Actualización de 2020 de Las Pautas de WSES para El Manejo de La Diverticulitis Colónica Aguda en El Entorno de Emergencia

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Sartelliet al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:32

https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4
REVISIÓN Acceso abierto
Actualización de 2020 de las pautas de WSES para

el manejo de la diverticulitis colónica aguda en el
entorno de emergencia
Massimo Sartelli1*, Dieter G. Weber2, Yoram Kluger3, Luca Ansaloni4, Federico Coccolini5, Fikri Abu Zidan6, Goran
Agustín7, Offir Ben-Ishay3, Walter L. Biffl8, Konstantinos Bouliaris9, Rodolfo Cateña10, Marco Ceresol11,12, Osvaldo Clara
13, Massimo Chiarugi5, Raúl Coímbra14, Francesco Cortés15, Yunfeng Cuidieciséis, Dimitris Damaskos17, Gian Luigi de'
Angelis18, Samir Delibegovic19, Zaza Demetrashvili20, Belinda de Simone21, Francesco Di Marzo22, Salomón Di Saverio23
, Teresa M. Duane24, Mario Paulo Faro25, Gustavo P. Fraga26, George Gkiokas27, Carlos Augusto Gómez28, Timothy C.
Hardcastle29, Andreas Heker30, Aleksandar Karamarkovic31, Jeffry Kashuk32, Vladimir Khokha33, Andrew W. Kirkpatrick
34, Kenneth YY Kok35, Kenji Inaba36, Arda Isik37,
Francesco M. Labricciosa38, Rifat Latifi39, Ari Leppäniemi40, Andrei Litvin41, John E. Mazuski42, Ronald V. Maier43, Sanjay
Marwah44, Michael McFarlane45, Ernest E. Moore46, Federico A. Moore47, Ionut Negoi48, Leonardo Pagano49, Kemal Rasa
50, Inés Rubio Pérez51, Boris Sakakushev52, Norio Sato53, Gabriele Sganga54, Walter Siquini1, Antonio Tarasconi10, Matti
Tolonen40, Jan Ulrych55, Sannop K. Zachariah56y Fausto Catena10
Resumen
La diverticulitis colónica aguda es una de las condiciones clínicas más comunes que encuentran los cirujanos en el entorno agudo.
Un panel internacional multidisciplinario de expertos de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) actualizó sus
pautas para el manejo de la diverticulitis colónica aguda del lado izquierdo (ALCD) de acuerdo con la literatura disponible más
reciente. La actualización incluye cambios recientes introducidos en la gestión de ALCD. La nueva actualización se ha integrado
aún más con los avances en la diverticulitis colónica aguda del lado derecho (ARCD), que es más común que la ALCD en regiones
seleccionadas del mundo.
Palabras clave:Diverticulitis colónica aguda del lado izquierdo, Diverticulitis colónica aguda del lado derecho, Peritonitis, Absceso
Introducción La diverticulitis colónica del lado izquierdo (ALCD, por sus siglas en inglés) es de
La diverticulosis colónica aguda del lado izquierdo es común en los países alrededor del 4% entre los pacientes con diverticulosis.3], y los datos de las
occidentales y su prevalencia aumenta en todo el mundo, lo que poblaciones occidentales sugieren que hasta una quinta parte de los pacientes con
probablemente se deba a cambios en el estilo de vida.1]. Aunque la diverticulitis aguda tienen menos de 50 años [4–6].
diverticulosis del colon del lado izquierdo sigue siendo más común entre los ALCD es un problema común que enfrentan los cirujanos
pacientes de edad avanzada, en los últimos años se ha observado un occidentales en el entorno agudo. El colon sigmoide suele ser la parte
aumento espectacular de su incidencia en los grupos de edad más jóvenes.2 más comúnmente afectada, mientras que la diverticulitis aguda del
]. Evidencia reciente sugiere que el riesgo de por vida de desarrollar lado derecho (ARCD, por sus siglas en inglés) es más rara pero mucho
más común en las poblaciones no occidentales.
* Correspondencia:massimosartelli@gmail.com
1Departamento de Cirugía, Hospital de Macerata, Macerata, Italia La lista
completa de información del autor está disponible al final del artículo
© El(los) autor(es). 2020Acceso abiertoEste artículo tiene una licencia internacional de Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el
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Métodos 3 Peritonitis purulenta generalizada

Las pautas de la Sociedad Mundial de Cirugía de 4 Peritonitis fecal generalizada
Emergencia (WSES) para el manejo de ALCD se publicaron
en 2016 [7]. En 2020, las directrices fueron revisadas y En los últimos años, la gestión de ALCD ha cambiado
actualizadas. La presente guía ha sido desarrollada de drásticamente.
acuerdo con la metodología GRADE [8,9]. El sistema GRADE La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en una
es una herramienta jerárquica basada en evidencia, que herramienta de diagnóstico principal en el diagnóstico y la
evalúa sistemáticamente la literatura disponible y se estadificación de los pacientes con ALCD, y la información más
enfoca en el nivel de evidencia según los tipos de estudios detallada proporcionada por las tomografías computarizadas condujo
incluidos. La calidad de la evidencia se puede marcar como a varias modificaciones de la clasificación de Hinchey.4,11–15].
alta, moderada, baja o muy baja. Esto podría disminuirse En 1989, Neff et al. presentó una nueva clasificación de ALCD basada
en caso de sesgo significativo o actualizarse cuando en los hallazgos de la TC. Constó de cinco estadios, que van desde el
múltiples estudios de alta calidad mostraran resultados diagnóstico radiológico de no complicado (estadio 0) hasta el
consistentes. Primero se evaluó la calidad más alta de los neumoperitoneo con abundante líquido libre (estadio 4) [11]:
estudios de evidencia (revisiones sistemáticas con
metanálisis de ensayos controlados aleatorios). Si el 0 diverticulitis no complicada; divertículos, engrosamiento de la
metanálisis era de calidad suficiente, se utilizaba para pared, aumento de la densidad de la grasa pericólica
responder a la pregunta de investigación. Si no se 1 Complicado localmente con absceso local
encontró un metanálisis de calidad suficiente, se evaluaron 2 Complicado con absceso pélvico Complicado con
los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los estudios de 3 absceso a distancia Complicado con otras
cohortes no aleatorios (n-RCS). 4 complicaciones a distancia
Se seleccionó un panel multidisciplinario de expertos,
coordinado por un coordinador central, para actuar como En 2002, Ambrosetti et al. [12] clasificó la ALCD en enfermedad grave
expertos en esta actualización de 2020 de las pautas WSES o moderada. En esta clasificación, la tomografía computarizada
para el manejo de la diverticulitis aguda del colon izquierdo determina el grado de gravedad orientando al médico en el
(ALCD). Los expertos revisaron y actualizaron la lista original tratamiento de las complicaciones agudas. La diverticulitis moderada
de preguntas clave sobre el diagnóstico y tratamiento de se definió por el engrosamiento de la pared de≥5 mm y signos de
ALCD abordadas en la versión anterior de las directrices. inflamación grasa pericólica. La diverticulitis grave se definió por
Para cada declaración, se llegó a un consenso entre el panel engrosamiento de la pared acompañado de absceso, gas extraluminal
de expertos utilizando un enfoque Delphi. Las declaraciones o contraste extraluminal:
fueron aprobadas con un acuerdo de≥80%.
Tras la aprobación de las declaraciones, el panel de expertos se 1. Diverticulitis moderada
reunió por correo electrónico para preparar y revisar las directrices (a) Engrosamiento localizado de la pared sigmoidea (≥5mm)
definitivas. El manuscrito fue revisado sucesivamente por todos los (b) Varamiento de grasa pericólica
miembros y finalmente revisado como el presente manuscrito.
¿Qué clasificación se debe utilizar en pacientes

con ALCD? 2. Diverticulitis severa
Existen múltiples sistemas de clasificación para ALCD. Ninguno ha (a) Absceso
demostrado de manera concluyente que sea superior en la predicción de los (b) Gas extraluminal
resultados de los pacientes y, por lo tanto, no se puede proporcionar una (c) Contraste extraluminal
recomendación específica.
La ALCD varía en gravedad desde diverticulitis En 2005, Kaiser et al. [13] modificó la clasificación de
flemonosa no complicada hasta diverticulitis complicada Hinchey según los hallazgos específicos de la TC:
que incluye absceso y/o perforación. Estadio 0: diverticulitis clínica leve Estadio 1a:
Durante las últimas tres décadas, la clasificación de Hinchey inflamación pericólica confinada Estadio 1b:
ha sido la clasificación más utilizada en la literatura absceso pericólico confinado
internacional [10]. Estadio 2: absceso pélvico o intraabdominal a distancia
En pacientes con hallazgos quirúrgicos de abscesos y Estadio 3: peritonitis purulenta generalizada
peritonitis, Hinchey et al. clasificó la gravedad de la Etapa 4: peritonitis fecal en la presentación
diverticulitis aguda en cuatro niveles: En 2013, Mora López et al. propuesto [14] una modificación
de la anterior clasificación de Neff dividiendo el estadio 1 de
1 Absceso pericólico Neff en estadio 1a (neumoperitoneo localizado en forma de
2 Absceso pélvico, intraabdominal o retroperitoneal burbujas de gas) y 1b (absceso < 4 cm).
0Diverticulitis no complicada. Divertículos, engrosamiento de la (recomendación débil basada en evidencia de muy baja calidad,
pared, aumento de la densidad de la grasa pericólica 2D).
1Diverticulitis localmente complicada En pacientes con sospecha de ALCD sugerimos contra el
1aNeumoperitoneo localizado en forma de burbujas de gas diagnóstico basado solo en el examen clínico (recomendación
1bAbsceso (< 4 cm) débil basada en evidencia de muy baja calidad, 2D).
