PATOLOGA

DE LA LARINGE


introduccin
La laringe es una zona anatmica
frecuentemente expuesta a noxas externas e
internas
Afectacin local o secundaria a patologas
sistmicas
Su inflamacin puede determinar disfona,
disfagia y obstruccin respiratoria


DISFONIAS FUNCIONALES
Segn los autores:
Jackson-Menaldi, Morrison y Faras
Qu es la disfona?
Armona
altura tonal
intensidad
timbre
flexibilidad
Faras, 2007

Respiracin Resonancia Proyeccin
Jackson-Menaldi, 2002
Disfonas funcionales
Faras: Aquellas que no presentan alteraciones visibles al
examen, y se producen por el mal uso y abuso vocal .
Morrison: Se explica por el uso muscular larngeo inadecuado.
trastornos de la voz por uso muscular inadecuado
Jackson-Menaldi: Dependen del trabajo vocal realizado, el uso
incorrecto de la voz. Estos cambios pueden provocar
alteraciones de la masa y elasticidad de los pliegues vocales.


Behlau & Pontes (citado en Faras, 2007) mencionan tres
mecanismos causales:
Uso incorrecto de la voz, conductas de uso y mal uso.
Inadaptaciones vocales o alteraciones estructurales mnimas.
Alteraciones psicoemocionales

Disfonas funcionales
Alteraciones estructurales mnimas
- Pequeas malformaciones que se encuentran
solo a nivel de cuerdas vocales.
- Asimetras glticas
- Desproporciones glticas
- Alteraciones de la cubierta
Disfonas funcionales
Hiperfuncin Hipofuncin
Disfonas funcionales (Faras, 2007)
Fonacin tensa
Hipertensin en musculatura extrnseca
e intrnseca.
A mayor hipertensin menor movilidad
larngea
Hiperfuncin
Fonacin de bandas, compresin antero-
posterior, hiatus posterior, hiatus
anteroposterior y ataque gltico.
Aproximacin cordal en forma laxa

Poco tiempo de contacto
Sin proyeccin
Aireada y velada
Hipofuncin
Hipercinesia Hipertona
Disfonas funcionales diagnosticadas tardamente.
- Ndulos vocales
- Plipos
- Edema de Reinke
- Ulcera de contacto
*Disfonas mixtas, orgnico-funcionales,
lesiones mnimas asociadas, disfonas
disfuncionales complicadas

EDEMA DE REINKE
-ANTES Y DESPUS-

Tipo I
Isomtrico Larngeo
Aumento de toda la tensin muscular
Tipo II
Contraccin lateral gltica o supra gltica
Tensin muscular larngea con hiperaduccion gltica o supra gltica
Tipo III
Contraccin supra gltica antero posterior
Patrn de contraccin anteroposterior con reduccin del espacio entre epiglotis y aritenoides en fonacin
Tipo IV
Afona/disfona de conversin
Hipertonicidad generalizada de laringe
Tipo V
Disfona psicgena con cuerdas vocales arqueadas
Atrofia senil, surco o ronquera con habituacin posterior a una infeccin de vas respiratorias alta
Tipo VI
Disfonas de transicin de adolescentes
Alteracin vocal transitoria observada en el periodo mutacional
Trastorno de la voz por uso muscular
inadecuado (Morrison, 1996)
Bibliografa
Faras, P. (2007). Ejercicios para restaurar la
funcin vocal (Observaciones clnicas). Buenos
Aires: Akadia.

Morrison, M. y Rammage, L. (1996). Tratamiento
de los trastornos de la voz. Barcelona: Masson.

Jackson-Menaldi, M. (2002). La voz patolgica.
Buenos Aires: Panamericana.

EXPLORACION DE LA
LARINGE

LARINGOSCOPA INDIRECTA


LARINGOSCOPA INDIRECTA

ENDOSCOPA
LARINGEA
ENDOSCOPIA LARINGEA

Introduccin:
Histologa clnica
LARINGITIS

Clasificacin de Laringitis
Segn etiologa
Viral, bacteriana, actnica, tuberculosa, etc.


