Caso clínico Adrenoleucodistrofia tipo adrenomieloneuropatia en un hombre de 32 años: Areporte

cta de caso
N eurológica
C olombiana
https://doi.org/10.22379/24224022219

Adrenoleucodistrofia tipo adrenomieloneuropatia en un hombre de 32

años: reporte de caso
Adrenomyeloneuropathy type Adrenoleukodystrophy in a 32 years male: a case report
Ricardo Gómez Franco (1), Julián David Santana Porras (2)

resumen
La adrenoleucodistrofia, el trastorno peroxisomal más frecuente, es una condición genética ligada al cromosoma
X en la cual se presenta un defecto en la betaoxidación de los ácidos grasos de cadena muy larga dentro del
perosixoma, con su consecuente acumulación en diferentes tejidos, lo que lleva a manifestaciones principalmente
neurológicas y endocrinológicas. Existe una variabilidad fenotípica de acuerdo con la edad de presentación
que incluye la forma adulta llamada adrenomieloneuropatía. A continuación se presenta el caso de un hombre
adulto, con múltiples consultas a los servicios de urgencias en relación con síntomas medulares dorsales, con
evidencia de insuficiencia suprarrenal y paraclínicos que soportan el diagnóstico de adrenomieloneuropatía.

palabras claves: adrenoleucodistrofia; adrenomieloneuropatía; insuficiencia suprarrenal (DeCS).

summary
Adrenoleukodystrophy, the most common peroxisomal disorder, is a genetic condition linked to the X chro-
mosome in which a defect of beta oxidation of very long chain fatty acids occurs within the perosixome with
its consequent accumulation in different tissues leading to mainly neurological and endocrinological manifes-
tations; there is a phenotypic variability according to the age of presentation including the adult form called
adrenomyeloneuropathy. This case report refers to an adult male with multiple visits to emergency departments
in relation to dorsal spinal symptoms with evidence of adrenal insufficiency and paraclinical support the diag-
nosis of adrenomyeloneuropathy.

Key words: adrenoleukodystrophy; adrenomyeloneuropathy; adrenal insufficiency (MeSH).

INTRODUCCIÓN y la insuficiencia adrenal aislada (3). Se presenta un caso de

La adrenoleucodistrofia es considerada la enfermedad un hombre adulto con múltiples consultas a los servicios
peroxisomal más frecuente. Esta entidad lleva a una acu- de urgencias en relación con síntomas medulares dorsales,
mulación anormal de ácidos grasos de cadena muy larga con evidencia de insuficiencia suprarrenal y paraclínicos que
soportan el diagnóstico de adrenomieloneuropatía.
(AGCML) en diferentes tejidos, principalmente en las células
nerviosas, de la corteza adrenal y de Leydig en los testículos
(1). Abarca un determinado grupo de enfermedades con Presentación de caso
un origen genético definido, ligado al cromosoma X, y una Se trata de un hombre de 32 años, trabajador en una
variabilidad fenotípica conocida como el complejo adre- planta de sacrificio de aves. Presenta desde los últimos
noleucodistrofia/adrenomieloneuropatía (complejo ALD/ diez meses debilidad intermitente de las extremidades
AMN), que depende principalmente de la edad de presen- inferiores, por lo que había requerido hospitalización en
tación (2). Existen tres presentaciones clínicas principales, algunas ocasiones. Los episodios habían sido manejados con
la forma cerebral de la infancia, la adrenomieloneuropatía corticoides endovenosos con mejoría clínica significativa.

(1) Neurólogo clínico, clínica Foscal, Floridablanca, Colombia.

(2) Médico hospitalario, neurología, clínica Foscal, Floridablanca, Colombia.

