DOCENTE: Dr. Gonzalo Torres Ortiz. ALUMNO: Dennis Heredia Mendoza. MATERIA: Ciruga.

La lcera pptica es una lesin de la mucosa gstrica y/o duodenal de etiologa variable que al menos afecta desde la muscularis mucosae y puede penetrar todo el espesor de la pared.

Cambios en la presentacin de la UP relacionados a: el uso de IBP erradicacin de Hp Uso indiscriminado de AINE aumento de la esperanza de vida

H. pylori

UD

90-95% Otras

70-80%

UG

5%

AINE

25%

Otras: Ninguna, Gastrinoma (Zollinger-Ellison), Tabaco Sin cido no hay lcera Sin H. pylori no hay lcera

 UP por H. pylori
Distribucin universal y muy

UP por AINE
Uso muy frecuente: indicacin

comn.
Seroprevalencia

mdica / automedicacin.
50% de los pacientes que consumen

inversamente proporcional al desarrollo socioeconmico de la poblacin.

AINE presentan lesin superficiales al menos. Hasta un 30% de ulceras documentadas por endoscopia en pacientes con uso prolongado de AINE.
Factores de riesgo agregados al uso

PREVALENCIA: 50-70% en adultos

PS. 20 50% PD.

UD: 75-95% UG: 60 70%

de AINE: Definitivos y probables.

En relacin al tipo de AINE

FACTORES DE RIESGO
Definitivos
Historia de lcera pptica Antecedente de complicacin gastrointestinal por AINE Edad >55 Uso simultneo de GC y/o anticoagulantes Dosis altas/ tomas mltiples o combinadas de AINE Alcoholismo

Probables
Tabaquismo H. pylori

Tabaco, dieta, stress: poco imp. Gentica: > frec. familiar HP? >frec. en hombres

UD: > en jvenes; UG: > en viejos

Relacin UG/ UD: > en viejos y en pases en desarrollo.

Debe considerarse como una enfermedad multifactorial, donde existe una mayor propensin al desarrollo de lesin cuando se pierde el equilibrio entre los mecanismos de defensa y los factores agresores.

PREEPITELIALES

Impiden el contacto entre las clulas de la mucosa y los agentes nocivos. Mantener la neutralidad. Clulas epiteliales- moco Glndulas de Brunner- bicarbonato

EPITELIALES

Membranas de las clulas apicales y complejos de unin. Restitucin rpida- migracin de las clulas del cuello. Factor de crecimiento epidrmico y fibroblastos.

POSEPITELIALES

Flujo sanguneo de la mucosa- sustratos energticos. Mantener la integridad de la mucosa y remover iones hidrgeno.

 En el no. de clulas parietales gstricas Exacerbacin de la respuesta secretora al estmulo con alimento. Elevada secrecin basal diurna y nocturna. de la gastrina srica basal. En cerca del 50% de los pacientes con UD el pepsingeno I est elevado. Vaciamiento gstrico acelerado aunado a la en la produccin de PGD.

Antro epitelio columnar no secretor.

Cuerpo y fondo, asociadas a hiposecrecin y niveles de pepsingeno II.

Mucosa oxntica con abundantes cl parientales- cuerpo y fondo gstrico.

lceras en la superficie no secretora. H. pylori altera y produce metaplasia, haciendo no secretor el epitelio del estmago proximal.

lceras simultneas en el cuerpo gstrico y el duodeno.

lceras antrales y prepilricas.

Las tipo I y II semejantes a UD, posibilidad de reflujo duodenogstrico, alteraciones motoras como hipomotilidad antral y retraso en el vaciamiento gstrico.

Produccin de ureasa que degrada la urea en amonio

Atrofia

Metaplasia

Crea un ambiente alcalino

Maltoma Gastritis nodular

UD es la ms asociada (7585%)

Penetra en la mucosa

Reaccin inflamatoria (gastritis)

UG (60- 70%)

 Dao directo depende: la frmula Presentacin Posologa Duracin

Efecto sistmico:
inhibe la COX

la produccin de PGD endgena.

la secrecin de moco y bicarbonato en la agregacin plaquetaria flujo sanguneo y regeneracin tisular.

