ULCERAS GASTRICA Y

DUODENAL
DR. FROILAN IDME FLORES
CIRUGIA GENERAL , ABDOMINAL Y
DIGESTIVA.
Anatomía gástrica y duodenal
 ULCERA GASTRODUODENAL
(ULCERA PEPTICA)

Se originan en las zonas del tubo digestivo

expuestas al ácido y a la pepsina, más
comunmente en estómago y duodeno,
también pueden producirse en esófago,
yeyuno y en divertículo de Meckel con
mucosa ectópica.
DEFINICIÓN DE ÚLCERA

 Defecto de la mucosa
gastrointestinal que
se extiende a través
de la muscular de la
mucosa y persiste en
función de la
actividad ácido-
péptica
 ULCERA GASTRODUODENAL
(ULCERA PEPTICA)

Sin ácido no hay úlcera.

Karl Schwarz, 1910

 FACTORES CONDICIONANTES

Para que aparezca una úlcera se requiere la

presencia de ácido y de pepsina en el
estómago.
En pacientes como en quienes ingieren corticoides, el
factor ulcerógeno es la disminución de la capacidad
de resistir la acción corrosiva del ácido por parte de
la mucosa gástrica.
Interfase entre membranas de células de la mucosa
y elementos corrosivos, conduciría a la
autodigestión y destrucción de la mucosa.
 INCIDENCI
A
 Las úlceras duodenales son 4 veces más
frecuentes que las gástricas y afectan más
frecuentemente a los varones en una relación 2:1

La úlcera duodenal es rara antes de los
15 años, incidencia mayor es de 25 a 55 años,
máxima a los 40 años.
 La úlcera gástrica se inicia entre los 40 y 55
años, incidencia máxima a los 50 años.
 Cabe decir en ambos casos que existe un exceso
de factor agresor (ácido y pepsina) para un grado
determinado de resistencia de la mucosa.
 FACTORES CONDICIONANTES

DAÑO DE LA MUCOSA

ESTRÉS
TABAQUISMO

CORTICOIDES ÚLCERA
AINE’s
H. Pylori

AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN
DE ÁCIDO Y PEPSINA

ZE
ZE
 LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA
ÚLCERAS POR ESTRÉS

 Característicamente son
múltiples

 Se localizan en el cuerpo y
antro gástrico

 En pacientes sometidos a
estrés extremo o
padecimientos graves
(< 72 hrs)

 La corrección de la
hipotensión, estado de
choque y/o acidosis, es
de primordial importancia
 LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GASTRICA

 Lesiones generalmente erosivas, superficiales, que

no sobrepasan la muscularis mucosae y
caracterizadas por su tendencia a sangrar. (20% de
los casos)
 Solamente el 5% de ellas sangrará de manera
masiva
 Reciben distintas denominaciones como: gastritis
difusa hemorrágica, gastritis erosiva,
exulceraciones múltiples y úlceras de stress.
 LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GASTRICA
 1772, Hunter sugirió la posible relación entre
traumatismos y lesiones agudas gástricas.
 1842, Curling describió úlceras duodenales
agudas en pacientescon quemaduras
extensas.
 1932, Cushing relacionó traumatismos
craneoencefálicos, o intervenciones
neuroquirúrgicas con úlceras gástricas
agudas
 1936, Hans Selye demuestra en el síndrome
general de adaptación, úlceras gastrointestinales
hemorrágicas y las denomina úlceras por Stress.
 Son erosiones que no sobrepasan la muscularis
mucosae y cuando se producen verdaderas
úlceras, no se observan fenómenos
inflamatorios periulcerosos.
 Una característica común a todas estas lesiones es
su restitución "ad integrum" al eliminar el agente
causal.
SITUACIONES EN LAS QUE SE PRODUCEN ULCERAS
DE STRESS

 Traumatismos complejos
 Quemaduras extensas
 Intervenciones quirúrgicas
 Insuficiencia respiratoria aguda
 Insuficiencia renal
 Insuficencia circulatoria
 Sepsis
 Ictericia
 Ingestión de fármacos: Aspirina
AINE
Corticoi
des
 ÚLCERAS DE STRESS

En estas situaciones se puede aceptar que

existe una ruptura del equilibrio entre los
factores de agresión y la barrera de defensa
de la mucosa gástrica y duodenal.
 ÚLCERAS DE STRESS