2Diverticulitis complicada con absceso pélvico. Los hallazgos clínicos de los pacientes con ALCD incluyen dolor
Absceso > 4 cm en pelvis agudo o sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo que puede
3Diverticulitis complicada con absceso a distancia. Absceso estar asociado con un aumento de los marcadores inflamatorios,
en la cavidad abdominal (fuera de la pelvis) incluida la proteína C reactiva (PCR) y el recuento de glóbulos
4Diverticulitis complicada con otras complicaciones a blancos (WBC). El diagnóstico clínico de ALCD generalmente carece
distancia. Abundante neumoperitoneo y/o líquido libre de precisión. En un análisis prospectivo [dieciséis] realizado en 802
intraabdominal pacientes consecutivos que acudieron al servicio de urgencias por
Recientemente, Sallinen et al. [15] publicó un interesante dolor abdominal, los valores predictivos positivo y negativo del
estudio retrospectivo de pacientes tratados por ALCD, sentando diagnóstico clínico fueron 0,65 y 0,98, respectivamente. Las
las bases para el tratamiento de la diverticulitis aguda basado en imágenes transversales adicionales tuvieron un valor predictivo
parámetros clínicos, radiológicos y fisiológicos: positivo y negativo de 0,95 y 0,99, respectivamente. Los exámenes
1Diverticulitis no complicada radiológicos adicionales mejoraron la precisión diagnóstica en el
2 Diverticulitis complicada con absceso pequeño (< 6 cm) 3 37 % de los pacientes, pero cambiaron el manejo en solo el 7 %.
Diverticulitis complicada con absceso grande (≥6 cm) o gas
intraperitoneal o retroperitoneal a distancia En 2010, mediante análisis de regresión logística, Laméris et al. [
4Peritonitis generalizada sin disfunción de 17] desarrollaron una regla de decisión clínica para el diagnóstico
órganos 5Peritonitis generalizada con disfunción de ALCD, basada en 3 criterios: (1) sensibilidad directa solo en el
de órganos7]. cuadrante inferior izquierdo, (2) PCR > 50 mg/l y (3) ausencia de
vómitos. De 126 pacientes clínicamente sospechosos inscritos en
este estudio prospectivo, 30 pacientes tenían las 3 características
Es un sistema de clasificación simple de ALCD basado en los (24 %), de los cuales 29 tenían un diagnóstico final de diverticulitis
hallazgos de la tomografía computarizada. Puede guiar a los médicos aguda (97 %; IC 95 % 83–99 %). De los 96 pacientes sin las 3
en el manejo de la diverticulitis aguda y puede ser universalmente características, 45 (47%) no tenían diverticulitis. En una cuarta
aceptado para la práctica diaria. La clasificación WSES divide la parte de los pacientes con sospecha de diverticulitis, el diagnóstico
diverticulitis aguda en 2 grupos: no complicada y complicada. podría hacerse clínicamente en base a la combinación de los tres
En caso de diverticulitis aguda no complicada, la criterios.
infección sólo afecta al colon y no se extiende al Andeweg et al. en 2011 [18], utilizando datos retrospectivos de
peritoneo. En caso de diverticulitis aguda complicada, 287 pacientes, desarrolló un sistema de puntuación clínica para el
el proceso infeccioso continúa más allá del colon. La diagnóstico de ALCD con una precisión diagnóstica del 86 %. Se
diverticulitis aguda complicada se divide en 4 etapas, basó en predictores independientes de ALCD que incluían la edad,
según la extensión del proceso infeccioso: antecedentes clínicos de uno o más episodios previos, localización
sin complicaciones de los síntomas en la parte inferior izquierda del abdomen,
0Divertículos, engrosamiento de la pared, aumento de la densidad empeoramiento del dolor con el movimiento, ausencia de vómitos,
de la grasa pericólica localización de la sensibilidad abdominal al examen en la parte
Complicado inferior del abdomen. abdomen izquierdo y proteína C reactiva de
1A Burbujas de aire pericólico o pequeña cantidad de 50 mg/l o más.
líquido pericólico sin absceso (a menos de 5 cm del segmento La PCR se ha identificado como un biomarcador útil de la
intestinal inflamado) inflamación y puede ser útil en la predicción de la gravedad
1BAbceso≤4 cm clínica de la diverticulitis aguda, como lo demuestran varios
2ABsceso > 4 cm estudios recientes.19–21]. Para investigar el valor de la PCR y
2B Gas a distancia (> 5 cm del segmento intestinal inflamado) 3 de otros parámetros de laboratorio de los pacientes en la
Líquido difuso sin gas libre a distancia predicción de la gravedad clínica de la diverticulitis aguda, se
4Fluido difuso con gas libre distante publicó un estudio retrospectivo en 2014 [19]. Un valor de
corte de PCR de 170 mg/l discriminó significativamente la
¿Cuál es la mejor manera de hacer un diagnóstico de diverticulitis grave de la leve (87,5 % de sensibilidad, 91,1 % de
ALCD? especificidad, área bajo la curva 0,942,pag < 0,00001). Los
En pacientes con sospecha de ALCD, sugerimos una evaluación autores concluyeron que la PCR es una herramienta útil en la
completa de los pacientes utilizando la historia clínica, los signos, los predicción de la gravedad clínica de la diverticulitis aguda. Un
marcadores de inflamación de laboratorio y los hallazgos radiológicos. episodio leve es muy probable en pacientes con
PCR inferior a 170 mg/l. Aquellos con valores más altos de PCR fue el único predictor independiente para Hinchey > Ib (p =
tienen una mayor probabilidad de ser sometidos a cirugía o 0,038). El valor de corte óptimo calculado por el análisis de la
drenaje percutáneo. curva característica operativa del receptor resultó ser de 173
En otro estudio, se evaluó el valor diagnóstico de los mg/l (sensibilidad 90,9 %, especificidad 90,9 %,pag <0,001).
marcadores serológicos de infección y la temperatura Todos los pacientes sometidos a cirugía percutánea o guiada
corporal, al discriminar la diverticulitis complicada de la no por radiología tenían un índice de PCR > 173 mg/l y Hinchey >
complicada.20]. En este estudio se incluyeron un total de 426 Ib. Sin embargo, los autores concluyeron que la PCR no debe
pacientes, de los cuales 364 (85 %) presentaban diverticulitis utilizarse como predictor de gravedad si existen condiciones
sin complicaciones y 62 (15 %) con diverticulitis complicada. concomitantes que puedan afectar sus niveles basales.
Sólo la PCR tuvo valor diagnóstico suficiente (área bajo la
curva 0,715). La PCR mediana en pacientes con diverticulitis El panel de expertos afirma que en la enfermedad de inicio muy
complicada fue significativamente mayor que en pacientes agudo, los valores de PCR podrían no haber aumentado todavía, ya que
con enfermedad no complicada (224 mg/l, rango 99-284, hay un retraso de 6 a 8 h desde el inicio de la enfermedad, alcanzando
frente a 87 mg/l, rango 48-151, respectivamente). Los el pico a las 48 h. Por lo tanto, se debe tener precaución al usar PCR
pacientes con PCR de 25 mg/l tenían un 15% de posibilidades baja para excluir la diverticulitis aguda.23].
de tener diverticulitis complicada. Esto aumentó del 23 % con
un valor de PCR de 100 mg/l al 47 % para 250 mg/l o más. El ¿Cuál es la mejor técnica de imagen en pacientes
umbral óptimo se alcanzó a 175 mg/l con un valor predictivo con sospecha de ALCD? ¿Cuál es el papel de la
positivo del 36 %, un valor predictivo negativo del 92 %, una ecografía (US) en pacientes con ALCD?
sensibilidad del 61 % y una especificidad del 82 %. En pacientes con sospecha de ALCD, sugerimos la tomografía
Makelä et al. [21] publicaron un estudio en el que computarizada de abdomen con contraste como la técnica de
compararon los valores de PCR de 350 pacientes que imagen de primera elección (recomendación débil basada en
presentaban por primera vez síntomas de diverticulitis aguda evidencia de calidad moderada, 2B).
con los hallazgos de la TC y los parámetros clínicos mediante Sugerimos usar US en la evaluación inicial de pacientes con
análisis tanto univariante como multivariante. El valor de corte sospecha de ALCD donde sea realizado por un operador experto.
de PCR de 149,5 mg/l discriminó significativamente la Tiene amplia disponibilidad y fácil accesibilidad. Un enfoque
diverticulitis aguda no complicada de la diverticulitis escalonado con TC realizada después de una ecografía no
complicada (especificidad 65 %, sensibilidad 85 %, área bajo la concluyente o negativa puede ser un enfoque seguro para los
curva 0,811,p =0,0001). En el análisis multivariante, un valor de pacientes con sospecha de diverticulitis aguda (recomendación
PCR superior a 150 mg/l y la edad avanzada fueron factores de débil basada en evidencia de calidad moderada, 2B).
riesgo independientes para la diverticulitis aguda complicada. Las técnicas de imágenes radiológicas que se utilizan para
El valor medio de PCR fue significativamente mayor en los diagnosticar ALCD en el entorno de emergencia son la ecografía y la
pacientes que fallecieron (PCR media de 207 mg/l) que en los TC. Actualmente, la TC es el método de elección establecido en
que sobrevivieron (PCR media de 139 mg/l). Además, un valor comparación con la ecografía y la mayoría de las guías citan la alta
de PCR superior a 150 mg/l y el líquido abdominal libre en la precisión y otras ventajas de la TC. Este enfoque es el estándar de oro
TC fueron variables independientes predictoras de mortalidad tanto para el diagnóstico como para la estadificación de pacientes con
postoperatoria. El estudio confirmó que la PCR es útil para ALCD debido a su excelente sensibilidad y especificidad.24–26]. La
predecir la gravedad de la diverticulitis aguda al ingreso. Los tomografía computarizada también puede descartar otros
autores concluyeron que los pacientes con un valor de PCR diagnósticos, como patología ovárica o aneurisma aórtico o ilíaco con
superior a 150 mg/l tienen un mayor riesgo de diverticulitis fugas.
complicada y siempre deben someterse a una TC. Los hallazgos de la TC en pacientes con ALCD pueden incluir
En 2018 se publicó un estudio prospectivo de pacientes diverticulosis con engrosamiento de la pared del colon asociado, tiras
con ALCD [22]. A todos los pacientes se les realizó TC. Se de grasa, flemón, gas extraluminal, formación de abscesos o líquido
analizaron los parámetros del índice obtenidos en la libre intraabdominal. La tomografía computarizada puede ir más allá
evaluación inicial en la unidad de emergencia para evaluar del diagnóstico preciso de ALCD. Los criterios de TC también se pueden
la asociación con el resultado. Se analizaron 99 pacientes. usar para determinar el grado de gravedad y pueden impulsar la
Ochenta y ocho tenían un grado radiológico leve (Hinchey planificación del tratamiento de los pacientes.27]. US es un examen
Ia/Ib) y 11 tenían un grado radiológico grave (Hinchey > Ib) dinámico en tiempo real con amplia disponibilidad y fácil accesibilidad [
(índice medio PCR 80 mg/l vs. 236 mg/l,pag <0,001). El 28]. Sus limitaciones incluyen dependencia del operador, mala
nivel medio de PCR para Hinchey III/IV fue de 258,5 mg/l evaluación en pacientes obesos y dificultad en la detección de gas libre
(201–297 mg/l). WBC, neutrófilos/linfocitos, creatinina y abscesos localizados profundamente.29].
sérica, glucosa sérica, peritonitis generalizada, sensibilidad Una revisión sistemática y metanálisis de estudios [30] que
abdominal generalizada, síntomas urinarios y PCR índice informó la precisión diagnóstica del diagnóstico clínico y las
se relacionaron con enfermedad grave. Índice PCR modalidades diagnósticas en pacientes con sospecha de
diverticulitis se publicó en 2014. Las estimaciones de sensibilidad resumidas recomendación basada en evidencia de calidad moderada,
para la ecografía fueron del 90 % (IC del 95 %, 76–98 %) frente al 95 % (IC del 1B).
