Miomatosis uterina;

conceptos actuales.
Ruiz Morales Gregorio Alejandro.
Estudiante del 6to semestre de la carrera de Medico Cirujano.
FES Iztacala UNAM.
!
Introducción dando como resultado un incremento en los
estrógenos viables en la sangre.
Los miomas uterinos o leiomiomas son neoplasias La aparición de una menarca temprana, antes de los
uterinas benignas muy comunes, se estima 10 años de edad, se considera como un factor de
que del 70-80% de la población riesgo.
femenina padece este problema. Se El numero de partos es impórtate ya que a mayor
denominan como neo cantidad se aumenta el riesgo de desarrollo de MU,
formaciones uterinas se cree que esto es debido al proceso de
dependientes de estrógenos. remodelación de la matriz extracelular (ECM) y a la
Muchas de las mujeres que expresión de receptores en las células miometriales
padecen miomatosis uterina (MU) para hormonas peptídicas y esteroideas durante el
no presentan síntomas como embarazo y el parto.
infertilidad o sangrados uterinos La terapia hormonal de remplazo durante la
anormales (SUA) llevando a la menopausia aparentemente no ha tenido relación
conclusión de que la gran mayoría de con alguna estimulación importante sobre los
casos se mantienen asintomáticos. miomas uterinos.
El crecimiento de los miomas esta estrictamente
relacionado con los niveles de estrógenos y el de sus
Patogénesis receptores. Mas de esto se enlista en la tabla 1.
Sin embargo estudios sugieren que los
Dentro de los factores de riesgo se ha visto que las progestágenos juegan un papel significante, casi
mujeres con piel oscura, como las afro americanas, dominante, en el desarrollo de la MU, dejando el
son mas predisponentes a el desarrollo de MU. Estas papel de los estrógenos importante pero incapaz de
tienen un riesgo 3-4 veces mayor en comparación
con las mujeres caucásicas o de raza blanca. A
demás estas tienden a tener una mayor probabilidad
de padecer MU sintomática.
El tener un familiar en primer grado con
antecedentes de MU incrementa el riesgo de
desarrollo de miomas en 2.5 veces.
El sobrepeso y la obesidad han sido relacionados
con el desarrollo de MU, se estima que por cada
10kg de sobrepeso se aumenta el riesgo en un 21%.
A si mismo el tejido adiposo convierte los
andrógenos adrenales y ováricos en estrógenos,
añadido a esto diferentes mecanismos relacionados
con la obesidad tienden a reducir la síntesis de la
globulina trasportadora de hormonas sexuales,
causar todos los problemas por si solos. Esto se a que los miomas por si
soporta en la evidencia del aumento de tamaño de mismos son relativamente
los miomas ante la terapia con progestinas y a la avasculares, por otro lado
disminución de los mismos ante la terapia los miomas se ven rodeados
antiprogestacional. Otros efectos se enlistan en la de una rica vasculatura como por
tabla 1. ejemplo en los miomas submucosos
Diferentes factores de crecimiento tienen un rol donde estos se encuentran rodeados por endometrio.
muy importante en el desarrollo de los miomas, mas Se ha visto que las células de musculo liso que
acerca de ellos se describe en la tabla 1. Estos forman el mioma
producen un efecto autocríno sobre las células liberan factores de
tumorales. crecimiento así
como factores
Clasificación angiogenicos,
previamente
La MU forma parte de la nueva clasificación de la mencionados en la
FIGO para sangrados uterinos anormales (SUA) tabla 1, así como
llamada PALM-COEIN (Fig. 1) donde se subdividen activadores e
inhibidores del
en submucosos y otros. El sistema para la su
plasminógeno. Un
clasificación para MU categoriza al grupo de miomas
estudio en la
submucosos en base al sistema de Wamsteker y
universidad de YALE
agrega la categorización de lesiones intramurales,
subserosas y transmurales. (Fig. 2) demostró que cuando los miomas están adyacentes
al endometrio el TGF secretado por las células
tumorales compite con la proteína ósea morfo
Datos clínicos genética - 2 (BMP-2) la cual es la responsable por la
producción del inhibidor del activador del
Aun que la gran mayoría de los casos de MU son plasminógeno, la antitrombina III y la
asintomáticos, existen diferentes síntomas que trombomudulina, dando como resultado una baja en
pueden presentarse en algunas mujeres. las
Clínicamente se puede clasificar a la MU como se
muestra en la tabla 2.
Los SUA atribuidos a MU siguen bajo estudio debido