Recibido 5/01/17. Aceptado: 23/10/18. Acta Neurol Colomb. 2018; 34(4): 233-238
Correspondencia: Ricardo Gómez Franco, ricardogomezfranco@gmail.com
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Nueve días antes de su último ingreso, presenta exacerba- un aparente componente inflamatorio, que se maneja con
ción de la debilidad y dolor de características mal definidas metilprednisolona endovenosa, con mejoría parcial de los
e intensidad variable en miembros inferiores, en ausencia sintomas. Los paraclínicos del paciente mostraron hemo-
de falla del control de esfínteres u otros síntomas neuroló- grama, electrolitos sericos, CK total, niveles de vitamina
gicos. Como antecedentes refiere insuficiencia suprarrenal B 12, ácido fólico, pruebas de función renal y tiroidea
diagnosticada 18 meses atrás, en manejo con prednisona, normales, glicemia en ayunas de 118 mg/dl, triglicéridos de
sin otros antecedentes personales y familiares relevantes. A 319 mg/dl, colesterol total de 341 mg/dl, HDL de 41 mg/
la revisión por sistemas refiere disfunción eréctil durante dl, LDL de 234 mg/dl, VDRL sérico no reactivo, ELISA
los últimos tres meses. En los últimos dos años el paciente VIH negativo, anticuerpos contra HTLV 1 y 2 negativos
ha experimentado pérdida de peso, oscurecimiento de piel, y anticuerpos antinucleares positivos 1:160 diluciones con
pérdida de cabello y pestañas, astenia, polidipsia, poliuria y un control posterior negativo.
nausea intermitente. Antes del inicio de prednisona se evidenció un cortisol
Al examen físico se aprecia hiperpigmentación cutánea sérico (8:00 a. m.) disminuido en 5,02 mcg/dl (6,2-19.4). La
y mucosa, principalmente en pliegues palmares y plantares, TAC de abdomen y pelvis no mostró lesiones suprarrena-
también en encías y labios. Los signos vitales se encuentran les. El análisis de LCR no mostró anormalidades, incluido
en rango de normalidad, con un peso de 74 kg y una talla de bandas oligoclonales negativas, neuroconducciones y elec-
1,72 m. El examen mental y de pares craneales es normal, tromiografía de las cuatro extremidades sin evidencia de
el examen motor evidencia paresia simétrica 4/5 en extre- anormalidades. La resonancia magnética (RM) de columna
midades inferiores, hiperreflexia simétrica en extremidades dorsal simple y con contraste evidenció hidromielia T6-T8
inferiores y Babinski bilateral. Los exámenes sensitivo y y la RM cerebral simple y contrastada hiperintensidad en
cerebeloso son normales, requiere apoyo para la marcha y secuencias T2 y FLAIR de los tractos corticoespinales
no presenta signos meníngeos ni movimientos anormales. bilateralmente, a nivel de cápsulas internas y en todo su
Desde el punto de vista clínico, se plantea que el recorrido en el tallo cerebral en relación con cambios por
paciente cursa con una mielopatía dorsal recurrente, con degeneración Walleriana (figuras 1, 2 y 3).

Figura 1. RM cerebral simple, cortes axiales secuencias FLAIR (A, B, C) y T2 (D, E, F)

con hiperintensidad bilateral de la vía piramidal en su trascurso por la cápsula interna

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Figura 2. RM cerebral simple, cortes axiales secuencias FLAIR (A, B, C)

y T2 (D, E, F) con hiperintensidad bilateral de la vía piramidal a nivel de
mesencéfalo y protuberancia

El paciente presentó mejoría parcial del déficit neuro- y que produce su consecuente acumulación anormal en
lógico luego del uso de corticoides endovenosos y terapia múltiples tejidos, lo que lleva a diferentes manifestaciones
física, y logró caminar sin apoyo, sin embargo, dos meses clínicas de variable severidad. El defecto genético consiste
después vuelve a consultar por exacerbación de debilidad en mutaciones en el gen (ABCD1) que codifica para la el
y dolor neuropático severo en extremidades inferiores transportador de ABC (ATP-binding cassette) en el cro-
que requiere de nuevo uso de corticoides endovenosos y mosoma Xq28, este transportador ayuda a formar el canal
manejo analgésico agresivo, en tanto se continúa el plan de por el cual los ácidos grados de cadena muy larga entran al
rehabilitación física establecido. peroxisoma para su posterior betaoxidación. Debido a lo
Se obtuvieron resultados de medición de ácidos grasos anterior, estos AGCML no se betaoxidan, se acumulan en
de cadena muy larga en suero (cromatografía de gases), los los tejidos y generan disfunción celular de manera directa
cuales son reportados como alterados, con niveles de ácido o a través de unas respuestas inmunes (humoral y celular),
hexacosanóico 26:0 en 5,89 mcgmol/L (0,22-0,88), ácido principalmente en células del sistema nervioso central, de
docosanóico 22:0 en 124,3 mcgmol/L (51,1-113,4) y ácido la corteza suprarrenal y de la células de Leydig del testículo
tetracosanóico 24:0 en 202,4 mcgmol/L (44,3-92,4), relación (1,3-5).
24:00/22:00 1,63 (0,55-0,89) y relación 26:00/22:00 0,05
La neuropatología de las lesiones en el sistema nervioso
(0,004-0,021) (tabla 1).
central en la forma cerebral evidencia cambios de desmie-
Con base en la clínica, hallazgos imagenológicos y de linización inflamatoria que afectan inicialmente los lóbulos
laboratorio se considera el diagnóstico de adrenoleucodis-
occipitales y parietales y luego se extienden hacia lóbulos
trofia variedad adrenomieloneuropatía.
temporales y frontales (6). La pérdida axonal puede ser con-
siderable, pero el daño mielínico será mayor. Algunas veces
DISCUSIÓN hay compromiso del tallo cerebral, en particular el puente,
La adrenoleucodistrofia es una enfermedad peroxisomal, y la médula espinal es usualmente respetada (a excepción
caracterizada por un defecto genético ligado a X que impide de degeneración bilateral de tractos corticoespinales con
la betaoxidación de los ácidos grasos de cadena muy larga evidencia de cambios por atrofia espinal) (7).