95 %, 91–97 %) para la TC (p =0,86). Las estimaciones de especificidad La definición de diverticulitis aguda no complicada suele
resumidas para la ecografía fueron del 90 % (95 % IC 86–94 %) frente al 96 % ser vaga y mal definida. La diverticulitis aguda no
(95 % IC 90–100 %) para la TC (p =0,04). complicada se define como una inflamación diverticular
Aunque la TC es la prueba de imagen más sensible para localizada sin absceso ni perforación. Una clasificación
pacientes con sospecha de diverticulitis aguda, se ha universalmente aceptada divide las infecciones
propuesto un abordaje intensificado con TC realizada después intraabdominales (IAI) en complicadas y no complicadas.
de una ecografía no concluyente o negativa como un abordaje 40]. En las IAI no complicadas, la infección solo afecta a un
seguro y alternativo para pacientes con sospecha de único órgano y no se extiende al peritoneo, mientras que
diverticulitis aguda.30,31]. en las IAI complicadas, el proceso infeccioso se extiende
Imágenes por resonancia magnética, que no están limitadas por más allá del órgano y provoca una peritonitis localizada o
la limitación de dependencia del operador en comparación con la difusa.40]. Para una mejor definición de diverticulitis
ecografía [32,33], hasta el momento es actualmente difícil de aguda en esta guía, utilizamos el término complicado y no
realizar en el servicio de urgencias. complicado según la clasificación de las IAI.
La diverticulitis aguda no complicada es un proceso inflamatorio
¿Están los pacientes inmunocomprometidos con ALCD en confinado anatómicamente. Los hallazgos de la TC incluyen
riesgo de fracaso del tratamiento no quirúrgico estándar? divertículos, engrosamiento de la pared y aumento de la densidad
de la grasa pericólica. Los pacientes con diverticulitis no
Sugerimos que los pacientes inmunocomprometidos con complicada suelen tener un curso indolente con una baja
ALCD se consideren en alto riesgo de fracaso del tratamiento incidencia de complicaciones posteriores.
no quirúrgico estándar (recomendación débil basada en La utilidad de los antibióticos en la diverticulitis aguda aguda no
evidencia de muy baja calidad, 2D). complicada ha sido un punto de controversia. En los últimos años,
Los pacientes inmunocomprometidos tienen un mayor riesgo varios estudios demostraron que el tratamiento antimicrobiano no
de ALCD complicada.34–37]. Los pacientes inmunocomprometidos era superior a la suspensión de la terapia antibiótica, en términos
pueden fallar en el tratamiento no quirúrgico estándar. Como tal, de resolución clínica, en pacientes con diverticulitis no perforada
la mayoría de estos pacientes requieren una intervención leve.41]. El consenso actual es que la diverticulitis aguda no
quirúrgica urgente, y esto se asocia con una tasa de mortalidad complicada puede ser una afección autolimitada en la que las
significativamente mayor.38]. defensas locales del huésped pueden controlar la inflamación sin
Un estudio reciente de Biondo et al. [39] analizó la antibióticos en pacientes inmunocompetentes. En este contexto,
relación entre las diferentes causas de inmunosupresión los antibióticos no son necesarios en el tratamiento de
(IMS) y ALCD. Los pacientes inmunocomprometidos se enfermedades no complicadas.
dividieron en 5 grupos según las causas del SMI: grupo I, Un ensayo aleatorizado multicéntrico fue publicado en 2012 por
corticoterapia crónica; grupo II, pacientes trasplantados; Chabok et al. que involucró a diez departamentos quirúrgicos en Suecia
grupo III, enfermedad neoplásica maligna; grupo IV, y uno en Islandia que reclutó a 623 pacientes con diverticulitis aguda
insuficiencia renal crónica; y grupo V, otros tratamientos del lado izquierdo no complicada confirmada por tomografía
inmunosupresores. La tasa de cirugía urgente fue alta computarizada.42]. Los pacientes fueron aleatorizados al tratamiento
(39,3%) y se necesitó con mayor frecuencia en el grupo I con (314 pacientes) o sin (309 pacientes) antibióticos. El tratamiento
(tratamiento crónico con corticoides). En este estudio, la antibiótico para la diverticulitis aguda no complicada no aceleró la
mortalidad postoperatoria fue del 31,6% y la tasa de recuperación ni evitó las complicaciones o la recurrencia. Por lo tanto,
recurrencia después del manejo no quirúrgico exitoso los antibióticos deben reservarse para el tratamiento de la diverticulitis
ocurrió en 30 pacientes (27,8%). complicada.
Un estudio prospectivo de un solo brazo resumió [43] la
¿Se deben recomendar antibióticos en pacientes seguridad y eficacia del tratamiento sintomático (sin antibióticos)
inmunocompetentes con diverticulitis aguda no para la diverticulitis aguda no complicada comprobada por TC
complicada? durante un período de seguimiento de 30 días. En general, se
En pacientes inmunocompetentes con diverticulitis no complicada incluyeron en el estudio 161 pacientes y 153 (95 %) completaron el
sin signos de inflamación sistémica, recomendamos no prescribir seguimiento de 30 días. Un total de 14 (9%) pacientes tenían gas
terapia antibiótica (recomendación fuerte basada en evidencia de pericólico. En total, 140 (87%) pacientes fueron tratados como
alta calidad, 1A). pacientes ambulatorios, y 4 (3%) de ellos ingresaron en el hospital
En los pacientes que requieren terapia con antibióticos, durante el seguimiento. La medida de resultado primaria del
recomendamos la administración oral siempre que sea posible, estudio fue encontrar la incidencia de diverticulitis complicada.
principalmente porque un cambio temprano de la terapia intravenosa Ninguno de los pacientes desarrolló diverticulitis complicada o
a la oral puede facilitar una estancia hospitalaria más corta (fuerte requirió cirugía, pero 2 días
(mediana) después de la inclusión, se administraron antibióticos a Más recientemente, los efectos a largo plazo de la omisión de
14 pacientes (9 %, 6 por vía oral, 8 por vía intravenosa). Un ensayo antibióticos en ALCD sin complicaciones se evaluaron después de
controlado aleatorizado holandés reciente de tratamiento 24 meses de seguimiento del ensayo DIABOLO [44]. Los análisis de
antibiótico observacional versus sistémico (ensayo DIABOLO) [43] casos completos no mostraron diferencias en las tasas de
para un primer episodio de ALCD en estadios 1a y 1b comprobado diverticulitis recurrente (15,4 % en el grupo de observación frente
por TC, Hinchey confirmó que el tratamiento observacional sin a 14,9 % en el grupo de antibióticos;p =0,885), diverticulitis
antibióticos no prolongó la recuperación y podría considerarse complicada (4,8% vs. 3,3%;p =0,403) y resección sigmoidea (9,0 %
apropiado en estos pacientes. frente a 5,0 %;p =0,085). Los pacientes jóvenes (< 50 años) y los
Este estudio incluyó 22 centros clínicos con 528 pacientes; pacientes con una puntuación de dolor en el momento de la
Hinchey modificó los estadios 1a (inflamación pericólica presentación de 8 o más en una escala análoga visual del dolor
confinada o flemón) a 1b (absceso pericólico o mesocólico) y el tenían riesgo de diverticulitis complicada o recurrente. En este
estadio de diverticulitis “leve/moderada” de Ambrosetti análisis multivariable, el tipo de tratamiento (con o sin antibióticos)
confirmado dentro de las 24 h por TC. Se excluyeron los no fue un predictor independiente de diverticulitis complicada o
pacientes con diverticulitis previa, estadios altos de Hinchey o recurrente.45].
diverticulitis “severa” en la clasificación de Ambrosetti. El Aunque los estudios anteriores han demostrado que existe
tratamiento antibiótico fue un curso de 10 días de amoxicilina- evidencia limitada de que los antibióticos deben administrarse de
ácido clavulánico IV, 1200 mg cuatro veces al día durante al forma rutinaria a pacientes con diverticulitis no complicada, se
menos 48 h. Después de 48 h, la vía de administración podría entiende que la gravedad de la enfermedad varía en la
cambiarse apor os,625 mg tres veces al día. Para el diverticulitis no complicada y que se necesitan más estudios para
tratamiento de observación, los pacientes tenían que cumplir estratificar mejor el riesgo de estos pacientes a fin de determinar
con los criterios de tolerar una dieta normal, temperatura la curso de tratamiento adecuado.
inferior a 100.4 °F, una puntuación de dolor inferior a 4 en una La alta mortalidad asociada con la sepsis requiere que los
escala analógica visual (usando solo paracetamol para médicos mantengan un alto índice de sospecha clínica, en las
controlar el dolor) y la capacidad de mantenerse a sí mismos condiciones que predisponen a la sepsis en pacientes de alto
en el mismo nivel que antes de la enfermedad. Si el paciente riesgo.46]. El panel de expertos sugiere terapia antibiótica que
empeoraba, se repetía la TC y se iniciaba tratamiento cubra bacilos Gram-negativos y anaerobios en pacientes con
antibiótico si la temperatura subía por encima de los 102,2 °F, diverticulitis aguda no complicada documentada radiológicamente
los hemocultivos eran positivos o el paciente estaba séptico. asociada con manifestaciones sistémicas de in-
No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de fección o en alto riesgo pacientes tal como
observación y tratamiento con antibióticos para los criterios de pacientes inmunocomprometidos, ancianos y con
valoración secundarios: diverticulitis complicada (3,8 % frente a 2,6 comorbilidades.