Segn localizacin
Supraglticas , glticas, o subglticas

Clasificacin de laringitis
Laringitis aguda
Obstructivas
No obstructivas

Laringitis Crnicas
Especficas
No especficas
Difusas
localizadas


Laringitis aguda
Inflamacin laringea con disfona < 14 das
Generalmente infecciosas: VIRAL
Parainfluenza, influenza (generalmente sin fiebre)
Trauma vocal
Por infeccion bacteriana:
Pueden prolongarse asociadas a E.R.G.E.,
alergias, abuso vocal

Laringitis subaguda
Inflamacin larngea con disfona > 14 das
Se dividen en ESPECIFICAS e INESPECIFICAS
LOCALIZADAS o DIFUSAS

LARINGITIS CRONICA
ESPECFICAS

- LUES
- TBC
- Rinoescleroma
- Reumatolgicas/ AI
- Candidiasis
- (Papiloma)


INESPECFICAS
LOCALES
- Reaccin de contacto
local
- Ndulos
- Granulomas
- lceras

DIFUSAS
- L. Crnica Hiperplsica
- L Crnica Atrfica
- Edema de Reinke
Papilomatosis laringea
Lesin tumoral benigna producida por
infeccin de virus papiloma humano
95% de los casos virus 6, menos frecuente
11,16,18
2 formas clnicas distintivas
Recurrente juvenil
Tarda
Algunos casos pueden tener transformacin
maligna ( 3 a 20% segn series )
Papilomatosis laringea
Epidemiologa
desconocida
USA 4 casos por 100.000 hbtes en nios
USA 1.8 casos por 100.000 hbtes adultos
Asociacin con NSE
Clnica: disfona, estridor, afona
Diagnstico: macroscpico, biopsia,
tipificacin

Papilomatosis laringea
Tratamiento
Extraer lesiones agresivamente sin lesionar
estructuras anatmicas
EPITELIO
Laser CO2 v/s Microdebridador
Tratamiento coadyuvante
Cidofovir (CMV retinitis SIDA) - Aciclovir
Interfern
3 indol carbinol
Vacuna HPV

Cidofovir
Anlogo nucleotido
Inhibe replicacin DNA viral
Aprobado por FDA en retinitis CMV en SIDA
Potencial toxicidad renal y carcinogenesis
RRP taskforce recommendations
Enfermedad moderada a severa (compromiso de
va area o ms de 3 cirugas por ao)
Consentimiento informado
Reportar efectos adversos
Tratamiento papilomatosis
Reflujo E.R.G.E.
La culpa de todos los males en ORL
Subdiagnosticado o sobrediagnosticado?
Cual es el gold standard para el diagnstico?
Tiempo de tratamiento?
E.R.G.E
Demostrado efecto inflamatorio sobre la laringe
Intermitente
Reduccin en la capacidad de cicatrizacin de tejidos
laringeos
Sntomas extradigestivos
Tos crnica
Carraspera
Disfona matinal
Globus faringeo
Espasmo laringeo
DISFAGIA???
Enf. Reflujo GASTROESOFGICO
E.R.G.E.
Mecanismos protectores deficientes
Peristaltismo
Grosor del epitelio
Anhidrasa carbnica
Esfinter esofgico superior?
Ambiente cido activa pepsina
Inflamacin produce irritabilidad neural
Disfuncin ciliar
Trauma mecnico (carraspera)
Enf. Reflujo GASTROESOFGICO
E.R.G.E.
80% de los pactes con sntomas no tienen
sntomas de RGE ni alteraciones EDA
(endoscopia digestiva alta)
60% a 70% de los pacientes con sntomas de RGE
tienen EDA normal (NERD non erosive reflux
disease)
Estudios no muestran diferencias en los hallazgos
larngeos en pactes con Esofagitis erosiva y pctes
asintomticos con EDA normal
Vavricka SR, Storck CA, Wildi SM. Limited Diagnostic Value of Laryngopharyngeal
Lesios in Patients With Gastroesophageal Reflux During Routine Upper
Gastrointestinal Endoscopy. Am J Gastroenterol 2007; 102: 716-
Enf. Reflujo GASTROESOFGICO
E.R.G.E.
Diagnstico
Clnica: ideal utilizar score de sntomas
Rx EED (esfago-estomago-duodeno)
Ph Metra
Impedanciometra intraluminal intracanal
Prueba teraputica
Nasofibroscopa
EDA / Manometra
E.R.G.E. score
Reflux Symptom index (RSI)
9 preguntas con respecto a
Globus
Throat clearing
Burning/tickling in throat
Chronic dry cough
0-5 score para cada pregunta (max 45)
RSI>10 sugiere E.R.G.E.
>20 fuerte asociacin E.R.G.E.
RSI es sensible pero no especfico (2001)