MEDICAMENTO Piroxicam Indometacina Ketorolaco

RIESGO RELATIVO 9 8 8

Naproxeno
Sulindaco cido acetilsaliclico Diclofenaco Ibuprofeno

7
6 4.8 2.3 1

 ULCEROGNICOS
Infusin arterial de 5fluoruracilo para hepatocarcinoma. preparaciones concentradas de cloruro de potasio. Bifosfonatos (alendronato y risendronato) osteoporsis en postmenopusicas.

IDIOPTICAS
Sndrome de ZollingerEllison tumor neuroendocrino (gastrinoma) en pncreas o pared duodenal. Mastocitosis sistmica, histamina hipersecrecin. Hiperplasia de las clulas G del antro hipergastrinemia.

TABAQUISMO

ALCOHOL

ALTERACIONES PSICGENAS

ALTERACIONES GENTICAS

Dispepsia Funcional Reflujo Gastroesofgico Dolor torxico coronario y no coronario Colelitiasis sintomtica Neoplasia digestiva Isquemia mesentrica Otras: Crohn, TBC, etc...

ENDOSCOPIA
Esta exploracin permite detectar: Deteccin de lceras ppticas Obtencin de biopsias: Biopsias de antro y fundus para realizar un Clo-test o un estudio anatomopatolgico y la existencia de HP. En la lcera gstrica obligatorio practicar biopsias, con el objeto de descartar una neoplasia.

Mtodo estndar actual para diagnosticar una lcera

lceras:

Lesiones excavadas de profundidad y forma variable, con crter limpio y cubierto por exudado blanquecino, en casos de sangrado con manchas de hematina.

Ulcera gstrica activa

lcera despus de 1 mes de tratamiento.

Ulcera del bulbo duodenal ( parte blanca), hay un pseudo divertculo (Flecha sealando) debido a cicatriz de lcera antigua.

"Ulcera en sal y pimienta " bulbo duodenal.

Ulceras en espejo" Sangramiento del aparato digestivo superior por lceras del bulbo duodenal

RADIOLOGIA CON MEDIO DE CONTRASTE

Menor sensibilidad para deteccin de lesiones en mucosa gastroduodenal Signos radiolgicos para sospecha de lcera: deposito de bario (nicho ulceroso) por fuera del contorno gstrico Pliegues que confluyen de manera simtrica hacia el crter de la lcera. Collar radiolcido en el cuello de la lesin. Lnea radiolcida en el borde del crter de la lcera ( lnea de Hampton)
Radiografa contrastada del estmago y duodeno donde se observa un nicho tpico de cara de la primera porcin del duodeno.

No detecta lesiones superficiales o pequeas menores a 1 cm

SEGD

Complemento diagnstico para la evaluacin de estenosis secundarias a procesos inflamatorio y cicatricial en lceras duodenales.

Mtodos de deteccin para Helicobacter pylori

Pruebas serolgicas: consisten en la determinacin en suero de anticuerpos IgG frente a Helicobacter pylori.

Prueba del aliento de urea marcada con carbono C13: se analiza la composicin del aire espirado antes y despus fundamentndose en que la presencia de CO2 marcado en el aire espirado, nos indica hidrlisis de la urea y por tanto nos informa de la presencia de microorganismos productores de ureasa en el estmago.

Test rpido de la ureasa: se basa en la actividad ureasa que tiene este microorganismo para hidrolizar a la urea y formar iones amonios. Se lleva a cabo mediante la introduccin de una muestra de biopsia gstrica en una solucin o gel que contiene urea. Si se produce un cambio de pH y con ello un cambio en la coloracin de la solucin que pasa del amarillo al rosa.

LCERA POR AINES

BIOMETRIA HEMTICA : Antecedentes de hemorragia. DETECCIN DE SALICILATOS: detecta si hubo ingesta de AINES.

HEMORRAGIA: en el 80%, estabilizar hemodinmica va endoscpica

ESTENOSIS: Se presenta en lceras cerca del ploro. Por inflamacin, retraccin y fibrosis.

PERFORACIN: en 5%, cuando lcera penetra todas las capas del estmago hasta cavidad peritoneal.