Solo se ha demostrado hipersecreción en la úlcera de

Cushing, mientras que en los cuadros por
hipoperfusión o por drogas se reconoce una
capacidad menor de la mucosa para la síntesis de su
capa protectora y un aumento de la permeabilidad
para la retrodifusión de hidrogeniones.
Igual valor tiene el reflujo biliar sobre la alteración de
la permeabilidad de la mucosa, por la acción
detergente de las sales biliares.
 RESUMEN:

úlceras de stress: son ulceraciones agudas

que se presentan después de intervenciones
quirúrgicas, traumatismos y quemaduras,
insuficiencia renal o cardíaca avanzada. Se
tratan de ulceraciones únicas o múltiples, otras
veces son de gran tamaño, se manifiestan por
hematemesis y melena, pero pueden llegar a
perforarse.
 SECRECION GASTRICA
El estómago secreta a la luz gástrica iones,
especialmente hidrógeno, cloro, sodio y
potasio. Factor intrínseco, pepsinogenos y
moco.
Las células parietales tendrían receptores
para histamina, acetilcolina y gastrina.
El ioncalcio participa en la secreción
ácida gástrica, en hipocalcemia grave se produce
aclorhidria.
Mediadores químicos de la secreción gástrica
 SECRECIÓN GÁSTRICA

El ácido clorhídrico y el factor intrínseco proceden de las células

parietales (oxínticas) localizadas en el cuerpo y en el fundus.
Los pepsinógenos son secretados inactivos en el cuerpo y en el
fundus por las células principales, así como por las células
mucosas del cardias, cuerpo, antro, fundus y píloro.
En presencia de ácido, los pepsinógenos se convierten
autocatalíticamente en pepsina.
El moco es producido por las células epiteliales
superficiales y por las células mucosas de los cuellos
glandulares de la mucosa gástrica. También se secretan
inmunoglobulinas A y antígenos de grupo sanguíneo; también
proteínas plasmáticas en pequeñas cantidades.
 SECRECIÓN GÁSTRICA

Otros péptidos también actuan:

Péptido inhibidor vasoactivo
Péptido inhibidor gástrico
Somatostatina
Prostaglandinas
Encefalinas
 FASES DE LA SECRECION GASTRICA

Fase I o cefálica: estimulación vagal por visión

de alimentos, olores o influencias emocionales.
Fase II o antral: se atribuye a la liberación de gastrina
por el antro gástrico, por alteración en el pH,
distensión de la mucosa, o por contacto de
la mucosa antral con sustancias liberadoras
de gastrina, tales como las peptonas.
Fase III o intestinal: Estímulos específicos actúan
sobre el intestino ocasionando aumento de la
secreción gástrica, extracto de carnes, agua y
peptonas, mientras que los ácidos grasos y
otras sustancias relacionadas actúan en forma
inhibidora.
Fases de la
secreción
gástrica
 Disminución de la resistencia mucosa

En estómago puede existir una secreción ácida

disminuida, pero un factor de protección también
disminuido por gastritis, que también disminuye el
número de células parietales, pero la lesión mucosa
permite retrodifusión de iones.
Gastritis, duodenitis; reflujo duodenogástrico: sales
biliares, lisolecitinas, que por sus propiedades
detergentes podrían lesionar la mucosa gástrica y
favorecer la retrodifusión de iones.
 FACTORES GENÉTICOS

Cerca del 40% de los pacientes con úlcera duodenal

tenían al menos un familiar con úlcera péptica.
62% de los niños con úlceras pépticas, tenían
historia familiar con enfermedad ulcerosa.
La úlcera duodenal es más frecuente en personas del
grupo sanguíneo 0, en el 50% de estos pacientes se
detecta un incremento sérico del pepsinógeno I, que
es transmitido en forma autosómica dominante.
 Predisponen a la úlcera péptica, además:

Fenómenos psíquicos, que determinan una

hipersecreción clorhidropéptica.
Hiperparatiroidismo
Síndrome de adenomas endócrinos
múltiples.
Hipoxia, isquemia
Alcohol, café, drogas.
 ÚLCERAS RELACIONADAS AL
TABAQUISMO
 La tasa de mortalidad por enfermedad
ulcerosa está aumentada en fumadores

