FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
4331677 0
03 2024
NOMBRES Y APELLIDOS: ALFREDO TOCONAS MIRANDA
A DOMICILIO: SAN CRISTOBAL - NOR LIPEZ - POTOSI
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 8550918 LUGAR DE EXPEDICION: POTOSI

NIT DEL EMPLEADOR: 1020415021

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: MINERA SAN CRISTOBAL S.A.
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: CARRETERA CAMPAMENTO TOLDOS NRO. S/N ZONA/BARRIO: CANTON SAN CRISTOBAL

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL
4659787FDEB2E1588CAA94002C8E69A
1 1028159020 48408 21/11/2023 9,545 E
F1A4C253F0670AC2EC0F810E74
460D972E159EDAD55E56DF02B4E4D21
2 1023827029 2754230 29/11/2023 119 E
71EAA2FF5C09F006E0FCA10E74
4595D07DDDE6C1CED4F1018934EEEB
3 1016989021 7318 21/12/2023 77 E
D71216C261C1336BADD63030E74
45AEAFFDEC717CC30F9E18F90DDAD76
4 1018409021 15420 22/12/2023 49 E
0437A0D0D807FE0F5857030E74
45CF44840FB3BC19C7B48FC78FAB382
5 1020269020 86723 23/12/2023 35 E
DDF0B3CCBE339CF45DDA030E74
460D972E159EEDE706FEC1E327890B0
6 1023827029 2916375 28/12/2023 121 E
C913DA598652F45D45BD130E74
4595D07DDDE6C3888A7BB8B59F910D3
7 1016989021 9064 30/12/2023 62 E
321A82A910152F04F4F4230E74
450F532F4E8348C766A27C967D605665
8 1009311029 2565 07/01/2024 196 E
62FB6661213E6727872548E74
29115D582174B6A11E29CD077993C4C
9 600207016 12483 07/01/2024 63 E
01CA08B8BE36E5ECC972548E74
13AC9E1596ACACB1B5CA71453EF5FF9
10 287540029 9035 07/01/2024 100 E
783F396D0E32B5C41242548E74
149BF58E97B72B5DE54033479A9AFD3
11 301204024 738857 07/01/2024 90 E
E2EEA8ACFA71809BBE52548E74
38767248B55D4A3ED552C86ED09FAF7
12 825203012 8134 08/01/2024 70 E
503789F7FC50E1408986548E74
45E7EE34CB37B79217A780334301EF87
13 1021677020 38493 08/01/2024 242 E
5C9E3C282F03071D7A6548E74
485D842CAE9FEA2B1617DC5B19F4922
14 1057620016 50338 09/01/2024 133 E
7FE4A2DB14292E623BC9548E74
2E59A71383C119F64CC912FCE3A11261
15 677409014 367747 09/01/2024 42 E
32E61563E0322DA4FC9548E74
4595D07DDDED71C3ECEAFC97F2B76A
16 1016989021 11512 10/01/2024 67 E
447196C1EB017DD85F88D548E74
460D972E15A5A05A0704B8C49D23A58
17 1023827029 3083061 30/01/2024 84 E
4EC0E2C3F2592AA95E38A48E74

18 5248865015 119 1014F29EE8341A 02/02/2024 1,350

450241F944F83AF31CD0533DA7D107B
19 1008565022 10220 06/02/2024 5 E
624B886FB81878E43643C58E74
4595D07DDDED8443113D3C5BF8BEC2
20 1016989021 17991 06/02/2024 77 E
D54DE360166218E48B923C58E74
1B70CC1126555D03FC32FEB2244BEE3
21 401045020 66628 07/02/2024 123 E
4BF30BEC29268D086777C58E74