%, respectivamente;p =0,377), diverticulitis en curso (7,3 % frente a Si es necesaria la terapia con antibióticos, la administración
4,1 %, respectivamente;p =0,183), diverticulitis recurrente (3,4% vs. oral de antibióticos puede ser tan efectiva como la
3,0%, respectivamente;p =0,494), resección sigmoidea (3,8% vs. administración intravenosa. Un cambio expedito de
2,3%, respectivamente;p =0,323), reingreso (17,6% vs. 12,0%, intravenoso a oral puede permitir un rápido alta del paciente.
respectivamente;p =0,148), eventos adversos (48,5% vs. 54,5%, En 2009 se publicó un ensayo controlado aleatorizado (ECA)
respectivamente;p =0,221) y mortalidad (1,1 % frente a 0,4 %, de terapia oral versus intravenosa para la diverticulitis aguda
respectivamente;p =0,432). La estancia hospitalaria fue no complicada diagnosticada clínicamente.47]. Se compararon
significativamente más corta en el grupo de observación (2 frente los regímenes orales e intravenosos que utilizaban
a 3 días;p =0,006). Sin embargo, aunque no se encontraron ciprofloxacina y metronidazol. Hubo 41 pacientes en el brazo
diferencias significativas entre la diverticulitis en estadios 1a y 1b oral y 38 en el brazo IV (norte =79). Ningún paciente tuvo que
de Hinchey, la gran mayoría de los pacientes incluidos tenían un ser convertido a antibióticos intravenosos del grupo oral.
diagnóstico de ALCD en estadio 1a de Hinchey (90,1 % en el grupo Hubo una resolución completa de los síntomas en ambos
de observación y 94 % en el grupo tratado con antibióticos) con grupos. Ningún estudio ha examinado el valor de la restricción
solo un pequeño porcentaje de pacientes con diverticulitis en dietética o el reposo en cama [48].
estadio 1b estadio 1b de Hinchey. Con base en estos resultados,
los autores concluyeron que los antibióticos se pueden omitir de ¿Los pacientes con ALCD sin complicaciones podrían ser tratados
manera segura en pacientes con un primer episodio de ALCD sin como pacientes ambulatorios?
complicaciones (Hinchey 1a). Se encontraron resultados similares Sugerimos el manejo en un entorno ambulatorio para
para la diverticulitis Hinchey 1b. Sin embargo, dado que el ensayo pacientes con ALCD sin complicaciones y sin
carecía de poder para detectar efectos de subgrupos más comorbilidades. Sugerimos una reevaluación dentro de los
pequeños y no hay otros informes en la literatura, los autores 7 días. Si el estado clínico empeora, se debe realizar una
concluyeron que el tratamiento observacional debe limitarse a los reevaluación antes (recomendación débil basada en
casos de Hinchey 1a [44]. evidencia de calidad moderada, 2B).
Los pacientes con síntomas de diverticulitis aguda no que fracasaron en el tratamiento ambulatorio, la mayoría tuvo
complicada sin comorbilidades significativas, que pueden tomar antibioterapia prolongada y solo unos pocos tuvieron drenaje
líquidos por vía oral y manejarse en casa, pueden ser tratados percutáneo por absceso (0,13%) o intervención quirúrgica por
como pacientes ambulatorios. Deben ser reevaluados dentro de perforación (0,06%). Sin embargo, estos resultados deben
los 7 días desde el momento del diagnóstico. Sin embargo, si la interpretarse con cierta cautela debido a la baja calidad de los
condición clínica se deteriora, la reevaluación debe realizarse datos disponibles. Los datos informados sugirieron que el
antes. Los pacientes con comorbilidades significativas e incapaces manejo ambulatorio es seguro si se asocia con una selección
de tomar líquidos por vía oral deben ser tratados en el hospital precisa de pacientes (40%); ningún análisis de subgrupos
con líquidos por vía intravenosa. demostró diferencias significativas entre los grupos
Etzioni et al. [49] en 2010 publicó un análisis retrospectivo, (incluyendo comorbilidades, episodio previo y diabetes). Las
demostrando que el tratamiento ambulatorio fue efectivo para la principales limitaciones de los resultados de la presente
gran mayoría (94%) de los pacientes que padecían diverticulitis revisión se refieren a su aplicabilidad en la práctica clínica
aguda. Recientemente se publicó una revisión sistemática sobre el habitual, ya que fue imposible identificar criterios estrictos de
tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda no complicada fracaso.
aguda.50]. Jackson et al. concluyó que la evidencia actual sugería En 2017 se publicó otra revisión sobre el tratamiento
que se justificaba un enfoque más progresivo y ambulatorio para ambulatorio de ALCD [54]. La búsqueda arrojó 192
la mayoría de los casos de diverticulitis aguda aguda no publicaciones. De estos, 10 estudios cumplieron con los
complicada. Rodríguez-Cerrillo et al. [51] han demostrado criterios de inclusión, incluidos 1 ECA, 6 ensayos clínicos
recientemente que también los pacientes de edad avanzada con controlados y 3 series de casos. No hubo diferencia en las
comorbilidades pueden ser tratados de forma segura en casa tasas de fracaso del tratamiento médico (6,5 vs. 4,6%,p =0,32)
evitando el ingreso hospitalario. o en tasas de recurrencia (13,0 vs. 12,1%,p =0,81) entre los que
El ensayo DIVER [52] ha demostrado que el tratamiento reciben atención ambulatoria y hospitalización por
ambulatorio puede ser seguro y eficaz en pacientes seleccionados diverticulitis no complicada. El tratamiento ambulatorio se
con diverticulitis aguda no complicada y puede reducir los costes asoció con un ahorro estimado de costos diarios de entre€600
sin influir negativamente en la calidad de vida de estos pacientes. y€1.900 por paciente tratado. No fue posible realizar un
Este ECA multicéntrico incluyó pacientes mayores de 18 años con metanálisis de los datos debido a la heterogeneidad en los
diverticulitis aguda no complicada. A todos los pacientes se les diseños de los estudios y los criterios de inclusión.
realizó una TC abdominal. La primera dosis de antibiótico se
administró por vía intravenosa a todos los pacientes en el ¿Cuál es el mejor tratamiento para los pacientes con
departamento de emergencias y, luego, los pacientes fueron diverticulitis aguda con hallazgos de gas pericólico en la TC?
admitidos en el hospital o dados de alta. De un total de 132 En pacientes con hallazgos en la TC de gas extraluminal pericólico,
pacientes, cuatro pacientes de los ingresados en el hospital y tres sugerimos una prueba de tratamiento no quirúrgico con terapia
pacientes de los dados de alta para manejo domiciliario con antibióticos (recomendación débil basada en evidencia de baja
desarrollaron fracaso del tratamiento (no hubo diferencias entre calidad, 2C).
los grupos (p =0,62)). El costo total de atención médica por La alta mortalidad asociada a la sepsis obliga a mantener un alto
episodio fue 3 veces menor en el grupo tratado índice de sospecha clínica de deterioro y un manejo más agresivo.
ambulatoriamente, con ahorros de costos significativos de € El panel de expertos de WSES recomienda la terapia con
1124.70 por paciente. No se observaron diferencias entre los antibióticos en pacientes con gas extraluminal pericólico.27].
grupos en cuanto a la calidad de vida. Recientemente se publicó un subanálisis del ensayo DIA-BOLO [55
Recientemente se publicó una revisión sistemática que ]. Se identificaron todos los pacientes con diverticulitis Hinchey 1a
incluye 21 estudios (11 prospectivos, 9 retrospectivos y solo 1 y con gas pericólico aislado en la TC. El gas pericólico se definió
ensayo aleatorizado) con 1781 pacientes que tuvieron como gas ubicado a < 5 cm del segmento de colon afectado. El
tratamiento ambulatorio de ALCD.53]. El metanálisis concluyó resultado primario del estudio fue el fracaso del manejo no
que el tratamiento ambulatorio es seguro y que la tasa quirúrgico que se definió como la necesidad de drenaje
general de fracaso en un entorno ambulatorio fue del 4,3 % percutáneo del absceso o cirugía de emergencia dentro de los 30
(IC del 95 %: 2,6–6,3 %). La ubicación de la diverticulitis no es días posteriores a la presentación. Se realizó un análisis de
un criterio de selección para una estrategia ambulatoria (p = regresión logística multivariante de parámetros clínicos,
0,512). Los otros análisis de subgrupos no informaron ningún radiológicos y de laboratorio con respecto al fracaso del
factor que influya en la tasa de fracaso: episodios previos de tratamiento. Se incluyeron un total de 109 pacientes. Cincuenta y
diverticulitis aguda (p =0,163), comorbilidades (p =0,187), gas dos (48%) pacientes fueron tratados con antibióticos. Nueve (8%)
pericólico (p =0,653), absceso intraabdominal (p =0,326), pacientes fracasaron en el manejo conservador, siete (13%) en el
tratamiento según protocolo registrado (p =0,078), tipo de grupo de tratamiento con antibióticos y dos (4%) en el grupo sin
seguimiento (p =0,700), tipo de tratamiento antibiótico (p = antibióticos (p = 0,083). Solo el aumento del nivel de PCR en la
0,647), o diabetes (p =0,610). En pacientes presentación fue un
predictor independiente de fracaso del tratamiento. Los autores los antibióticos solos seguidos de cirugía se identificaron a partir
concluyeron que el tratamiento no quirúrgico en pacientes con de una base de datos institucional de enfermedades diverticulares.
diverticulitis con gas pericólico aislado es una estrategia de Los grupos se compararon en función de las características de los
tratamiento adecuada. Sin embargo, debido a la baja tasa de pacientes y de la enfermedad, los fracasos del tratamiento y los
eventos, aún no se sabe si es necesario el tratamiento con resultados posoperatorios. Treinta y dos pacientes fueron tratados
antibióticos en pacientes con gas pericólico aislado. solo con antibióticos debido a drenaje percutáneo técnicamente
imposible o preferencia del cirujano, mientras que 114 se
¿Cuál es el mejor tratamiento para pacientes con un pequeño sometieron a drenaje percutáneo. Se requirió cirugía urgente en 8
absceso diverticular (< 4-5 cm)? ¿Cuál es el mejor tratamiento pacientes con síntomas persistentes durante el tratamiento con
para pacientes con grandes abscesos diverticulares? antibióticos solos (25%) y en 21 pacientes (18%) después del
drenaje percutáneo inicial (p =0,21). Los pacientes tratados con
Para pacientes con un absceso diverticular pequeño (< 4–5 antibióticos tenían un diámetro del absceso significativamente
cm), sugerimos una prueba inicial de tratamiento no menor (5,9 vs. 7,1 cm,p =0,001) y un intervalo más corto desde el
quirúrgico con antibióticos solos (recomendación débil basada tratamiento inicial hasta la sigmoidectomía (media de 50 frente a
en evidencia de baja calidad, 2C). 80 días,p =0,02). Las complicaciones posoperatorias después de
Sugerimos tratar a los pacientes con grandes abscesos con los antibióticos solos fueron significativamente menos graves que
drenaje percutáneo combinado con tratamiento antibiótico; después del drenaje percutáneo según la clasificación de Clavien-
siempre que el drenaje percutáneo del absceso no sea factible Dindo.p = 0,04).
o no esté disponible, sugerimos tratar inicialmente a los En pacientes que muestren una mejoría clínica adecuada, el
pacientes con abscesos grandes solo con terapia antibiótica, si catéter de drenaje puede retirarse cuando la salida haya
las condiciones clínicas lo permiten. Alternativamente, se cesado o disminuido sustancialmente. En casos dudosos se
requiere una intervención quirúrgica (recomendación débil puede realizar una TAC con contraste hidrosoluble a través del
basada en evidencia de baja calidad, 2C). catéter de drenaje percutáneo previo a la retirada del drenaje.