 Los efectos adversos son reversibles al

suspender el cigarrillo
 ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON
- GASTRINOMA -

 Hipersecreción ácida secundario a

un tumor secretor de gastrina
(Gastrinoma)

 Incidencia 0.1 – 1% en los

pacientes con Ulcera Péptica

 La mayoría de los casos se

diagnostica entre los 30-50 años

 La relación hombre:mujer 2:1

 Pueden ser esporádicos o

relacionados con neoplasia
endócrina múltiple (MEN-I)
 ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON
- GASTRINOMA -

 Más del 80% de los

gastrinomas se encuentran
en una ubicación específica

 La gastrina tiene potentes

efectos:
 Sobre la secreción ácida
gástrica
 Efectos tróficos sobre las
células parietales
 Aumenta la multiplicación
celular y liberación de
histamina
 ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON
- GASTRINOMA -
 Determinación de la secreción ácida:
 El 90% de los pacientes tienen tasas basales > de 15-150mEq/hr.
 Estudios radiológicos:
 Pliegues gástricos y de intestino delgado (duodeno-yeyuno)
prominentes
 Gran cantidad de líquido en la luz intestinal
 Determinación de gastrina sérica en ayunas:
 En los pacientes sanos y en pacientes con úlcera duodenal común los
valores de gastrina son de < 50-60 pg/ml.
 Los pacientes con gastrinoma tienen determinaciones de >1000
pg/ml

 TAC de abdomen con contraste oral y EV o RMN

 Tendiente a localizar el tumor en el área duodeno-pancreática.
 OTRAS FORMAS DE ÚLCERAS

 ETIOLOGÍAS
 Virales (VHS-I / CMV)
 Obstrucción duodenal
 Uso de drogas (cocaína /
crack)
 Inducida por radiación
 Inducida por quimioterapia
 OTRAS FORMAS DE ÚLCERAS
Complicaciones de las úlceras gastroduodenales, Su tratamiento
quirúrgico

Ante una hematemesis y anemia de instalación

rápida. Una gastroscopía de emergencia podría
revelar una hemorragia masiva de una úlcera de
Dieulafoy en la parte alta del cuerpo gástrico, 75 %
de estas lesiones se encuentran a no más de 6
cm del cardias.
La hemorragia arterial puede ser exitosamente
controlada por clips o bandas colocados por
endoscopía, así como por inyecciones de alcohol o
la coagulación endoscópica con argón.
Las transfusiones de sangre y los inhibidores de la
bomba de protones, podrían ser administrados para
recuperarse de esta condición.
 OTRAS FORMAS DE ÚLCERAS

Complicaciones de las úlceras

gastroduodenales, Su tratamiento
quirúrgico

Las lesiones de Dieulafoy son una rara pero

importante causa de hemorragia digestiva alta
El tratamiento endoscópico incluye:
 inyección,
 Métodos térmicos
 Métodos mecánicos, como la ligadura con bandas
elásticas y el hemoclip
 ÚLCERA PÉPTICA

 Los padecimientos pertenecientes a esta

entidad son:
 Úlcera duodenal
 Úlcera gástrica
 Síndrome de Zollinger-Ellison

 Enfermedad común, crónica y recurrente

 Involucra múltiples factores etiológicos y

fisiopatológicos, que comprometen la secreción, el
movimiento y la respuesta hormonal local
 ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de
Defensa de la Mucosa
FACTORES EXÓGENOS FACTORES ENDÓGENOS
ÁCIDO + PEPSINA
AINE’s - ALCOHOL BILIS

PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA:

BARRERA APICAL
EXPULSIÓN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS
MECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LÍNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUÍNEO DE LA MUCOSA

LESIÓN
 ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de
Defensa de la Mucosa
FACTORES EXÓGENOS FACTORES ENDÓGENOS
ÁCIDO + PEPSINA
AINE’s - ALCOHOL BILIS

PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

 ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de
Defensa de la Mucosa
FACTORES EXÓGENOS FACTORES ENDÓGENOS
ÁCIDO + PEPSINA
AINE’s - ALCOHOL BILIS

PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA:

BARRERA APICAL

EXPULSIÓN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS

Active
MECANISMOS ANTIOXIDANTES
 ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de
Reparación de la Mucosa
LESIÓN