Página 1 de 3
22 8565227019 472 101ADE920CE21A 08/02/2024 700

23 5714714011 99 1016151643D91A 14/02/2024 190

450241F944F83C82A95397C6D2191609
24 1008565022 5911 14/02/2024 11 E
5E0ED7F86188B65EF51E58E74
450241F944F83CE34E5D6327B645A13F
25 1008565022 8459 16/02/2024 41 E
559607E8E31296E33D8E58E74
450241F944F83D47AF87184BB48AE6D
26 1008565022 13860 18/02/2024 40 E
BD76E392E82492F69640F58E74
450241F944F83DAA4A8BEBD0E8C4348
27 1008565022 14503 20/02/2024 26 E
7ED620E526171C00F9B7F58E74
4595D07DDDED8726A922E209FC070D0
28 1016989021 21102 21/02/2024 70 E
FD3ABEB18C364A8CB60BF58E74
450241F944F83E0CFBEB28338294E959
29 1008565022 7100 22/02/2024 14 E
5C1DEE3D87219F50F2FF58E74
450241F944F83E3D4D0150E413D03E19
30 1008565022 7199 23/02/2024 20 E
56FE854D660E6D5F6E2068E74
4511AC069446EAAA017244C6CA23734
31 1009445021 46780 24/02/2024 13 E
27B17DE1D84117D8C426068E74
4511AC069446EB0A27A5FE2DF0F884A1
32 1009445021 214019 26/02/2024 97 E
A78CB093E75E18FF79D068E74
450241F944F83ED1B7764365A470372C
33 1008565022 7626 26/02/2024 63 E
90D910DA488A04CF31E068E74
450241F944F83F03600322EA7C8D700D
34 1008565022 3810 27/02/2024 16 E
9371A219472F6E7ADC1168E74
450241F944F83F0362B0253495CB3569
35 1008565022 12165 27/02/2024 2 E
20D41ED12960776ADC1168E74
485D842CAEA000E315B632F4AC947B4
36 1057620016 79252 27/02/2024 70 E
012D484F48952EC0C181168E74
460D972E15A5B30F0203616D01369810
37 1023827029 158420 27/02/2024 77 E
A2B1F43C8168593C691168E74
450241F944F84D40A46C157166FB4C70
38 1008565022 11293 01/03/2024 18 E
3BE6EC4026266009975278E74
450241F944F84D70D60E280BD48500D
39 1008565022 17817 02/03/2024 62 E
F548DCF15A34F401F6E8278E74
450241F944F84E09C8EB92876E3D94BA
40 1008565022 4286 05/03/2024 8 E
A2EC786AC31D3139CA4378E74
450241F944F84E09C918CF0EBEFAFBBD
41 1008565022 4287 05/03/2024 7 E
F79C79F1681D3139CA4378E74
450241F944F84E09C93C5A0B59D8F140
42 1008565022 4288 05/03/2024 4 E
95947B78011D3139CA4378E74
450241F944F84E082281DCF7E2844349
43 1008565022 8696 05/03/2024 53 E
729F718B08485124064378E74
450241F944F84E35F4230A48C417C573
44 1008565022 14058 06/03/2024 6 E
F047674E48567E5ADC7378E74
450241F944F84ECE617366B48940B022
45 1008565022 13188 09/03/2024 38 E
FAFA37CA81521E6F643478E74
450241F944F84F2D81B01A7E9F40B4B8
46 1008565022 9517 11/03/2024 22 E
363C564A234419F4ABA478E74

47 8565227019 11 10182305CF901A 13/03/2024 700

450241F944F84F928270C74CE2DBF814
48 1008565022 21320 13/03/2024 85 E
EADAB03D09003C9AD22578E74
450241F944F84FBF7B44133C205D729F
49 1008565022 5332 14/03/2024 8 E
A04AB47C808797D0B95578E74

50 5074223016 55 1012F1DA2641A 14/03/2024 390

Página 2 de 3
 CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 50

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 15,499

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 2,015

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 2,015

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
POTOSI
ALFREDO TOCONAS MIRANDA
DIA MES AÑO

14 03 2024 FIRMA CI 8550918 POTOSI

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