Aproximadamente el 15-20% de los pacientes ingresados con Si no queda ninguna cavidad identificable, se debe retirar el
diverticulitis aguda tienen un absceso en la tomografía catéter. Si no se logra la resolución del absceso y el paciente
computarizada.56]. El tratamiento del absceso siempre requiere no tiene mejoría clínica, podría estar indicado un drenaje
terapia antibiótica. Si el tamaño del absceso es limitado, la terapia adicional o el reposicionamiento del catéter y eventualmente
con antibióticos sistémicos por sí sola se considera segura y eficaz podría requerir cirugía.
para extirpar el absceso y resolver la inflamación aguda con una
tasa de fracaso combinada del 20 % y una tasa de mortalidad del ¿Se debe planificar una evaluación colónica temprana en
0,6 %.57]. pacientes tratados sin cirugía por un absceso diverticular?
Cuando el diámetro del absceso es mayor, es posible que los ¿Debería recomendarse una evaluación colónica
antibióticos no alcancen la concentración adecuada dentro del temprana para pacientes con diverticulitis aguda no
absceso, lo que aumenta la tasa de fracaso. complicada comprobada por TC tratada sin cirugía?
El tamaño de 4-5 cm puede ser un límite razonable entre el
tratamiento con antibióticos solo, versus el drenaje percutáneo En pacientes con abscesos diverticulares tratados sin cirugía,
combinado con tratamiento con antibióticos en el manejo de los sugerimos planificar una evaluación colónica temprana (4 a 6
abscesos diverticulares.58–62]. Cuando las condiciones clínicas del semanas) (recomendación débil basada en evidencia de baja
paciente lo permiten y el drenaje percutáneo no es factible, se calidad, 2C).
puede considerar la terapia antibiótica sola. Sin embargo, es En pacientes con diverticulitis no complicada comprobada
obligatorio un control clínico cuidadoso. Se debe mantener una por TC tratados sin cirugía, no recomendamos la evaluación
alta sospecha para el control quirúrgico del foco séptico y realizar colónica de rutina (recomendación débil basada en evidencia
un tratamiento quirúrgico si el paciente presenta un de calidad moderada, 2B).
empeoramiento de los signos inflamatorios o el absceso no se El absceso colónico localizado es una presentación poco común,
reduce con el tratamiento médico. pero posible, de una neoplasia maligna oculta de colon, y puede
Actualmente no hay estudios aleatorizados disponibles sobre el simular una enfermedad diverticular complicada.64,sesenta y
mejor tratamiento del absceso intraabdominal por diverticulitis cinco]. Se ha demostrado que el riesgo de malignidad después de
aguda, y las recomendaciones actuales se basan únicamente en una diverticulitis no complicada comprobada por TC es bajo y, en
estudios observacionales. En 2015, Elagili et al. publicaron un ausencia de otras indicaciones, la colonoscopia de rutina puede no
estudio retrospectivo que comparó los resultados de pacientes ser necesaria. En 2014 se publicó una revisión sistemática que
seleccionados tratados con antibióticos iniciales solos versus investigó la tasa de cáncer colorrectal (CCR) encontrado por
drenaje percutáneo. [63]. Todos los pacientes con absceso colonoscopia después de un episodio de diverticulitis no
diverticular≥3 cm de diámetro tratados en una sola institución en complicada.66]. Nueve estudios cumplieron los criterios de
1994-2012 con drenaje percutáneo o inclusión e incluyeron un número total de 2490 pacientes
con diverticulitis no complicada. La colonoscopia posterior A pesar de los hallazgos en la TC de gas libre a distancia (un
después de un episodio de diverticulitis no complicada se predictor conocido de fracaso del tratamiento no quirúrgico [
realizó en 1468 pacientes (59%). Diecisiete pacientes fueron 27]), Dharmarajan et al. [70] describieron una alta tasa de
diagnosticados de CCR, con una prevalencia del 1,16% éxito para el manejo conservador en pacientes con
(intervalo de confianza del 95% 0,72-1,9% para CCR). Se diverticulitis aguda y neumoperitoneo, excluyendo a aquellos
observaron pólipos hiperplásicos en 156 pacientes (10,6 %), con inestabilidad hemodinámica. Sallinen et al. [71]
adenoma de bajo grado en 90 pacientes (6,1 %) y adenoma informaron los resultados del manejo no quirúrgico en
avanzado en 32 pacientes (2,2 %). Los resultados de esta pacientes con gas extraluminal verificado por TC. El estudio
revisión demuestran que, a menos que la colonoscopia se mostró que el tratamiento conservador era factible solo para
considere para el cribado en personas de 50 años o más, no se pacientes hemodinámicamente estables con gas extraluminal
requiere una colonoscopia de rutina en ausencia de otros pericólico o con una pequeña cantidad de gas intraperitoneal
signos clínicos de CCR en pacientes después de un episodio de a distancia en ausencia de peritonitis clínica difusa o líquido en
diverticulitis aguda no complicada. la fosa de Douglas. La aparición de una gran cantidad de gas
En 2014 se publicó otra revisión sistemática y metanálisis intraperitoneal a distancia o gas retroperitoneal a distancia,
sobre el papel de la evaluación colónica de rutina después de incluso en ausencia de peritonitis generalizada clínica, se
una diverticulitis aguda confirmada radiológicamente.67]. asoció con una alta tasa de fracaso (57 a 60 %) del tratamiento
Once estudios de 7 países fueron incluidos en el análisis. Entre conservador. Además, casi el 60 % de los pacientes con gas
1970 pacientes, el cáncer solo se encontró en 22 (0,01%) casos. intraperitoneal a distancia fueron tratados principalmente con
El riesgo de malignidad después de un episodio cirugía.
radiológicamente comprobado de diverticulitis aguda no Un grupo muy seleccionado de pacientes en esta etapa
complicada fue bajo. Los pacientes con diverticulitis puede ser tratado con un tratamiento conservador. Sin
complicada tenían un riesgo significativo de CCR en la embargo, puede estar asociado con una tasa de falla
evaluación colónica posterior. significativa y es obligatorio un control clínico y de TC
En 2014 se publicó un estudio retrospectivo de 633 pacientes cuidadoso.20]. La intervención sugerida para los pacientes en
con diverticulitis aguda diagnosticada por TC.68]. De los 663 esta etapa debe ser la resección quirúrgica y la anastomosis
pacientes, 97 pacientes se sometieron a una resección de con o sin estoma en pacientes estables sin comorbilidades, y
emergencia, mientras que 536 pacientes fueron tratados de forma el procedimiento de Hartmann (HP) en pacientes inestables o
conservadora, 394 de los cuales se sometieron posteriormente a con múltiples comorbilidades.27].
una colonoscopia. Los hallazgos mostraron 17 cánceres (2,7%) en
pacientes con un diagnóstico inicial de diverticulitis aguda. Como ¿Se debe recomendar lavado y drenaje
muestra la TC, 16 pacientes con cáncer (94 %) tenían un absceso, laparoscópico en pacientes con peritonitis difusa
mientras que un paciente tenía gas extraluminal pericólico pero por perforación diverticular?
no tenía absceso. De los pacientes con absceso, el 11,4% tenía un Sugerimos realizar lavado y drenaje peritoneal
cáncer que simulaba una diverticulitis aguda. No se encontró laparoscópico solo en pacientes muy seleccionados con
cáncer en los pacientes con diverticulitis no complicada. peritonitis generalizada. No se considera como
tratamiento de primera línea en pacientes con peritonitis
¿Cuál es el papel del tratamiento no quirúrgico en por diverticulitis colónica aguda (recomendación débil
pacientes con hallazgos de gas a distancia en la TC sin basada en evidencia de alta calidad, 2A).
líquido intraabdominal difuso? En los últimos años se ha debatido un abordaje mínimamente
En pacientes con hallazgos de TC de gas libre a distancia sin invasivo que utiliza lavado y drenaje peritoneal laparoscópico
líquido intraabdominal difuso, sugerimos un tratamiento no como una alternativa a la resección colónica.72]. Potencialmente
quirúrgico en pacientes seleccionados solo si se puede realizar un puede evitar un estoma en pacientes con peritonitis difusa.
seguimiento estrecho (recomendación débil basada en evidencia Consiste en la aspiración laparoscópica de pus seguida de lavado
de muy baja calidad, 2D). abdominal y colocación de drenajes abdominales, los cuales
Aunque la mayoría de los pacientes hospitalizados por permanecen por muchos días después del procedimiento. En
diverticulitis aguda pueden tratarse con un tratamiento no 2013, un análisis retrospectivo holandés de 38 pacientes [73]
quirúrgico, hasta el 25 % puede requerir una intervención tratados por lavado laparoscópico fue publicado destacando
quirúrgica urgente.69]. Los pacientes con peritonitis difusa suelen algunas dudas sobre este procedimiento para el tratamiento de
ser pacientes en estado crítico y requieren reposición inmediata pacientes críticos. En siete pacientes, este abordaje no controló la
de líquidos, administración de antibióticos y cirugía. Si bien la sepsis abdominal, dos pacientes fallecieron por falla multiorgánica
prevalencia absoluta de diverticulitis perforada complicada con y cinco requirieron más intervenciones quirúrgicas (tres resección
peritonitis generalizada es baja, se asocia con una mortalidad de Hartmann, un estoma derivativo y un cierre de perforación).
posoperatoria significativa, independientemente de la estrategia Uno de ellos murió por aspiración y los cuatro restantes
quirúrgica seleccionada.