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Figura 3. RM cerebral simple, cortes axiales secuencias FLAIR (A, B) y T2 (D, E) con
hiperintensidad bilateral de la vía piramidal a nivel de protuberancia y bulbo raquídeo.
Cortes coronales secuencia T2 con hiperintensidad de la vía piramidal a nivel de capsulas
internas y tallo cerebral (C y F).

Tabla 1. Resultados de medición de ácidos grasos de cadena muy larga en suero (cromatografía de gases).

Laboratorios Valores normales Resultado

Ácido hexacosanóico 26:0 0,22-0,88 mcgmol/L 5,8 mcgmol/L
Ácido docosanóico 22:0 51,1-113,4 mcgmol/L 124,3 mcgmol/L
Ácido tetracosanóico 24:0 44,3-92,4 mcgmol/L 202,4 mcgmol/L
Relación 24:00/22:00 0,55-0,89 1,63

La adrenomieloneuropatía (forma adulta) se caracteriza La forma cerebral suele presentarse en niños varones de
por desmielinización inflamatoria o no inflamatoria y axo- entre cuatro y ocho años y corresponde a aproximadamente
nopatía degenerativa con compromiso de tractos medulares el 35 % de los casos dentro del complejo ALD/AMN. Se
ascendentes y descendentes, especialmente el fascículo de caracteriza, en un comienzo, por dificultades en el aprendi-
gracilis y corticoespinal (2). zaje, alteraciones comportamentales, con posterior deterioro
El espectro clínico en el hombre es diverso, con tres cognitivo, déficit visual, cuadriparesia y crisis epilépticas (en
formas principales que son la forma cerebral de la infancia, el 20 %, aproximadamente) (8). La mayoría tiene insuficiencia
la adremomieloneuropatía y la insuficiencia suprarrenal ais- suprarrenal y algunos tienen la característica piel hiperpigmen-
lada. En las mujeres cuando hay manifestaciones su curso tada por exceso de hormona adrenocorticotrófica (ACTH). Es
clínico es leve y de presentación tardía en relación con los frecuente la rápida progresión con discapacidad severa a los
hombres (5). 6-24 meses y muerte entre 5 y 10 años del diagnóstico (4,8).

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La adrenomieloneuropatía corresponde, aproximada- La resonancia magnética cerebral en pacientes con

