FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
3248214 0
05 2023
NOMBRES Y APELLIDOS: JORGE FERNANDO KIRIGIN VILLENA
A DOMICILIO: Z/NORTE B/HAMACAS C/7 OESTE
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 466115 LUGAR DE EXPEDICION: LA PAZ

NIT DEL EMPLEADOR: 1028443027

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: IMPORT EXPORT LAS LOMAS LTDA
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: AVENIDA CRISTO REDENTOR NRO. S/N ZONA/BARRIO: HAMACAS

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL
465DACBB8ABBED76CEFE1E18E6B45EE
1 1028399028 863845 03/02/2023 551 E
CD215D55D293165E9C3334FD74
45D6DEA7126265D9B2D0171835CA697
2 1020703023 407677 03/03/2023 55 E
5B1319EBC214471079B7A5FD74
465DACBB8ABC00E9BF554C45D1B33FC
3 1028399028 1594429 04/03/2023 293 E
2FFC3741426420F2998BA5FD74
465D1D379A8F53C3498EACEBADD7FD
4 1028367023 272972 04/03/2023 300 E
A4DBEEBCB7881242F6608A5FD74
45418FB6F4C83763B69882003DFBCBA3
5 1012179023 1950 11/03/2023 64 E
982F3BF774441907265C5FD74

6 120457023 789 101AB15C92C81A 16/03/2023 800

465A9780DBCDCCB28D88C536A5FEC69
7 1028223024 6698 20/03/2023 50 E
A12BA31D6488099F9227E5FD74
465AE83B4A00DD1A36DA103C4745073
8 1028241027 21790 22/03/2023 330 E
54B98EA66C42B7439C6BE5FD74

9 5340291014 543 10179BB992D61A 24/03/2023 105

10 5340291014 605 10179BB992D61A 31/03/2023 105

11 3292005010 2452 101F3BE31FC61A 31/03/2023 88

45CF05BCD978C78C0D2B6E1F4D4D867
12 1020255020 43424556 01/04/2023 457 E
1AEB9CF03890F9B1399016FD74
97FB7D6D217F1FBE480CFE303D8B3A5
13 2221225010 98573 02/04/2023 70 E
71EDAAE7624486EC166817FD74
92795A23D9C7F2576252AD8AE417057
14 133795023 47884 02/04/2023 29 E
A3DD25AF848A0B1CF6517FD74

15 2881309016 465 10146FA112051A 02/04/2023 242

16 4769599013 13941 112401200514420 03/04/2023 22 CD-C5-D2-EF

45D6DEA71262791B8491D2E35F96E23
17 1020703023 1021520 03/04/2023 50 E
B5E9868D2065B18ED04C17FD74
465AE83B4A00ECB5C3FCE74ED86CD1C
18 1028241027 31916 03/04/2023 140 E
C40954573889DF713C2917FD74
465DACBB8ABC142D6F7AE2B126F9FCB
19 1028399028 2387157 04/04/2023 385 E
DA9017B032949ACA621027FD74
457ACDF26B066281A51100373CF32444
20 1015447026 21559 04/04/2023 119 E
2FC73CEC6930E24F64027FD74
465DACBB8ABC145DE7EC740AA71EA9E
21 1028399028 2422286 05/04/2023 615 E
1F89EDD9CC293D271CC327FD74

Página 1 de 3
22 4011096017 39 101499006F701A 05/04/2023 175

446D55AD9E8559ABDF446F036F24BAF
23 1000063020 30603 05/04/2023 69 E
7A1DD14F8E18E8D7B2C327FD74
4511AC06943F8793BC3C206A987CFDFF
24 1009445021 61264 05/04/2023 486 E
A60B22F2001DDA23E8327FD74
457ACDF26B0662B673F4740C6904B550
25 1015447026 16623 05/04/2023 108 E
FB70152F69452A3800427FD74
92795A23D9C7FEEAFB83B7A58A7CC45
26 133795023 48498 06/04/2023 56 E
3D3ACE934861755765427FD74

27 3912227013 1541 101F5C69B9791A 07/04/2023 120

451084124B75A861B9963EA835F9B131
28 1009379021 16374 07/04/2023 140 E
02E3FD3E486F10B6CFA27FD74
97FB7D6D217F20B8ACBA0317BEF08EB
29 2221225010 103887 07/04/2023 70 E
A60C65AFB655D08F22BB27FD74
465AE83B4A00ED7A7E4F9EAEA47C9F3
30 1028241027 35239 07/04/2023 29 E
16AB913F26591974E21827FD74