experimentó una estancia hospitalaria prolongada y complicada. En pacientes clínicamente estables sin comorbilidades,
Múltiples comorbilidades, SMI, PCR elevada y/o índice de sugerimos la resección primaria con anastomosis con o sin
peritonitis de Mannheim elevado también fueron predictores de estoma de derivación (recomendación débil basada en
alto riesgo de fracaso. Los autores concluyeron que la selección de evidencia de baja calidad, 2B).
pacientes era de suma importancia y que la identificación de una La HP se ha considerado el procedimiento de elección en pacientes
perforación sigmoidea evidente es de importancia crítica. Todavía con peritonitis generalizada y sigue siendo una técnica segura para la
hay un gran debate abierto sobre este tema, principalmente colectomía de emergencia en peritonitis diverticular, y es
debido a la discrepancia y, en ocasiones, a los resultados especialmente útil en pacientes críticos y en pacientes con múltiples
decepcionantes de los últimos ensayos prospectivos, como los comorbilidades. Sin embargo, la restauración de la continuidad
ensayos SCANDIV, Ladies y DILALA [74–76] intestinal después de un HP se asocia con una morbilidad significativa y
En 2014 se publicaron los primeros resultados del RCT DILALA [ una utilización de recursos.84]. Como resultado, muchos de estos
74]. La laparoscopia de diagnóstico inicial que mostró la pacientes no se someten a una cirugía de reversión y permanecen con
enfermedad de Hinchey III fue seguida por la aleatorización entre un estoma permanente.85].
lavado laparoscópico y resección de colon y estoma. La morbilidad El uso común de la HP en el tratamiento de la perforación
y la mortalidad después del lavado laparoscópico no difirieron en diverticular en todo el mundo está confirmado por un estudio
comparación con el procedimiento de Hartmann. El lavado australiano reciente que analiza los datos administrativos de
laparoscópico dio como resultado un tiempo quirúrgico más corto, pacientes con diverticulitis aguda ingresados, de 2009 a 2013, en
un tiempo más corto en la unidad de recuperación y una estancia ocho centros de referencia terciarios con servicios colorrectales
hospitalaria más corta al evitar un estoma. En este ensayo, el especializados.86]. La HP fue la operación de emergencia más
lavado laparoscópico como tratamiento para pacientes con comúnmente realizada, representando el 72% de las resecciones.
diverticulitis perforada y enfermedad de Hinchey III fue factible y En 2014 se publicó otro estudio de cohorte retrospectivo
seguro a corto plazo. En 2015 se publicaron los resultados del basado en la población que utilizó datos de altas
estudio SCAN-DIV [75]. Entre los pacientes con probable administrativas, realizado en Ontario, Canadá.87]. Entre 18
diverticulitis perforada y sometidos a cirugía de emergencia, el uso 543 pacientes hospitalizados con un primer episodio de
de lavado laparoscópico versus resección primaria no redujo las diverticulitis, de 2002 a 2012, 3873 se sometieron a cirugía de
complicaciones posoperatorias graves y condujo a peores emergencia. Se incrementó el uso de la laparoscopia (9 a 18%,
resultados en los criterios de valoración secundarios. Estos pag < 0,001), mientras que el uso de la HP se mantuvo sin
hallazgos no respaldan el lavado laparoscópico para el tratamiento cambios (64%) y, al igual que en el estudio australiano, fue el
de la diverticulitis perforada. En el mismo año, se publicó el abordaje quirúrgico más utilizado en pacientes con
resultado del estudio LADIES. Esto demostró que el lavado diverticulitis aguda complicada.
laparoscópico no era superior a la sigmoidectomía para el En los últimos años, algunos autores han reportado el papel
tratamiento de la diverticulitis perforada purulenta.76]. de la resección primaria y anastomosis con o sin estoma
Después de su publicación, los resultados de los tres estudios se derivativo, en el tratamiento de la diverticulitis aguda, incluso
resumieron en seis metanálisis diferentes, con hallazgos similares.77– en presencia de peritonitis difusa.88]. La decisión sobre la
82]. Cuando se compara con la cirugía de emergencia con resección, el elección quirúrgica en pacientes con peritonitis difusa
lavado laparoscópico en la diverticulitis aguda Hinchey III muestra una generalmente se deja a criterio del cirujano, quien tiene en
mortalidad comparable, pero se asocia con una tasa de fracaso con cuenta el estado clínico y las comorbilidades del paciente. Los
una necesidad significativamente mayor de reoperación debido al estudios que compararon la mortalidad y la morbilidad de la
fracaso del tratamiento y a la formación de abscesos intraabdominales. HP frente a la anastomosis primaria no mostraron diferencias
Los resultados a largo plazo fueron similares, sin diferencias en la significativas. Sin embargo, la mayoría de los estudios tenían
morbilidad y la mortalidad. sesgos de selección relevantes, como lo demuestran cuatro
Siguen existiendo varias controversias sobre el lavado y drenaje revisiones sistemáticas.89–91].
laparoscópicos. Puede ser una alternativa aceptable en pacientes Recientemente se publicó un estudio que evaluó a todos los
seleccionados [83]; sin embargo, no puede considerarse el tratamiento pacientes con diverticulitis aguda que se sometieron a una
de primera línea en pacientes con peritonitis diverticular. anastomosis primaria emergente con ileostomía en asa de
derivación y HP utilizando la base de datos específica de
¿Se debe preferir la anastomosis primaria con o sin procedimientos de colectomía ACS-NSQIP de 2012 a 2016 [92]. De
estoma de protección en lugar del procedimiento 130.963 pacientes, se incluyeron 2729 pacientes. La mediana de
de Hartmann en pacientes con peritonitis difusa edad fue de 64 años y el 48,5% eran hombres; a la mayoría de los
por perforación diverticular? pacientes se les realizó una HP y solo a 208 (7,6%) se les realizó
Recomendamos el procedimiento de Hartmann (HP) para el anastomosis primaria con ileostomía en asa derivativa. Los
manejo de la peritonitis difusa en pacientes críticos y en pacientes pacientes sometidos a un HP tenían más comorbilidades [p. ej.,
seleccionados con múltiples comorbilidades (recomendación EPOC (9,8% vs. 4,8%,p =0,017)], eran más funcionalmente
fuerte basada en evidencia de baja calidad, 2B). dependientes [6,3 % frente a 2,4 %,p =0.025], y fueron más
malestar [p. ej., shock séptico (11,1 % frente a 5,3 %,p =0,015)] en y las operaciones de reversión del estoma fueron comparables (39 % en
comparación con anastomosis primaria con pacientes con el brazo de HP frente a 44 % en el brazo de anastomosis primaria;p =
ileostomía en asa de derivación. Las tasas de mortalidad de los 0,4233). A los 18 meses, el 96 % de los pacientes con anastomosis
pacientes sometidos a HP versus anastomosis primaria con primaria y el 65 % de los pacientes con HP tenían una reversión del
ileostomía en asa de derivación fueron del 7,6% y 2,9%, estoma (p =0,0001). Aunque la mortalidad fue similar en ambos brazos,
respectivamente. (pag =0,011). Las tasas de morbilidad fueron la tasa de reversión del estoma fue significativamente mayor en el
55,4% y 48,6%, respectivamente (p =0,056). En análisis brazo de anastomosis primaria. Este ensayo proporciona evidencia
multivariable, en comparación con HP, la anastomosis primaria adicional a favor de la anastomosis primaria con ileostomía de
con ileostomía en asa de derivación no resultó en un aumento de derivación sobre la HP en pacientes con peritonitis diverticular.
las tasas de mortalidad (OR = 0,21, IC del 95 %: 0,03–1,58,p =0,129)
o morbilidad (OR = 0,96, IC 95% 0,63–1,45,p =0,834). Los autores En 2019, los resultados del estudio LADIES [96] demostraron
concluyeron que la anastomosis primaria con ileostomía en asa de que en pacientes hemodinámicamente estables e
derivación parece ser al menos una alternativa segura a la HP para inmunocompetentes menores de 85 años, la anastomosis primaria
poblaciones seleccionadas de pacientes que necesitan tratamiento es preferible a la HP como tratamiento de la diverticulitis
quirúrgico emergente de la diverticulitis aguda. perforada (enfermedad de Hinchey III o Hinchey IV). Los pacientes
Constantinides et al. publicaron una comparación de la con edades comprendidas entre los 18 y los 85 años que
resección primaria y la anastomosis con o sin estoma presentaban signos clínicos de peritonitis general y sospecha de
disfuncional al HP como la estrategia quirúrgica óptima para diverticulitis perforada eran elegibles para su inclusión si la
los pacientes que presentan Hinchey en estadio III-IV. [93]. Se radiografía simple de abdomen o la tomografía computarizada
consideraron en el estudio un total de 135 resecciones mostraban líquido o gas libre difuso. Los pacientes con
primarias y anastomosis, 126 anastomosis primarias con diverticulitis Hinchey I o II no fueron elegibles para la inclusión.
estoma disfuncional y 6619 HP. La morbimortalidad fue del Los pacientes fueron asignados (1:1) a HP o sigmoidectomía con
55% y 30% para resección primaria y anastomosis, 40% y 25% anastomosis primaria, con o sin ileostomía disfuncional. La
para anastomosis primaria con estoma disfuncional y 35% y supervivencia sin estoma a los 12 meses fue significativamente
20% para HP. Los estomas permanecieron permanentes en el mejor para los pacientes sometidos a anastomosis primaria en
27% de los HP y en el 8% de las anastomosis primarias con comparación con HP (94,6 % [IC 95 % 88,7–100] frente a 71,7 % [IC
estoma disfuncional. Los autores concluyeron que la 95 % 60,1–83,3], razón de riesgo 2. 79 [IC 95% 1·86–4,18]; rango
anastomosis primaria con estoma disfuncional puede ser la logarítmicopag < 0·0001). No hubo diferencias significativas en la
estrategia óptima para pacientes seleccionados con peritonitis morbilidad y mortalidad a corto plazo después del procedimiento
diverticular y puede representar un buen compromiso entre índice para el HP en comparación con la anastomosis primaria
los eventos adversos posoperatorios, la calidad de vida a largo (morbilidad, 29 [44 %] de 66 pacientes vs. 25 [39 %] de 64,p = 0,60;
plazo y el riesgo de estoma permanente. mortalidad, dos [3 %] frente a cuatro [6 %],p =0,44).
