBB294AD307
30 1025487024 1992 29/03/2023 7,600 E
DF2A3BFD0D0833420CB5806FD74
46606839936D8674712B63A3C59E4CF9
31 1028555020 5994 30/03/2023 8,379 E
E9EEF69E4B76FAF481C06FD74

32 2962595013 30 315101100563102 05/04/2023 4,872

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 32

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 40,609

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 5,279

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 5,279

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
SANTA CRUZ
EZEQUIEL SECUNDINO MENDONCA PINTOS
DIA MES AÑO

15 04 2023 FIRMA CI 10133794-E SANTA CRUZ

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