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    FORMULARIO PARA LA

    Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE


    FACTURAS

    FORMULARIO ANEXO
    X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
    Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
    Liberales u oficios)

    NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO


    MES AÑO
    643784 0
    05 2021
    NOMBRES Y APELLIDOS: DAYANA DURAN
    A DOMICILIO: AV. GOBLES C/8 Y 9 NRO 6489 Z. IRPAVI
    TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 9121255-LP LUGAR DE EXPEDICION: LA PAZ

    NIT DEL EMPLEADOR: 1026469026


    B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: IMCRUZ COMERCIAL S. A.
    DOMICILIO DEL EMPLEADOR: AVENIDA 20 DE OCTUBRE NRO. 2656 ZONA/BARRIO: SOPOCACHI

    C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)


    NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
    Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
    FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

    1 133795023 10435 271401000427941 19/01/2021 41 20-6E-1D-50

    2 145186023 53698 407401000061366 24/01/2021 15 A1-96-FD-64

    3 1020613020 2046 296401100014559 25/01/2021 65 BF-52-87-30

    4 145186023 56452 407401000061366 31/01/2021 15 0D-1C-F4-42

    5 158180022 38372 277405000144647 02/02/2021 77 3D-96-4F-A4-9C

    6 1020255020 290581 416401000294121 04/02/2021 166 47-CB-A2-21-F4

    7 1020703023 1101111 416401000290820 04/02/2021 391 C3-1C-B4-7A-EA

    8 1020255020 439907 416401000294121 04/02/2021 165 B5-0C-86-27

    9 1028733026 35789 263401000129759 13/02/2021 40 B6-70-86-AE

    10 145186023 61901 407401000061366 14/02/2021 15 F8-D0-11-6D-77

    11 1020541029 108850 263401000132006 15/02/2021 49 0F-B7-F1-8B-DD

    12 145186023 62315 407401000061366 16/02/2021 10 4E-A5-27-2A-73

    13 269018027 5686 384401000169722 18/02/2021 24 56-B1-98-41

    14 6759048013 2984 271101100470491 19/02/2021 185 56-B1-98-41

    15 4467309016 1250 256101000163247 03/03/2021 78

    16 152030024 4958 384401000159759 08/03/2021 42 77-63-C9-2F-E0

    17 335288026 87021 384401000163750 11/03/2021 19 92-37-EE-B0-55

    18 1020255020 588636 416401000294121 17/03/2021 165 F5-E7-67-D0-7F

    19 1020703023 1892143 416401000290820 17/03/2021 391 6F-79-50-2E-C8

    20 1020613020 1177480 296401100014559 24/03/2021 96 D0-35-E5-1F

    21 1006833024 2486 314401100026944 14/04/2021 184 BA-00-03-4A-83

    22 1020703023 2352827 416401000290820 14/04/2021 391 6A-48-D8-12

    23 212534020 34615 384401100172962 14/04/2021 56 54-91-EF-E3-18

    24 1020255020 735676 416401000294121 14/04/2021 165 0E-1F-12-0A-DB

    Página 1 de 2
    25 1029655023 189409 252405100050042 20/04/2021 80 01-D5-AD-99-DE

    26 183448022 184 265401100497167 04/05/2021 254 7F-5E-D1-1D-E1

    CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

    CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 26

    DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos


    D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
    Monto otras facturas y facturas electrónicas
    COD. Bolivianos
    Cod. 26 3,179

    Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

    DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 413

    DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

    TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 413

    E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG


    NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
    Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
    FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

    CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

    F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

    Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

    PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

    JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE


    LUGAR ACLARACION DE FIRMA FIRMA Y SELLO EMPLEADOR
    FORMULARIO
    LA PAZ
    DAYANA DURAN
    DIA MES AÑO

    15 05 2021 FIRMA CI 9121255-LP LA PAZ

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