Oberkofler et al. publicaron un pequeño ensayo aleatorizado de Recientemente, se publicó una revisión sistemática de la
anastomosis primaria con ileostomía versus HP en pacientes con literatura existente sobre el manejo quirúrgico de la
peritonitis diverticular difusa. en 2012 [94]. Sesenta y dos pacientes con diverticulitis Hinchey III y IV.97]. En este estudio se incluyeron
perforación colónica aguda del lado izquierdo (Hinchey III y IV) de 4 un total de 25 estudios con 3546 pacientes. La mortalidad
centros fueron aleatorizados al procedimiento de Hartmann (norte =30) global en los pacientes sometidos a un PH fue del 10,8% en los
y a anastomosis primarias con ileostomía de derivación (norte =32). Se estudios observacionales y del 9,4% en los ECA. La tasa de
realizó una operación planificada de reversión del estoma después de 3 mortalidad en los pacientes sometidos a una anastomosis
meses en ambos grupos. El estudio no informó diferencias en la primaria fue inferior a la del grupo HP, del 8,2 % en los
mortalidad y la morbilidad inicial (mortalidad del 13 % frente al 9 % y estudios observacionales y del 4,3 % en los ECA. Una
morbilidad del 67 % frente al 75 % en la HP frente a la anastomosis comparación de la anastomosis primaria con la HP demostró
primaria), pero sí una reducción en la duración de la estancia una tasa de mortalidad 40 % menor en el grupo de
hospitalaria, menores costos, menos complicaciones graves, y mayores anastomosis primaria que en el grupo de HP (OR 0,60, IC del
tasas de reversión del estoma en el grupo de anastomosis primaria. 95 % 0,38–0,95,p =0,03), al analizar los estudios
Un ECA multicéntrico realizado entre junio de 2008 y mayo observacionales. Sin embargo, el metanálisis de los ECA no
de 2012, el ensayo DIVERTI (Primary vs. Secondary demostró ninguna diferencia en la mortalidad. Las tasas de
Anastomosis for Hinchey Stage III-IV Diverticulitis) [95], se infección de heridas entre los dos grupos fueron comparables.
publicó en 2017. Los 102 pacientes inscritos eran comparables
en cuanto a edad (p =0.4453), sexo (p =0,2347), estadio III de ¿Se debe preferir la resección laparoscópica a la
Hinchey frente a IV (p =0,2347) y el índice de peritonitis de resección abierta en pacientes con peritonitis difusa
Mannheim (p =0,0606). La mortalidad global no difirió por diverticulitis perforada?
significativamente entre la HP (7,7%) y la anastomosis primaria En pacientes con peritonitis difusa por diverticulitis
(4%) (p =0.4233) grupos. Morbilidad para ambas resecciones perforada, sugerimos realizar una emergencia
sigmoidectomía laparoscópica solo si se dispone de En los últimos años se ha desarrollado una cirugía de segunda
habilidades técnicas y equipo (recomendación débil basada en mirada para restaurar la continuidad intestinal [101,102]. Algunos
evidencia de baja calidad, 2C). pacientes pueden estar fisiológicamente trastornados. Estos
La sigmoidectomía laparoscópica para la diverticulitis se pacientes, que son hemodinámicamente inestables, no son
había limitado inicialmente al ámbito electivo. Sin embargo, en candidatos óptimos para intervenciones quirúrgicas complejas
pacientes fisiológicamente estables, la sigmoidectomía inmediatas. Después de la cirugía inicial, que debe limitarse al
laparoscópica puede ser factible en el contexto de peritonitis control de la fuente, por ejemplo, cierre primario de la
diverticular purulenta y fecal. En 2015, se publicó una revisión perforación/resección local del intestino enfermo, se lleva al
sistemática sobre la sigmoidectomía laparoscópica para la paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para la
diverticulitis en el entorno de emergencia.98]. optimización fisiológica. Sin embargo, esta estrategia también
La revisión incluyó 4 series de casos y un estudio de retrasará la anastomosis intestinal a un período de estabilidad
cohortes (total de 104 pacientes) de 1706 referencias. fisiológica.103] cambiando potencialmente el entorno fisiológico
Se realizó PH en 84 pacientes y anastomosis primaria intraoperatorio, favoreciendo potencialmente una anastomosis
en 20 pacientes. El tiempo quirúrgico medio varió entre primaria y evitando la formación de un estoma por completo. En el
115 y 200 min. La tasa de conversión a cirugía abierta contexto de la diverticulitis aguda, se publicaron varios informes
varió entre 0 y 19%. La duración media de la estancia (con bajo nivel de evidencia). En 2010, Kafka-Ritsch et al.
hospitalaria osciló entre 6 y 16 días. En 2 pacientes fue publicaron un estudio observacional prospectivo. [101]. Un total
necesaria la reintervención quirúrgica. En 20 pacientes de 51 pacientes (28 mujeres 55%) con una mediana de edad de 69
operados sin ileostomía disfuncional, no se informó (rango 28-87) años, con diverticulitis perforada Hinchey III (norte =
fuga anastomótica. Tres pacientes fallecieron durante 40, 78%) o Hinchey IV (norte =11, 22%), se inscribieron
el postoperatorio. La reversión del estoma después de prospectivamente en el estudio. Los pacientes fueron manejados
HP se realizó en 60 de los 79 pacientes evaluables inicialmente con resección limitada, lavado y cierre abdominal
(76%). temporal seguido de una segunda operación reconstructiva 24 a
Estas guías están limitadas por la evidencia de baja calidad que 48 horas después, que son supervisados por un cirujano
mostró que la sigmoidectomía laparoscópica de emergencia para colorrectal. Se restableció la continuidad intestinal en 38 (84%)
el tratamiento de la diverticulitis perforada con peritonitis pacientes, de los cuales cuatro estaban protegidos por una
generalizada es factible. Estos estudios se realizaron en pacientes ileostomía en asa. Se encontraron cinco fugas anastomóticas
seleccionados y en unidades experimentadas y no son (13%) que requirieron ileostomía en asa en dos pacientes y un HP
generalizables a todos los centros. Se necesitan estudios en los tres pacientes restantes. La tasa de mortalidad global fue
prospectivos o aleatorizados de alta calidad para demostrar los del 9,8 % y 35 de los 46 pacientes supervivientes (76 %)
beneficios de la sigmoidectomía laparoscópica de emergencia en abandonaron el hospital con continuidad del colon reconstruida.
comparación con la sigmoidectomía abierta para la diverticulitis En todos los pacientes se logró el cierre de la fascia.
perforada. Sohn et al. realizó un estudio de casos y controles comparando
la estrategia tradicional versus el control de daños: no hubo
¿Se debe recomendar la cirugía de control de daños diferencias en la morbilidad y mortalidad, pero hubo una
con laparotomías por etapas en pacientes con reducción significativa de la creación de estomas en el grupo de
peritonitis aguda por perforación diverticular? control de daños [104].
Sugerimos cirugía de control de daños (EDD) con laparotomías por A pesar de las experiencias prometedoras, se dispone de
etapas en pacientes inestables seleccionados con peritonitis difusa pocos datos sólidos o de gran escala, y la estrategia de
debido a perforación diverticular (recomendación débil basada en abdomen abierto y control de daños no está exenta de
evidencia de baja calidad, 2C). riesgos: por ejemplo, dichos procedimientos están asociados
Una estrategia quirúrgica de control de daños puede ser útil con la formación de fístulas enteroatmosféricas y altos costos,
para pacientes en extremis fisiológicos por sepsis abdominal. entre otros problemas. Las guías recomiendan esta estrategia
99]. La cirugía inicial se centra en el control de la sepsis, y una solo en pacientes en estado crítico que no pueden soportar
operación posterior se ocupa de la restauración anatómica del una cirugía mayor. Aunque ahora existe una justificación
tracto gastrointestinal, después de un período de reanimación biológica para tal intervención, así como una utilización clínica
fisiológica. Esta estrategia facilita tanto el control de la sepsis errática y no estandarizada, sigue siendo una terapia
grave como la mejora potencial de la tasa de anastomosis novedosa con posibles efectos secundarios y equilibrio clínico.
primarias.100]. El WSES recomienda utilizar un abordaje de abdomen abierto
La peritonitis diverticular generalizada es una afección en pacientes seleccionados con trastornos fisiológicos
potencialmente mortal que requiere una operación de emergencia significativos con sepsis en curso.105]. El estudio Closed Or
inmediata. Para mejorar los resultados y reducir la tasa de formación Open after Laparotomy (COOL) constituye un ECA prospectivo
de colostomía, un nuevo algoritmo para la operación de control de que asignará aleatoriamente pacientes quirúrgicos elegibles
daños, lavado, resección limitada o cierre de perforación, y intraoperatoriamente al cierre formal de la fascia o al uso de
el abdomen abierto con aplicación de terapia de presión peritoneal Molestias abdominales recurrentes y persistentes después de un
negativa activa. Este ensayo tendrá el poder de demostrar una episodio de diverticulitis para recibir tratamiento quirúrgico o
diferencia de mortalidad en esta afección altamente letal y mórbida manejo no quirúrgico.113]. Después de un breve seguimiento de 6
para garantizar que los pacientes en estado crítico reciban la mejor meses, la sigmoidectomía electiva resultó en una mejor calidad de
atención posible y no se vean perjudicados por terapias inapropiadas vida (evaluada por muchos cuestionarios específicos) en
basadas únicamente en la opinión.106]. comparación con el tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, los
resultados del estudio pueden verse afectados por la
¿Qué factores se deben considerar en la planificación de la heterogeneidad de los pacientes incluidos (pacientes con
resección electiva en casos de diverticulitis aguda tratados diverticulitis recurrente y pacientes con molestias abdominales
de forma conservadora? persistentes).