Aliviar los sntomas Cicatrizar la lesin Erradicar H. pylori

Evitar o prevenir recadas y complicaciones

Inhibicin o neutralizacin de la acidez gstrica 1.- Inhibidores de la secrecin de cido 2.- Protectores de la mucosa gstrica 3.- Anticido

Ranitidina

Famotidina

Nizatidina

Boqueo de los receptores H2 de histamina Inhibicin de la secrecin basal de HCL

Cicatrizacin de la lesin 7080% (4 sem) Dosis nica 300 mg diarios VO o en 2 tomas Fenmeno de taquifilaxia

Amino transferasa creatinina

INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES

Cicatrizacin de lceras Esquemas de erradicacin de H. pylori Gastroproteccin
Omeprazol 20 mg/da. Lansoprazol 30 mg/da. Pantoprazol 40 mg/da.

Bloqueo del paso final de la secrecin de cido Inhiben H+, k+ y ATPasa en la cl. parietal ndices de cicatrizacin de 85- 100%% UD 70-85% UG En tratamientos de 4-8 semanas

EFECTOS ADVERSOS: Cefalea Nusea Diarrea Dolor epigstrico Erupcin cutnea

 Sndrome de hipersecrecin Gastroproteccin vs AINEs lceras complicadas

1.- Eventos adversos secundarios a hipergastrinemia inducida por IBP (> 100 pg/mL) 2.- Desarrollo de atrofia gstrica 3.- Posibilidad de sobrepoblacin bacteriana 4.- Mayor riesgo de infeccin gastrointestinal 5.- Escasa absorcin de algunos nutrientes

 Control sintomtico de pacientes con DISPEPSIA. Almagato, magaldrato o compuestos a base de hidrxido de aluminio y sales de magnesio

SUCRAFALTO

Diarrea Constipacin

Sal de sucrosa sulfatada que contiene hidrxido de aluminio. Capacidad para neutralizar el cido y liberar iones sulfatados
Incremento de PG, estimulacin de moco y bicarbonato

DOSIS: 1 g. 3-4 veces al da (1 hora < de los alimentos

 Reducir significativamente el ndice de recadas Prevencin de las alteraciones crnicas de la mucosa

IBP Claritromicina Amoxicilina

Dosis doble

500 mg c/12 h

1 g c/12 h 10-14 das

Metronidazol ndice de resistencia >65% Tetraciclina, Furazolidona y quinolonas (levofloxacino o norfloxacino) Subsalicilato de bismuto

1. IBP c/ 12 horas, amoxicilina 1 gr/12 h, claritromicina 500 mg/ 12 h. El tratamiento es de 7 das.

2. Ranitidina citratato de bismuto 400 mgs/12 h., y amoxicilina 1 gr/ 12 h, claritromicina 500 mg/12 h. En caso de fracaso del tratamiento erradicador inicial se realizar un tratamiento cudruple con: IBP c/12 h, subcitrato de bismuto 120 mg/6 h, tetraciclina 500 mg/6 h y metronidazol 500 mg/ 8 h.

 Tratamiento de la lcera Prevencin de la recurrencia Esomeprazol 20mg/da Misoprostol 200 mcg 3/da

 Cicatrizacin espontnea: 20-60% Terapia antisecretora: 90-95% a 4 sem Recurrencia: (1 ao)

Sin recurrencia 1 lcera por ao

33%

20% 22%

25%
2 lceras por ao

>2 lceras por ao

LCERA PPTICA: Tratamiento Endoscpico

 Complicaciones: perforacin, S. pilrico, HDA no controlable. H. pylori resistente (?) Ulcera refractaria (gstrica) (?)

165 pacientes con UD: solo 1 operado

La vagotoma y piloroplasta, la vagotoma altamente selectiva, vagotoma combinada con drenaje son los procedimientos ms comnmente usados. En tanto que complicaciones como dumping, reflujo biliar y atona gstrica han sido descritos, la morbilidad a largo plazo ha permanecido muy baja. Estas operaciones han probado ser seguras y efectivas con muy baja tasa de recurrencia.