PRIMERA LÍNEA DE REPARACIÓN: RESTITUCIÓN

SEGUNDA LÍNEA DE REPARACIÓN:

Healing PROLIFERACIÓN

Scarring
TERCERA LÍNEA DE REPARACIÓN:
FORMACIÓN DE TEJIDO DE GRANULACIÓN
ANGIOGÉNESIS
REMODELAMIENTO DE LA MEMBRANA
BASAL

ÚLCERA
 ÚLCERA PÉPTICA: Epidemiología

 No hay registro de los casos  Hay mayor incidencia de UP

nuevos anuales en pacientes con grupo
sanguíneo O
 Relación 3,5 a 1 de UD/ UG  La presencia de gastritis por
en Argentina
H.py aumenta el riesgo de
UP
 Son frecuentes las
recurrencias  El 40% de los pacientes con
gastritis es H.py (+)
 La prevalencia es de 1.8% en
pacientes con H.p (+)  La prevalencia está
aumetada en los familiares
de pacientes con UP
hasta en un 50%
 ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia

Úlcera Duodenal
(UD)
 La secreción de ácido
 Aumento de la producción ácida máxima
 Aumento de la secreción ácida basal y
nocturna
 ULCERA DE DUODENO
El bulbo duodenal es el lugar donde más
frecuentemente se localizan las úlceras. Las úlceras
de duodeno son más frecuentes en personas
jóvenes y predominan en el sexo masculino,
relación 2 : 1.
Se acompaña de hiperclorhidria con valores altos y su
recidiva está en Relación con los cambios de
estación: otoño y primavera.
Su complicación más frecuente es la hemorragia, luego
la perforación y el síndromepilórico; pueden ser
asintomáticas y su primera manifestación puede ser
una complicación.
El examen del abdomen revela aumento del tono del
recto derecho, dolor, epigastralgia y en ocasiones
hiperestesia.
 ULCERA DE DUODENO

IMAGENES RADIOLÓGICAS DEL

DUODENO DEFORMADO POR LA
ÚLCERA
 Imagen de Akerlund:
 Imagen de trebol, etc.
 Seudodivertículos.
 ULCERA PÉPTICA GÁSTRICA

Tipo I: Ulcera gástrica en curvatura menor, a nivel de la incisura angularis o por

encima, se acompaña con valores normales o bajos de ácido clorhídrico.
Tipo II: Ulcera gástrica asociada a ulcera duodenal.
Tipo III: Ulcera gástrica situada debajo de la incisura angularis, en las
proximidades del píloro.
Los tipos II y III se acompañan de hipersecreción, se comportan como úlceras
duodenales.
 ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia

Úlcera Gástrica (UG)

 La secreción gástrica:
 Disminución de la producción ácida (UG-Tipo I)
 La formación de pepsina va de la mano con la
producción ácida
 El aumento del pepsinógeno II aumenta 3 veces el
riesgo de UG
 Hipo-motilidad gástrica (antral) ?, con estasis
antral y reflujo duodenal aumentado
 ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia

Úlcera Gástrica Úlcera Duodenal

Edad Avanzada Media
Células parietales Normal / disminuida Aumenta 10-20 veces
S. Ácida basal nocturna Normal / disminuida Aumentada
S. Ácida Máxima Normal / disminuida Aumentada
Defensa de la mucosa Disminuida
H.p. > 80% 90% y >
Gastrina sérica Aumentada
posprandial
Vaciamiento gástrico Aumentado
Pepsinógeno Aumentado (II) Aumentado (I)
Histología de una úlcera gástrica benigna crónica, el tejido fibroso ha
reemplazado la capa muscular de la pared del estómago. Restos
musculares persisten en ambos bordes
Factores de riesgo?
 ÚLCERA PÉPTICA:
Posibles factores de riesgo
 AINE’s
 Tabaquismo
 Alcohol
 Dieta
 Factores psicológicos
 Secreción ácida
 Tipo de personalidad

 Helicobacter Pylori
 ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro Clínico
SINTOMAS
 DOLOR CONTINUO
COLICO
EPIGASTRICO
 Relación del dolor con la ingesta de alimentos
 Inmediata: Neoplasias gástricas
Litiasis biliar
 Dolor de horario post prandial tardío: 1 o 2 hs
después de comer, dolor a media mañana, al
atardecer, nocturno.
 En general calma con la ingesta, pero puede suceder
que no calme, o aún que se exacerbe.
 Dolor en abdomen superior, transversal, irradiado al
dorso, puede ser pancreático, por penetración
 ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro Clínico