Sugerimos evaluar los factores relacionados con el paciente y no el Actualmente, la decisión de realizar una resección
número de episodios previos de diverticulitis en la planificación de electiva tras uno o más episodios de DA debe tomarse
la resección sigmoidea electiva (recomendación débil basada en caso por caso, teniendo en cuenta los factores de riesgo,
evidencia de muy baja calidad, 2D). las complicaciones, la edad y la gravedad de los episodios,
Tras un episodio de ALCD tratado de forma conservadora, sugerimos así como las circunstancias personales del paciente y
planificar una resección sigmoidea electiva en pacientes de alto riesgo, comorbilidades (p. ej., pacientes inmunodeprimidos) [114].
como los pacientes inmunocomprometidos (recomendación débil
basada en evidencia de muy baja calidad, 2D). ¿Cuál es la terapia antibiótica óptima para pacientes
La recurrencia de la diverticulitis aguda es menor de lo que se con peritonitis difusa por perforación diverticular?
pensaba. Históricamente, se ha informado que alrededor de un tercio ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento
de todos los pacientes con diverticulitis aguda tendrán un ataque antibiótico después del control quirúrgico de la
recurrente, a menudo dentro de 1 año.107,108]. Sin embargo, la fuente en la peritonitis difusa por perforación
recurrencia después de un episodio no complicado de diverticulitis diverticular?
parece mucho menor: un estudio prospectivo reciente informó una Sugerimos elegir el régimen de antibióticos diseñado
recurrencia de solo el 1,7% durante 5 años de seguimiento.109,110]. empíricamente sobre la base de la condición clínica subyacente
Tras un seguimiento de 4 años, El Sayed et al. [111], en un estudio del paciente, los patógenos que se supone que están involucrados
inglés de más de 65 000 pacientes tratados sin cirugía por su primer y los factores de riesgo de los principales patrones de resistencia a
episodio de diverticulitis, encontró que la tasa de recurrencia era de los antimicrobianos (recomendación fuerte basada en evidencia
alrededor del 11,2 %. Las tasas de colectomía de emergencia y electiva de calidad moderada, 1B).
fueron 0,9 y 0,75%, respectivamente. El sexo femenino, la edad joven, Sugerimos un período de 4 días de terapia antibiótica
el tabaquismo, la obesidad y la enfermedad inicial complicada fueron posoperatoria en ALCD complicada si el control de la fuente ha
factores de riesgo para reingreso y cirugía de emergencia. El estudio sido adecuado (recomendación débil basada en evidencia de
también señaló que algunos factores asociados con la recurrencia son calidad moderada, 2B).
modificables; se puede defender la reducción de peso y el abandono La terapia con antibióticos juega un papel importante en el
del hábito de fumar. manejo de la diverticulitis aguda complicada. Por lo general, es un
En 2014, se publicó una revisión sistemática de estudios que tratamiento antibiótico empírico. El régimen debe depender de la
revisan el diagnóstico y tratamiento de la diverticulitis crónica gravedad de la infección, los patógenos que se supone que están
y recurrente (de estudios publicados entre enero de 2000 y involucrados y los factores de riesgo que indican los principales
marzo de 2013) [112]. Los 68 estudios incluidos fueron casi patrones de resistencia.39]. Varias recomendaciones han sido
exclusivamente observacionales y tenían una certeza limitada publicadas recientemente en la literatura [39]. Sin embargo, la
del efecto del tratamiento. Los autores encontraron que la consideración de los datos epidemiológicos locales y los perfiles
recurrencia complicada después de la recuperación de un de resistencia es esencial para la selección de antibióticos.
episodio no complicado de diverticulitis era rara (< 5 %) y que La consideración de la microbiota intestinal de la diverticulitis aguda
la edad de inicio antes de los 50 años y 2 o más recurrencias del intestino grueso requiere cobertura antibiótica para bacterias
no aumentaban el riesgo de complicaciones. grampositivas y gramnegativas, así como para anaerobios. La mayoría
Los autores concluyeron que ya no se acepta la indicación de las diverticulitis agudas complicadas son principalmente infecciones
de colectomía electiva tras 2 episodios de diverticulitis. La adquiridas en la comunidad. La principal amenaza de resistencia en los
indicación de la colectomía debe hacerse con base en la IAI la plantean las betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
consideración de los riesgos de diverticulitis recurrente, la enterobacterias,que se están volviendo cada vez más comunes en las
morbilidad de la cirugía, los síntomas en curso, la complejidad infecciones adquiridas en la comunidad en todo el mundo.33]. Los
de la enfermedad y el riesgo operatorio. factores de riesgo más significativos para los patógenos productores
Un ensayo multicéntrico aleatorizado abierto reciente (ensayo de ESBL incluyen la exposición previa a los antibióticos y las
DIR-ECT) asignó al azar a 109 pacientes de 24 hospitales docentes comorbilidades que requieren una terapia antibiótica concurrente.39].
y dos académicos en los Países Bajos que presentaban La cobertura del productor contra ESBL debe estar garantizada
para pacientes con estos factores de riesgo. La interrupción del sin peritonitis difusa, aunque a menudo es difícil diferenciar
tratamiento con antibióticos debe realizarse a los 4 días desde el los casos benignos de los malignos antes de la operación.123].
control de la fuente, ya que se ha demostrado que no es inferior a la El tratamiento quirúrgico suele utilizarse en el tratamiento de
terapia más prolongada según el ensayo STOP IT [115]. casos complicados [116,124,125]. La resección del colon
El reciente ensayo prospectivo de Sawyer et al. demostraron que en inflamado con anastomosis primaria se puede realizar por
pacientes con IAI complicados que se sometieron a un procedimiento laparoscopia en centros experimentados.126].
adecuado de control de fuente, los resultados después de
aproximadamente 4 días de terapia antibiótica de duración fija fueron Conclusiones
similares a los de un ciclo más largo de antibióticos que se prolongó ALCD es un problema común que enfrentan los cirujanos
hasta después de la resolución de las anomalías fisiológicas.115].Los occidentales en el entorno agudo. El sigmoide suele ser el
pacientes que tienen signos de sepsis después de 5 a 7 días de segmento colónico más comúnmente afectado, mientras que la
tratamiento antibiótico adecuado justifican una investigación ARCD es mucho más rara.
diagnóstica agresiva en busca de un reservorio de infección. Un panel internacional multidisciplinario de expertos de la
Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) actualizó
¿Cuáles son los principios del tratamiento de la sus pautas sobre el manejo de la diverticulitis aguda del colon
diverticulitis aguda del colon derecho? izquierdo (ALCD) de acuerdo con la literatura disponible más
Aunque los estudios han demostrado que el porcentaje de reciente. La actualización incluye cambios recientes
complicaciones que requieren cirugía es mayor en pacientes introducidos en la gestión de ALCD. La nueva actualización
con ALCD que en pacientes con ARCD, los principios de contiene una sección sobre ARCD, que es más frecuente que
diagnóstico y tratamiento de pacientes con ARCD son ALCD en algunas regiones del mundo.
similares a los de ALCD. Sugerimos que todas las
abreviaturas
declaraciones para ALCD también se apliquen a ARCD. ALDC:diverticulitis colónica aguda del lado izquierdo; ARCD: diverticulitis aguda del lado
La diverticulitis colónica aguda es una condición común que derecho; CCR: cáncer colorrectal; PCR: proteína C reactiva; TC: tomografía
afecta a la población adulta. Tradicionalmente, el colon computarizada; DCS: Cirugía de control de daños; BLEE: betalactamasa de espectro
extendido; HP: procedimiento de Hartmann; IAI: Infecciones intraabdominales;
sigmoide se considera la parte más comúnmente afectada, y Unidad de cuidados intensivos; IMS: Inmunosupresión; ECA: Ensayo controlado
ARCD es mucho más raro.116]. Sin embargo, en algunas aleatorizado; EE. UU.: Ultrasonido; WBC: glóbulos blancos; WSES: Sociedad Mundial de
regiones del mundo, ARCD supera en número a ALCD [116]. El Cirugía de Emergencia
ARCD difiere del ALCD en algunos aspectos. El primero suele Agradecimientos

ser solitario [29,117], y tiene una baja tasa de diverticulitis No aplica.
complicada [118].
Contribuciones de los autores
ARCD generalmente ocurre en hombres de mediana
MS escribió el primer borrador del manuscrito. Todos los autores revisaron y
edad y su incidencia no aumenta con la edad. aprobaron el manuscrito.
Especialmente la ARCD ubicada en el ciego, es difícil
Fondos
distinguir la ARCD de la apendicitis aguda debido a sus
No hay fuentes de financiación que revelar.
síntomas y signos similares.
La tomografía computarizada parece ser la mejor modalidad de imagen Disponibilidad de datos y
materiales. No aplica.
general en el diagnóstico de un posible ARCD.119,120]. Sin embargo, la
ecografía es más económica que la TC y no implica radiación, lo que puede Aprobación ética y consentimiento para
ser especialmente importante dado que los pacientes con diverticulitis del participar No aplica.
lado derecho son relativamente más jóvenes.

Consentimiento para
Las características ecográficas, incluido el engrosamiento de la pared publicación No aplica.
diverticular, la grasa ecogénica circundante y el material ecogénico
intradiverticular, pueden proporcionar información clara para realizar Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.
un diagnóstico preoperatorio correcto. Sin embargo, EE. UU. depende
del operador. Los estudios de ecografía ambiguos pueden Detalles del autor
1Departamento de Cirugía, Hospital Macerata, Macerata, Italia.2Departamento de Cirugía
complementarse con una TC con contraste [121].
General, Royal Perth Hospital, Universidad de Australia Occidental, Perth, Australia.3
Actualmente, el manejo de ARCD no está bien Departamento de Cirugía General, División de Cirugía, Rambam Health Care Campus,
definido y no se han propuesto pautas únicas. Haifa, Israel.4Departamento de Cirugía General, Hospital Hospital Bufalini, Cesena, Italia.5
Departamento de Cirugía General, de Emergencia y Trauma, Hospital Universitario de
Aunque estudios previos han demostrado que el porcentaje
Pisa, Pisa, Italia.6Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud,
de complicaciones que requieren cirugía es mayor en Universidad de los EAU, Al-Ain, Emiratos Árabes Unidos.7Departamento de Cirugía, Centro
pacientes con ALCD que en pacientes con ARCD.122], los Hospitalario Universitario de Zagreb, Zagreb, Croacia.8Departamento de Cirugía de
Trauma, Hospital Scripps Memorial, La Jolla, CA, EE. UU.9Departamento de Cirugía y
principios de diagnóstico y tratamiento de ARCD son muy
Departamento de UCI, Hospital General de Larissa, Larissa, Grecia.10Departamento de
similares a los de ALCD. Como opción de tratamiento, se Cirugía de Emergencia, Hospital Parma Maggiore, Parma, Italia.11Departamento de
deben preferir los métodos no quirúrgicos, en casos Asuntos Generales y
Cirugía de Emergencia, ASST, Hospital San Gerardo, Monza, Italia.12Facultad de Medicina y 3. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, Cohen E, Vu M, Shah R, et al. Riesgo a largo plazo de
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Métodos 3 Peritonitis purulenta generalizada

¿Qué clasificación se debe utilizar en pacientes

ARCD difiere del ALCD en algunos aspectos. El primero suele Agradecimientos

lado derecho son relativamente más jóvenes.

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