FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
4534788 0
05 2024
NOMBRES Y APELLIDOS: HUMBERTO MARTIN BELLIDO QUINTANILLA
A DOMICILIO: CALLE ARTURO POSNANSKY #1172 MIRAFLORES
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 4773710 LUGAR DE EXPEDICION: LA PAZ

NIT DEL EMPLEADOR: 1004593027

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: AUTORIDAD DE SUPERVISION DEL SISTEMA FINANCIERO
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: AVENIDA ARCE NRO. 2507 ZONA/BARRIO: SAN JORGE

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL
12AE5A135DEB99C649E00AFDA4CF25E
1 273024026 17102 28/03/2024 61 E
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2 1006859022 148522 29/03/2024 128 E
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3 1028627025 180164 29/03/2024 31 E
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AD89A743CAD88D1AB445CC73E8BB903
5 158516028 1021484 29/03/2024 77 E
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6 1028627025 11357 30/03/2024 30 E
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7 2669505019 158337 01/04/2024 24 E
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8 358245025 13738099 01/04/2024 7 E
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9 358245025 13724964 01/04/2024 6 E
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10 1020389023 886991 02/04/2024 249 E
C72F0C5DB6255B805B5D988E74
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11 358245025 13941198 08/04/2024 5 E
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12 1028415020 69619 09/04/2024 80 E
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13 168094024 1860 09/04/2024 440 E
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16 1028627025 187448 12/04/2024 64 E
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19 358245025 14110226 14/04/2024 6 E
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20 1020525025 6109 16/04/2024 44 E
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21 1289710017 4751 20/04/2024 70 E
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Página 1 de 2
 A07AB6E05287BA41E1443836FB3E8161
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24 358245025 14336392 22/04/2024 7 E
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25 168094024 4429 22/04/2024 100 E
A4F029E20065E13818E88E74
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26 1020255020 10100412 22/04/2024 100 E
B6B320A9D837EB78E668E88E74
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27 358245025 14344876 23/04/2024 5 E
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28 280048029 32284677 23/04/2024 10 E
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29 212534020 245018 24/04/2024 34 E
54A584C413C30B292CE88E74
E8ACB81F25E78CF6693C0C93652CC7D
30 212534020 162133 25/04/2024 80 E
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31 1020745020 2594 25/04/2024 2,940 E
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32 1028627025 186118 27/04/2024 167 E
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33 1028627025 25435 27/04/2024 31 E
A5F66673AE5309A3075AF88E74
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36 1020745020 2672 29/04/2024 560 E
94654D5A6135E94648D1098E74
18831A4071E7503A0DAF60E2FD8C9EE
37 358245025 14544245 30/04/2024 8 E
FF9061127214582EE3B5098E74
12AE5A135DEBAD6788E2FCE4A2065F1
38 273024026 19111 30/04/2024 51 E
E26B405926505585E685098E74
45D15EA0BFDFE4522D878B83FED9E96
39 1020389023 908166 30/04/2024 249 E
095A9FC57C05557446A5098E74
1D6657A2610B289EEE645E29871A11E1
40 6874851016 16 02/05/2024 139 E
366B3B4EA01275511AD11A8E74

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 40

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 6,596

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 857

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 857

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
LA PAZ
HUMBERTO MARTIN BELLIDO QUINTANILLA
DIA MES AÑO

10 05 2024 FIRMA CI 4773710 LA PAZ

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