Medicine">
Consent Cirugía de Fracturas Diafisarias (Osteosintesis)
Consent Cirugía de Fracturas Diafisarias (Osteosintesis)
Consent Cirugía de Fracturas Diafisarias (Osteosintesis)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CIRUGÍA DE FRACTURAS DIAFISARIAS (OSTEOSINTESIS)
(aplicable a húmero, cúbito y radio, fémur y tibia, mano y pie)
INFORMACIÓN GENERAL
El propósito principal de la intervención consiste en reparar las lesiones producidas por el traumatismo. El tipo de
anestesia requerida será la indicada por el anestesiólogo. Es posible que, durante o después de la intervención, sea
necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados. También es necesario que advierta de posibles alergias
medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos,
medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) ortopédico y/o
rehabilitador pero pueden llegar a requerir una reintervención, en algunos casos de urgencia.
Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien
esta posibilidad es bastante infrecuente. De darse dicha circunstancia, el médico actuante adoptará, en el momento, las
medidas terapéuticas que considere pertinentes
De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de este Centro están
disponibles para intentar solucionarla.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
SI DESPUES DE LEER DETENIDAMENTE ESTE DOCUMENTO DESEA MÁS INFORMACIÓN, POR FAVOR,
NO DUDE EN PREGUNTAR AL ESPECIALISTA RESPONSABLE, QUE LE RESPONDERÁ CON MUCHO
GUSTO.
CONSENTIMIENTO
Habiendo recibido voluntariamente, información adecuada, suficiente y clara, quien(es) suscribe(n), en la calidad que
junto a sus datos personales se expresa y sabiendo que se puede revocar el consentimiento en cualquier momento y sin
expresión de causa, acepta le sea practicada una cirugía de fracturas diafisarias (osteosíntesis), a la persona
individualizada como socio al pie del presente, indicada por el médico tratante con las características precedentemente
explicitadas en este instrumento, del cual ha(n) recibido un ejemplar, que ha sido leído y entendido en su totalidad; y, a su
respecto, declara(n) que:
1) la información que luce en el presente documento es solo una parte de la extensa y suficiente información recibida de
parte del médico tratante en todo lo relacionado con el acto médico a practicarse.
2) acepta(n) la duración de la internación y las condiciones que el alta médica supone en cada caso;
3) ha(n) tenido la oportunidad de negarse a recibir la atención médica y a que se explicaran las consecuencias de esta
negativa;
4) en definitiva, ha(n) recibido toda la información necesaria para formar su juicio en la aceptación del referido acto y ha(n)
comprendido, luego de haber tenido la oportunidad de aclarar las dudas, incluyendo beneficios y riesgos, todas las
instancias que se vinculan al mismo.
Y, para que así conste, en señal de ratificación de lo antes expresado se firma el presente en Montevideo a
los________días del mes de ______________________de 201__.
MEDICO TRATANTE.
NOMBRE
___________________________
El firmante deja constancia: que el paciente si/no se encuentra capacitado para recibir la información, comprenderla y dar
su consentimiento al procedimiento propuesto.
FIRMA ____________________________
SOCIO
NOMBRE__________________________________C.I.____________Domicilio____________________
FIRMA____________________________________
Teléfonos__________________________________
Niños: El firmante deja constancia que si bien se ha proporcionado en términos adecuados a su edad y a la evolución de
sus facultades, información al paciente (niño), el mismo no se encuentra capacitado para valorarla adecuadamente y
adoptar decisión, por lo cual le ha sido dada al tercero que lo representa y se identifica al pie del presente instrumento
Imposibilitados: El firmante deja constancia que el paciente se encuentra imposibilitado de recibir la información,
valorarla adecuadamente y adoptar decisión, por lo cual le ha sido dada al tercero que lo representa y se identifica al pie
del presente instrumento.
FIRMA_________________________________
REPRESENTANTE(S)
NOMBRE__________________________________C.I.___________,__Domicilio__________________
Teléfonos__________________________________
En este acto se me ha informado que tengo el derecho a no consentir la realización del procedimiento
____________________________ planteado y se me han explicado las consecuencias de dicha decisión.
Asimismo, se me explicó que en cualquier momento tengo la facultad de revocar este consentimiento, sin manifestar
motivo alguno.
NEGATIVA DE CONSENTIMIENTO
Manifiesto en forma voluntaria que, habiendo sido debidamente informado respecto del procedimiento de -
____________________________, no consiento su realización.
FIRMA_________________________________
REPRESENTANTE(S)
NOMBRE__________________________________C.I.___________,__Domicilio__________________
Teléfonos__________________________________
FIRMA_________________________________
REPRESENTANTE(S)
NOMBRE__________________________________C.I.___________,__Domicilio__________________
Teléfonos__________________________________