mente, al 40-45 % de los casos del complejo ALD/AMN, presentaciones cerebrales, usualmente niños, siempre es
y su manifestación principal es la mielopatía, con debilidad anormal, con desmielinización que predomina en la región
piramidal progresiva (paraparesia espástica), alteración parietooccipital bilateral y esplenio del cuerpo calloso, visible
de la marcha, alteración en el control de esfínteres y como aumento de la señal en secuencias T2 y FLAIR (2).
disfunción eréctil. La disfunción gonadal puede preceder El realce con el medio de contraste de estas lesiones sugiere
las manifestaciones neurológicas y la mayoría cursan con progresión clínica (14).
insuficiencia suprarrenal (8). El compromiso cerebral es En la forma más frecuente de presentación adulta, la
raro en el momento del diagnóstico (6 %); sin embargo, adrenomieloneuropatía, la resonancia magnética cerebral
un número considerable desarrolla síntomas cerebrales generalmente es normal, pero se pueden evidenciar cam-
y lesiones desmielinizantes en resonancia magnética bios de axonopatía de la vía corticoespinal en secuencias
cerebral con el transcurrir de los años, empeorando el T2 y Flair, o con imágenes avanzadas como tractografía e
pronóstico (9). imágenes con tensor de difusión.
La insuficiencia suprarrenal aislada puede corresponder El diagnóstico diferencial imagenológico de estas hiper-
al 8 % de los casos del complejo ALD/AMN, suele presen- intensidades de los tractos corticoespinales más común es
tarse en niños y adultos jóvenes (10), sus síntomas usuales la esclerosis lateral amiotrófica y la esclerosis lateral prima-
son vómito inexplicado, debilidad, hiperpigmentación de la ria, con casos también descritos en cirrosis, encefalopatía
piel y, luego, con el trascurso del tiempo, la mayoría desa- hepática y enfermedad de Charcot-Marie-Tooth ligada a
rrolla síntomas de adrenomieloneuropatía (11). X (15,16).
Hay presentaciones clínicas menos frecuentes, como lo La resonancia magnética de la medula espinal puede
son la disfunción cerebelosa progresiva en niños y adoles- llegar a mostrar atrofia inespecífica del cordón medular,
centes, la cefalea con o sin focalización cerebral, el trastorno pero sin lesiones desmielinizantes o realce con el medio
neurocognitivo mayor en adultos y la disfunción eréctil ais- de contraste como en esclerosis múltiple; las imágenes con
lada en hombres con antecededentes familiares de ALD (8). transferencia de magnetización y tensor de difusión con
Las mujeres pueden ser asintomáticas, pero se ha des- resonancia pueden detectar anormalidades de los cordones
crito la aparición de mielopatía, polineuropatía e inconti- laterales y posteriores (17).
nencia fecal con el pasar de los años. El 88 % de las mujeres El aceite de Lorenzo, una mezcla de gliceroltrioleato y
mayores de 60 años portadoras de la adrenoleucodistrofia gliceroltrierucato, podría normalizar los niveles plasmáticos
ligada a X puede desarrollar síntomas de la enfermedad, de AGCML y en teoría retrasar la progresión de formas
sin embargo, la intensidad de los síntomas suele ser leve cerebrales leves de la enfermedad y en la adrenomieloneu-
y por lo general no desarrolla compromiso cerebral ni ropatía; sin embargo, los resultados de los estudios actuales
suprarrenal (12). con respecto a los beneficios clínicos aún son conflictivos
y, puntualmente en adrenomieloneuropatía, la información
Si se sospecha del diagnóstico de adrenoleucodistrofia
es escasa. Soportado por varios estudios observacionales,
ligada a X en un paciente hombre con síntomas neuroló-
el trasplante de células madre hematopoyéticas se consi-
gicos, con o sin anormalidades típicas en neuroimágenes,
dera una buena opción de tratamiento en niños varones
o enfermedad de Addison, la cuantificación de ácidos
con compromiso cerebral en fases tempranas, aunque esta
grasos de cadena muy larga en suero es diagnóstica; sin
práctica no ha sido adecuadamente estudiada en adreno-
embago, vale la pena resaltar que pueden ocurrir falsos
mieloneuropatía (18,19).
positivos por hemólisis o causas dietarias. En mujeres
con la enfermedad, hasta el 15 % de la cuantificación
es normal, por lo que se recomienda complementar el CONCLUSIONES
proceso diagnóstico con el análisis de la mutación gené- La adrenoleucodistrofia, si bien es una entidad rara, debe
tica (ABCD1) (2). El análisis de la mutación genética ser considerada dentro de los diagnósticos diferenciales en el
mencionado en hombres cobra importancia cuando los contexto de pacientes adultos con síndromes neurológicos
hallazgos clínicos son dudosos o los valores de AGCML crónicos progresivos o recurrentes, principalmente mielopa-
son limítrofes. Se debe evaluar la función adrenal, la cual tías sin causa clara y en especial cuando existe asociación con
debe debe incluir la medición de cortisol sérico, ACTH y insuficiencia suprarrenal o existe algún antecedente familiar.
la prueba de estimulación con ACTH (8). Hoy se discute Las posibilidades terapéuticas hoy en día son escasas, y la
la utilidad y el beneficio futuro de la medición de C26:0 evidencia con los tratamientos específicos disponibles en
lisofosfatidilcolina en sangre de recién nacidos como adultos es insuficiente. Sin embargo, la posibilidad de tener
método de tamizaje de la enfermedad (13). un diagnóstico traería beneficios, evitando estudios innece-

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sarios, alejando la incertidumbre diagnóstica por parte del Conflictos de intereses

médico y del paciente y determinando un pronóstico de la Los autores manifiestan no tener conflictos de intereses
enfermedad a mediano y largo plazo. en este estudio.

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