Posiciones que calman su dolor:

Boca abajo
Sentado e inclinado hacia adelante
G
enupectoral
Gatillo de fusil
 ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro Clínico
SÍNTOMA ÚLCERA ÚLCERA
GÁSTRICA DUODENAL
DOLOR 100% 100%
Epigástrico 67% 86%
Intensidad severo .+
Relación con los
alimentos inmediatamente mediatamente
Presencia por la .++ .+++
noche

Aumento apetito .+ .++

Anorexia .+++ .+
Pérdida de peso .+++ .+
Pirosis .+ .+++
Náuseas .+++ .+
Vómitos .+++ .+
 ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro Clínico
 Ritmo del dolor en el tiempo
 El ulceroso padece dolor de 20 a 30 días, que calma
por meses o años.
 Ardor o pesadez 1 o 2 hs después de las comidas pueden
hacer sospechar una úlcera gastroduodenal.
 Acidez: Se averiguará si ingiere aspirina o pirazolónicos.
 Pirosis: Proceso de distensión esofágica supra
cardial, presente en esofagitis y en reflujo
gastroesofágico.
 Ardor Gástrico: En epigastrio: ver periodicidad, Relación
con las comidas, tiene
igual significado que el dolor en la úlcera.
 Náuseas: Sensación síquica desagradable, percibida a nivel de
faringe o epigastrio, acompañada de deseo de vomitar.
 Vómitos: Acto reflejo por el cual se elimina
activa y violentamente por la boca el contenido
gástrico.
 Cuando el vómito es de sangre se denomina
hematemesis.
 Ver horario del vómito:
 Vómitos en ayunas, vómitos de la hipersecreción
gástrica.
 ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro Clínico
 Alivio de los síntomas por el vómito:
Ulcus gastroduodenal, carcinoma,
sindrome pilórico.
 Hambre: Sensación desagradable
con deseo imperioso de
ingerir alimentos, que a veces se
acompaña de sensación epigástrica de
vacuidad.
 Gastralgoquemosis: El hambre
dolorosa de los ulcerosos.
 Perdida de peso
 ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro Clínico
Complicaciones
Hemorragia:
 Leve, menor del 10 % del volumen
sanguíneo
 Moderada, mayor que el 10 % y menor
que el 20 % del volumen sanguíneo
Severa, mayor que el 20 % del V.S..
Síntomas: Palidez, taquicardia.
Hipotensión variable por
mecanismos
compensadores.
Hipotermia de la piel y sudoración
fría en el shock.
 ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro Clínico

La investigación de melena, se puede hacer

con agua oxigenada, se evidencia el
burbujeo por la liberación de oxígeno, por
acción de la peroxidasa.Diferencia a la
melena de otras causas que pueden
provocar heces oscuras. La melena que
también tiene sangre roja, se denomina
hematokesia y en general está producida
por un tránsito intestinal acelerado que
puede acompañar a la hemorragia, o por el
excesivo volumen de esta.
La P.V.C. Es un dato semiológico de gran
valor. V.N. 8-12 cm de H2O
 Variaciones del cuadro clínico
 Los síntomas clásicos de la úlcera péptica
carecen de sensibilidad y especificidad
 La úlcera sin dolor es más frecuente en
ancianos y en consumidores de AINE’s
 Tampoco es raro que una úlcera se
manifieste directamente a través de una
complicación
 Diagnóstico
 La endoscopía es el método más sensible y
específico de diagnóstico, y permite además
la toma de biopsias
 La radiología es capaz de detectar  50% de
las UD y entre 65 y 90% de las UG
 DIAGNOSTICO POR METODOS COMPLEMENTARIOS
RADIOLOGIA

