FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
4352747 0
03 2024
NOMBRES Y APELLIDOS: SONIA ISABEL LOPEZ JIMENEZ
A DOMICILIO: C. ROSENDO GUTIERREZ Z. SOPOCACHI
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 4774758 LUGAR DE EXPEDICION: LA PAZ

NIT DEL EMPLEADOR: 1007019025

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ S.A.
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: CALLE PRESBITERO MEDINA NRO. 2412 ZONA/BARRIO: SOPOCACHI

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

1 1020703023 4824360 1238A91414A51B 15/01/2024 50

2 1020703023 205091489 123CF2957C751B 15/01/2024 10

3 1007173022 6856032 12323BF1F8D11B 15/01/2024 10

4 1020255020 281168 122FFB2342945B 15/01/2024 100

5 1007173022 9268740 123A9AE010E21B 15/01/2024 10

6 1007173022 6769259 12323BF1F8D11B 15/01/2024 10

5F5032872B421A819C102A377653F6A3
7 1393005016 12012 20/02/2024 155 E
5D28A55B81777656B77F58E74
92795A23DA3E207417C594FD748287E
8 133795023 180420 20/02/2024 203 E
B16A7F92811B4022654F58E74
4663866E714F5D8B1A2764F2D7430851
9 1028733026 658563 22/02/2024 10 E
ABB683E3E75E766EACBF58E74
1CDA116627EEEC418EEE8ABFAA60E1D
10 6746719015 631 25/02/2024 160 E
4AE1726F5460386C981F9068E74
4661AB1B4323C0667140171773A8449B
11 1028627025 135844 26/02/2024 14 E
14ED1AFE883756A519D068E74
2443BB451426FA40170C58309CCCF14
12 8480118013 2139 27/02/2024 206 E
DDC9505C5AE17A6037F91168E74
194B2C48DA4C082F6F125980D9CA9C7
13 369667028 43803 03/03/2024 18 E
5F9FB5292E16DF2D45AC278E74
457ACDF26B0DD4FD0BB405CA32BE97A
14 1015447026 128376 03/03/2024 150 E
E05845ABB070B789ECEC278E74
4661AB1B4323CF9D7FBC2A6A318797F
15 1028627025 262394 05/03/2024 149 E
7704ECAF8424A9F24A6C278E74
45EE458073152F69FB26687A58F83395
16 1022039027 24159 05/03/2024 29 E
FE813C356A0406DD034378E74
A446182E42533765AC1E59AE3186757E
17 150054023 10207 07/03/2024 13 E
BE543257D716C68D9B378E74
4661AB1B4323D0C517058F4FE8D6DB8
18 1028627025 157556 11/03/2024 87 E
40C1E84E0856D3A2D43A478E74
192A470848D6BAEF5A51B01B9C8E91C
19 367789026 148 13/03/2024 400 E
493CB4E5484675816E42578E74

20 3742271018 59 10155E95CD811A 13/03/2024 140

14B70B5B4F1D1B0B0F43DC1B4A58441
21 4844005011 20746 14/03/2024 165 E
A5D1A92C624981EDA1F75578E74

Página 1 de 2
 11B054D4E9C5C577F7D6406ED7E4183
22 258522020 66066 14/03/2024 15 E
BB471C5374F8BF2758B5578E74

23 3438127011 12938 101F58FE2A931A 15/03/2024 17

C3F202513B5853105A0E2CA591503478
24 178984029 7003 16/03/2024 700 E
9E36A3AE1275C0B9F9578E74

25 3118780013 285 101C4C386E411A 16/03/2024 69

4661AB1B4323D1BA35644E18A1B9C70
26 1028627025 4860 16/03/2024 50 E
5DD290445819D0E696DC578E74
4661AB1B4323D21E57D7DBD0D5E7DA
27 1028627025 217290 18/03/2024 86 E
E40DDA8FBA47026E48844678E74

28 4303932015 4683 101FA43619321A 18/03/2024 29

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 28

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 3,053

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 397

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 397

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
LA PAZ
SONIA ISABEL LOPEZ JIMENEZ
DIA MES AÑO

20 03 2024 FIRMA CI 4774758 LA PAZ

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