E.R.G.E. y hallazgos laringeos
Reflux Finding Score (RFS)
Edema
Eritema
Pseudosulcus
Hipertrofia comisura posterior
Secreciones espesas
Obliteracin ventrculos (FVF)
Score anormal>5
E.R.G.E. y hallazgos laringeos
Reflujo faringo laringeo
E.R.G.E.
E.R.G.E.
Diagnstico ideal basado en combinacin de
sntomas, hallazgos endoscpicos y
laboratorio
Prueba teraputica parece razonable en pctes
sin factores de riesgo
NO OLVIDAR descartar otros diagnsticos
sobre todo si no ceden sntomas
Importancia de la reevaluacin peridica del
paciente
Caso 1
Paciente sexo femenino, 54 aos
Cuadro de 72 hrs, fiebre, CEG, odinofagia
intensa, SIALORREA
Ultimas horas voz engolada y afagia
Examen general: faringe congestiva,
abundantes adenopatas medio cervicales
Caso 1
Epiglotitis
nios 18 meses a 5 aos
tambin presentes en adultos
Haemophilus influenzae tipo B, streptococcus
Manejo de va area, ATB amplio espectro,
eventual corticoides
Eventual intubacin bajo NSF y control
seriado
NO ESTIMULAR OROFARINGE !!!
Intermedio o UCI
Caso 2
Paciente de 18 aos, sexo masculino
Antecedentes de E. Crohn en terapia
inmunosupresora
Cuadro febril de 18 das, asociado a tos
mucosa y disfona que no responde a
macrlidos (interconsulta)
Examen general: disnea leve, enflaquecido,
faringe congestiva, poliadenopatias
Caso 2

Caso 2: TB
Laringitis crnica especfica
Habitualmente asociada a compromiso
pulmonar
Ha aumentado incidencia asociada a SIDA y
terapias inmunosupresoras
Puede confundirse o asociarse a un
carcinoma larngeo (10%)
Tratamiento especfico TB
Caso 2
Caso 3
Paciente de 52 aos, sexo femenino
Disfona persistente > 6 meses de predominio
matinal, odinofonia, carraspera, secreciones
Examen general: obesidad, lengua saburral
Caso 3
Caso 3
Laringitis sicca o Laringitis crnica atrfica
Primaria
Secundaria a patologa reumatolgica
Sobreinfeccin bacteriana frecuente Gram (-)
Tratamiento paliativo
Humidificacin
ATB en sobreinfeccin
Corticoides inhalados
PPI
Eventual biopsia
Caso 4
Paciente de 15 aos, sexo femenino
Antec. ventilacin mecnica < 24 horas por
intoxicacin CO
Disfona posterior a intubacin
Consulta a las 3 semanas VM
Caso 4
Caso 4
Granuloma apfisis vocal
Etiologa
Intubacin prolongada (?)
Mas frecuente en mujeres
E.R.G.E., tos crnica, abuso vocal
Perla: considerar INCOMPETENCIA GLOTICA
Paresia cordal
Cicatriz cordal
Atrofia cuerda vocal


Caso 4
Granuloma apofisis vocal
Tratamiento
PERLA: Pienso.luego opero
Reduce la recidiva
Guiado segn etiologa
Tto anti RFL
Terapia vocal
Botox?
Aumento de la cuerda vocal

Caso 5
Paciente de 62 aos, varn
Fumador ocasional
Disfona persistente y odinofona desde hace
6 meses
Caso 5
Caso 5
Caso 5
Signos clnicos de sospecha de malignidad

Enlentecimiento onda mucosa (estroboscopa)
Persistencia de leucoplaquia o eritroplaquia luego
de retirar factores irritantes
Irregularidades vasos sanguineos
TRATAMIENTO LARINGITIS CNICA
ESPECFICA INESPECFICA
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD
DE BASE
C/ FR CANCER S/ FR CANCER
DECORTICACIN
+
BIOPSIA

- Eliminacin tabaco, OH,
abuso vocal
- Tto anti RGE
- Reposo vocal
- Eventual corticoides
inhalatorio + vit A
MEJORA NO MEJORA
Observacin
segn el caso
Decorticacin + Bp
(* eventual evaluacin
Reumatolgica)
Caso 5

FIN