Signos directos:
imagen diverticular
Nicho
imagen suspendida
Valla ulcerosa por el edema
Pliegues mucosos convergentes, el más próximo a la ulcera, a la base
del nicho, pliegue de Hampton.
Signos indirectos:
Alterac. del peristaltismo: Falta de onda a nivel de la lesión.
Signo del cerrojo de Fraenkel, más evidente en
neoplasias
Deformaciones gástricas por retracción cicatrizal
Estómago en reloj de arena
Enrrollamiento: Estómago en caracol
Hipersecreción gástrica.
 DIAGNOSTICO POR METODOS COMPLEMENTARIOS
RADIOLOGIA

Desde el punto de vista morfológico: hay tres tipos de

nicho
A) Ulceras simples: De bordes poco marcados
B)Ulceras callosas: Bordes muy netos con gran valla
periulcerosa, casi siempre acompañadas de un gran
espasmo oponente.
C)Ulcera penetrante: Es muy profunda origina una
cavidad fuera del estómago, cuyas paredes están
formadas por los órganos vecinos. A este tipo
de úlcera pertenecería el Nicho de Haudeck: que
tiene tres niveles desde el punto de
vista radiológico, el inferior corresponde al bario
(contraste radiográfico); el medio, corresponde al
líquido gástrico y el superior al aire.
 Diagnóstico por radiología

Nicho de úlcera
gástrica en
Curvatura
menor
Nicho ulceroso de
Haudek con tres
niveles
Ulcera de duodeno con
espasmo oponente de
curvatura mayor
Deformación duodenal . Imagen en martillo
Gran úlcera benigna de
curvatura menor con
pliegues mucosos
radiales desde el borde
del crater ulceroso
 NICHOS ULCEROSOS PROBABLEMENTE
NEOPLASICOS
Nicho encastrado: Aparece como una imagen de suma
dentro de una imagen de defecto. Pliegues
interrumpidos, irregulares, tortuosos en el cáncer.
 Nicho plano.
 Nicho triangular de base ancha.
Prueba terapéutica: se ha dejado de realizar, se
valoraba la evolución tras treinta días de
tratamiento médico y si los síntomas de la
enfermedad cedían con el mismo, se consideraba al
paciente portador de una patología benigna y que no
requería cirugía.
Con el progreso de la endoscopía con fibra óptica, que
permite evaluación por visión directa y estudio
histológico para determinar benignidad o
malignidad, la prueba terapéutica ha caido en
desuso del protocolo diagnóstico
Imágenes de nichos plano y encastrado
 Diagnóstico

Si bien existen signos

endoscópicos y radiológicos que
sugieren benignidad o malignidad
de una úlcera gástrica, debemos
tener siempre presente que toda UG
puede ser de naturaleza neoplásica
 TODA UG DEBE
BIOPSIARSE!
 Diagnóstico inicial por RX

UD UG

Signos de malignidad

NO SI

Endoscopía Endoscopía Endoscopía

Y biopsias y biopsias y biopsias

inmediatas
 ENDOSCOPIA

 Es el método complementario por excelencia

para el diagnóstico y
control, teniendo también aplicaciones
terapéuticas en el tratamiento de las
hemorragias digestivas agudas por úlceras
gastroduodenales.
 ENDOSCOPIA

 Permite la visualización directa de la lesión, la

biopsia que podrá certificar benignidad
diferenciándola del carcinoma; permite además
hacer un control evolutivo con estudios periódicos
fidedignos.
 Cuando no se puede realizar tomas directas de las
lesiones para biopsia, la endoscopía permite realizar
tomas de material de cepillado o lavado gástrico
para estudios de citología.
 Los estudios endoscópicos, pueden también
establecer pronóstico en cuanto a la evolutividad
de las lesiones ulcerosas hemorrágicas, ya que de
acuerdo a los trabajos de Forrest y cols. Se preve
por este método, el riesgo de que una úlcera pueda
continuar sangrando.
Imágenes macroscópicas de mucosa gástrica

Úlcera oval
benigna
 Imágenes macroscópicas de mucosa gástrica

Carcinoma gástrico
incipiente
 Endoscopía
CRITERIOS DE FORREST
SANGRADO PRESENTE I.a Sangrado activo pulsante
I.b
SANGRADO RECIENTE Sangrado Base negra
resumante
II Lecho ulceroso con
coágulo
adherido
Lecho ulceroso con vaso
SANGRADO AUSENTE visible
III Sangre fresca,
coágulos o borra de
café
Lecho
 Ulcera de pared posterior de sin estigmas de
duodeno
 Ulceras grandes, mayores de 2 sangrado
cm
 Endoscopía y eco Doppler

 Riemann J.F. informó sobre el uso de sondas

de Ecodoppler endoscópicas que permiten
determinar si una úlcera tiene o no flujo
sanguíneo en su base.