31 3860165016 360 101FEED373761A 09/04/2023 225

92795A23D9C807EFE1DC1D26FCAEB7B
32 133795023 48727 09/04/2023 99 E
2E342C00637BBB0838F27FD74
4661AB1B431C5E15AE8397904653E669
33 1028627025 120093 11/04/2023 128 E
21CF88E0228506525D937FD74
465AE83B4A00EE758DD1892BC040E44
34 1028241027 39833 12/04/2023 33 E
C1AF475D5A44343543BA37FD74
97FB7D6D217F21DA88285A720B0914C
35 2221225010 108645 13/04/2023 70 E
1D2F6B71D21416FDA35147FD74
92795A23D9C81A9B9D91B2C69AE5D19
36 133795023 86827 15/04/2023 23 E
142CD3FCE42F5648DD547FD74
4661AB1B431C5EDA404447C0513589A
37 1028627025 101767 15/04/2023 87 E
899824D9E661FF49DBB847FD74

38 5340291014 124 101DC130B8821A 16/04/2023 168

92795A23D9C81DB3C8CB07600298F01
39 133795023 87014 16/04/2023 8 E
730BF153C622A56379947FD74
92795A23D9C820CFA4C20312347A18F3
40 133795023 49820 17/04/2023 34 E
486AFC98407C85F05D47FD74
92795A23D9C820B8FD7B8DEB13ED88F
41 133795023 49784 17/04/2023 204 E
BABA78DB0107C85F05D47FD74

42 4769599013 15490 112401200514420 18/04/2023 8 8E-2B-26-91-62

43 120457023 131 101ECC75DAE51A 19/04/2023 800

44 345298024 60061 476401300586581 20/04/2023 232 4E-F7-A1-C7-9A

4661AB1B431C600280787AC94F3F8DD
45 1028627025 124041 21/04/2023 88 E
BF047110BA92B633E51F57FD74
465AE83B4A00F05C4E3D05AEFA170B6
46 1028241027 47571 22/04/2023 155 E
D54AE9515E956A9204FF57FD74

47 3926512012 49 1016E1333FF01A 22/04/2023 330

46176F4671E8B2F1177D18A1AB3D6F3
48 1024389029 9820 22/04/2023 550 E
A0610D4A1804A78004FF57FD74

49 5340291014 786 10179BB992D61A 22/04/2023 35

465CBA8FB1C1D212882263EB20122A0
50 1028345022 33521 23/04/2023 70 E
5DAE6F0FCA336B5A1A0767FD74
465AE83B4A00F090CB1B10428D6E35F4
51 1028241027 48674 23/04/2023 48 E
337B2821497178FADA367FD74

52 375975028 9282 383401200519914 23/04/2023 231 12-A0-EE-97-A4

92795A23D9C832EB00B5EA357437665
53 133795023 50417 23/04/2023 106 E
D3FE3EBCA64BEC7EAA367FD74
465BF5422BE5E7DEF3DC0604C2C8213
54 1028301022 5368 24/04/2023 514 E
121639B6B0660FA2444A67FD74
457ACDF26B06665C8B747D75D961F5E
55 1015447026 15362 24/04/2023 439 E
273512D0D410CFB858CA67FD74

56 4769599013 16315 112401200514420 26/04/2023 13 77-7B-B3-61

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 45CD2A6AD12CD1EACBB692DD2CC868
57 1020149020 545916 26/04/2023 39 E
FA999B493589733D6AAB177FD74

58 376036028 2890 383401300598872 28/04/2023 85 A1-2B-A0-E8-CC

97FB7D6D217F24C40E116765B728A0A
59 2221225010 123693 28/04/2023 70 E
928E2688A282CBC13CF977FD74

60 421685024 2554 383401300584851 28/04/2023 453 19-45-4B-F4-EE

92795A23D9C845A981BCCAF7BE22F84
61 133795023 89975 29/04/2023 27 E
B3DB977465102C8F40A77FD74

62 154422029 9302409689475 1 29/04/2023 231

4661AB1B431C618F8CCB5B790DAA8C8
63 1028627025 76659 29/04/2023 202 E
BDEB4A5D9E01DA9843EC77FD74

64 5372307016 1420 101B9456B81A 30/04/2023 175

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 64

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 12,101

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 1,573

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 1,573

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
SANTA CRUZ
JORGE FERNANDO KIRIGIN VILLENA
DIA MES AÑO

19 05 2023 FIRMA CI 466115 LA PAZ

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