Clasificó a las lesiones en negativas y
positivas, observando resangrado solo en las
positivas.
 LABORATORIO
 El Hematocrito desciende lentamente, pues recién
a las 6 Hs. comienza la hemodilución y se estabiliza
alrededor de las 36 Hs.
 Leucocitosis de aparición precoz.
 Reticulocitosis : también persiste aún 15 días
después de la hemorragia, si persiste más, es que
la hemorragia se prolonga.
 Investigación de melena con agua oxigenada.
 Investigación de sangre oculta en heces mediante la
prueba del guayaco u Ortholidina (Hematest).
 Uremia en ascenso
 Hiperbilirrubinemia de hasta 2 mg %, puede
observarse luego de una hemorragia digestiva.
 Oliguria en los cuadros de hemorragia
digestiva aguda severa
 51Cr. Permite valorar el volumen total y el
volumen plasmático, en la práctica es de escasa
aplicación.
 ÚLCERA PÉPTICA: Tratamiento

Hay una alta recurrencia de hasta del 75% al

año

 Hay que eliminar la causa subyacente

(H.py o uso de AINE’s
 Hp en pacientes ulcerosos

 El Helicobacter pylori se encuentra

asociado a:
> 95 % de las úlceras duodenales
> 75 % de las úlceras gástricas
 El Helicobacter debe buscarse en todo
paciente ulceroso!
Cómo diagnosticar la infección?

 Dividimos a los métodos diagnósticos en

invasivos y no invasivos. Para los
primeros es necesario contar con
biopsias gástricas, y por ende realizar
una endoscopía.
 Métodos diagnósticos
 No invasivos: Serología
Test del aire espirado
Atg en materia fecal

 Invasivos: Histología
Test rápido de ureasa
Cultivo
 Que tratamiento indicar?
 ÚLCERA PÉPTICA:
Tratamiento Médico
 Antagonistas de los H2 (ARH2)

 Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

 Antiácidos

 Sucralfato

 Bismuto

 Prostaglandinas
 ÚLCERA PÉPTICA:
Tratamiento Médico
Recommended H. pylori antibiotic regimens

Antimicrobial Regimens** Duration

Bismuth subsalicylate (Pepto Bismol) 525 mg (2 tabs) q.i.d. + Antibiotics for 2 weeks
metronidazole 250 mg q.i.d + tetracycline 500 mg q.i.d + H2 H2 antagonist for
receptor antagonist* 4 weeks

Lansoprazole 30 mg or Omeprazole 20 mg b.i.d. + 2 Weeks

Clarithromycin 500 mg b.i.d. + Metronidazole 500 mg b.i.d.

Lansoprazole 30 mg or Omeprazole 20 mg b.i.d. + 2 Weeks

Clarithromycin 500 mg b.i.d. + Amoxicillin 1 gm b.i.d.

Bismuth subsalicylate (Pepto Bismol) 525 mg (2 tabs) q.i.d, 2 Weeks

Metronidazole 500 mg q.i.d, Tetracycline 500 mg q.i.d +
Omeprazole 20 mg or Lansoprazole 30 mg q. AM
 QUIMISMO GASTRICO:

Valores normales de gastrina en suero por

radioinmuno-ensayo de: 20 a 200 pg./ml.,
entre 200 y 1000 pensar en Zollinger Ellison
 Determinaciones sanguíneas

 Gastrina por encima de los 600 pg/ml:

Z.E.
 Entre 110 y 600 picogramos/ ml. puede ser
úlcera duodenal o Z.E.
 Anemia perniciosa tambien lo eleva
 Prueba de la secretina produce un aumento
de 110 pg/ ml o de un 100% o más en el
Z.E.
 La secreción gástrica de ácido puede
medirse en condiciones basales, en
condiciones de máxima estimulación y en
respuesta a estímulos habituales, como la
ingesta.
BAO Basic Acid Output: ácido segregado
en ausencia de todo estímulo.

2 - 2,5 - 5 meq. o m mol en 1 hora: normal 5

m mol. o > indica úlcera duodenal
< 2 m mol hora: úlcera gástrica o
gastritis
crónica atrófica.
20 m mol. hora o >: Zollinger Ellison.
 MAO Maxim Acid Output
Estimulación con histamina , Histalog o pentagastrina

1 m mol o m eq. hora: Aclorhidria verdadera, gastritis o

cáncer gástrico
2a 20 m mol o m eq.: normal o úlcera gástrica.
20 a 35 m mol: úlcera duodenal
35 a 60 m mol: úlcera duodenal o Zollinger
Ellison.
> 60: Zollinger Ellison.
 PAO Peak of acid output:

Es el valor correspondiente a la mitad de la

suma de 2 mediciones máximas sucesivas
de la secreción producida con histamina,
histalog o pentagastrina
 ÚLCERA PÉPTICA:
Tratamiento Endoscópico
En las úlceras
hemorrágicas que
no responden al
tratamiento médico
 Criterios de malignidad

 Aclorhidria post histamínica.

 Evidencia radiológica: Desaparición de los
pliegues, nodularidad, aparición de una masa
 Gastroscopía con biopsia
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico
de la úlcera duodenal

continúan siendo las 4 clásicas: obstrucción,

perforación, hemorragia e intratabilidad.
A veces la obstrucción puede estar dada por el
edema, pudiendo intentarse un tratamiento
conservador con intubación nasogástrica, alcalinos y
anti H2, o inhibidores de la bomba de H+, si el
cuadro no cede, se realizará cirugía de resección y
anastomosis, o piloroplastia más vagotomía.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico
de la úlcera duodenal

Perforación: Cierre simple.

Hemorragia: Sutura del vaso sangrante por
gastroduodenotomía
Vagotomía y piloroplastia y
sutura del vaso sangrante
Gastrectomía parcial
Antrectomía y vagotomía.
Intratabilidad: depende del médico, de la
dosis y del paciente.
 INDICACIONES QUIRURGICAS

 Gastrectomía subtotal
 Gastrectomía total
 Vagotomía troncular y antrectomía
 Vagotomía troncular y piloroplastia
 Vagotomía selectiva y piloroplastia: conserva
ramas celíacas y hepáticas
 Vagotomía superselectiva: Conserva ramas
celíacas, hepáticas y antrales.
 INDICACIONES QUIRURGICAS

Gastrectomía subtotal
 INDICACIONES QUIRURGICAS

 Gastrectomía total
 INDICACIONES QUIRURGICAS

Vagotomía troncular y antrectomía

 INDICACIONES QUIRURGICAS

Vagotomía troncular y piloroplastia

 INDICACIONES QUIRURGICAS

 Vagotomía selectiva y piloroplastia: conserva

ramas celíacas y hepáticas, como denerva el
antro, requiere piloroplastia
 INDICACIONES QUIRURGICAS

Vagotomía superselectiva: Conserva ramas

celíacas, hepáticas y antrales.
Tratamiento quirúrgico de las
complicaciones
 Perforación de úlceras gástricas y duodenales Su
tratamiento
La perforación de una úlcera gástrica o duodenal,
como la de cualquier víscera, necesita
tratamiento quirúrgico asociado a
antibioticoterapia y estabilización del medio
interno.
 La intervención consiste en efectuar una
laparotomía supraumbilical
 evacuar completamente el contenido visceral
derramado en el peritoneo
 tomar muestras para cultivo y antibiograma,
 cerrar la perforación en uno o dos
planos, seguida de epiploplastia
Sutura de úlcera y
epiploplastia
 Perforacióónn ddee úúllcceerraass ggáássttrriiccaass yy
dduuooddeennaalleess Su

La gastrectomía tratamiento
es la intervención aceptada
para las úlceras gástricas. En perforaciones
recientes o con escasa contaminación
peritoneal la operación no es más difícil ni
complicada que cuando se hace "en frío".
 Tratamiento del Síndrome
pilórico
 La mayoría de los pacientes son
sometidos a
gastrectomía/gastroyeyunostomía
Billroth II 84.6%
 11.5% a vagotomía
y gastroyeyunostomía
 3.9% vagotomía y
piloroplastia.
Otros tipos de Piloroplastias
Finne Jaboula
y y
CONTINUARÁ……..!
!