Figura 1. Nueva clasificación de la FIGO de los SUA

concentraciones de estas sustancias que lleva a un Extracto de te verde
proceso hemostático inadecuado. Lo que nos deja la
impresión clínica de que solo los miomas Tanto el te verde como el te negro provienen de la
submucosos adyacentes o envueltos de endometrio panta “Camellia Sinensis”. A una proporción de 1g
son las causa de los SAU y que los demás miomas no de hojas con 100mL de agua durante 3 minutos
tendrían por que causar SUA. dejan alrededor de 300mg de solidos suspendidos en
En el caso de la infertilidad aquellas mujeres con el te, de los cuales el 40% son catequinas. Se ha
miomas sub mucosos, en comparación con mujeres visto que estas catequinas bloquean estadios de
sanas, presentan menos índice de embarazo, tumorigénesis, se inhibe la proliferación de células
implantación y de concluir el embarazo miomatosas.
satisfactoriamente. Los miomas tienen un impacto
molecular que resulta en la inhibición en la Vitamina D
receptividad del endometrio a la implantación
determinada por la baja de niveles de factores de Se ha considerado ha esta vitamina como un factor
transcripción como HOXA-10 y 11. Esta evidencia no antifibrótico, además de demostrar la inhibición de
se ve en pacientes con miomas intramurales o células miomatosas invitro, dicha inhibición es
subserosos. dependiente de la concentración siendo significativa
Otros síntomas incluyen incontinencia urinaria, a dosis de concentración de 1000nM.
infrecuentemente afecciones en el funcionamiento Curiosamente se ha visto que la 1,25
del colon, este tipo de afectaciones se da por la dihidroxicolecalciferol es significantemente baja en
relación anatómica que se pueda desarrollar entre mujeres que padecen de MU en comparación con
los tumores y los órganos vecinos. mujeres sanas.
Sin embargo aun no existe la evidencia suficiente
Diagnostico para recomendar el uso de esta vitamina como
tratamiento para la MU.
Debido a la alta frecuencia en que la MU se
presenta en la población, se debe hacer una Agonistas de la hormona liberadora de
evaluación clínica cuidadosa para concluir en que los gonadotropinas (a-G nRH)
datos clínicos que puedan presentarse se atribuyan a
la MU, ya que estos no siempre están en relación. Siendo agonistas de la GnRH por lógica estos
El diagnostico debe de ir siempre acompañado de fármacos tendrían a estimular el eje hipotálamo-
un estudio de imagen, como una histeroscopia que hipófisis-ovario, se sabe bien que la secreción
es considerada el estándar de oro para el diagnostico fisiológica de GnRH es pulsátil teniendo una vida
de miomas submucosos (tipo 0-2), ultrasonido media de 2-4 minutos, ahora bien cuando se
transvaginal el cual es muy útil para diagnostico de administran estos a-GnRH se llega a niveles supra
miomas de tipo 3-6, o la resonancia magnética que fisiológicos de esta hormona en un ritmo no pulsátil
muestra una alta sensibilidad para la diferenciación si no constante que lleva a la inhibición del eje
de las capas uterinas. reduciendo los niveles de estrógenos y
progestágenos en la mujer.
Un dato a tomar en cuenta es la amenorrea
Manejo medico de la MU
secundaria a la administración de este tipo de
fármacos debido al estado hipoestrogénico e
El nuevo tipo de terapias implementadas en le hipoprogesterónico causado. Este tipo de fármacos
manejo de la MU ha tenido gran avance debido a los puede tener uso tanto en la preparación de la
nuevos descubrimientos acerca de los factores que paciente para un tratamiento quirúrgico como para
promueven el crecimiento del tumor, la mejora en prevenir dicha intervención. Se ha visto una
las nuevas generaciones de algunos fármacos y el reducción de los miomas en un 50% de su tamaño
entendimiento de la relación entre algunos síntomas después de 12 semanas de uso.
y la MU. A continuación se describen algunos Sin embargo se ha asociado con diferentes efectos
fármacos, en la tabla 3 se describen otros. secundarios debido al estado hipoestrogénico como
síntomas vasomotores, atrofia vaginal y osteopenia si Este tipo de fármacos tenían efectos secundarios
es tratamiento se da por 6 meses o mas. serios en su primera generación, como la liberación
El uso por periodos de 2-3 meses de a-GnRH junto de histamina y reacciones alérgicas severas, la
con suplementación de hierro brinda la oportunidad tercera generación es mas tolerable con menos
a aquellas mujeres con SUA asociada a anemia de complicaciones. Algunos an-GnRH han sido
restablecer los niveles normales de hemoglobina, aprobados por la FDA para el manejo de MU como el
además de es una manera de programar una cirugía abarelix, cetrorelix y ganirelix, los cuales son
acorde a un tiempo mas conveniente para la usualmente usados parenteralmente. Estos compiten
paciente. con la GnRH por sus receptores a nivel pituitario.
El echo de reducir el tamaño de los tumores junto Uno de los problemas con este tipo de fármacos es la
corta vida media que tienen en el
sistema requiriendo dosis repetitivas,
usualmente diario.
Los an-GnRH inducen una supresión
temporal de gonadotropinas y de
hormonas esteroides sexuales lo que
puede llevar a la reducción en el
tamaño de los miomas en un 50%.

Inhibidores de aromatasas (AIs)

Estos fármacos inhiben la conversión

de andrógenos a estrógenos a nivel
ovárico y en tejido periféricos desde el
primer día de tratamiento. Existe
evidencia de que estos fármacos
pueden reducir el tamaño de los
con el tamaño del útero hace posible invasiones miomas hasta en un 50%. Un estudio en Irán
menores en las histerectomías. El 80% de las demostró que los AIs son superiores a los a-GnRH en
pacientes con úteros con tamaños mayores al de un la reducción del volumen de los miomas con la
embarazo de 14 semanas después de la ventaja de no aportar síntomas vasomotores.
administración de a-GnRH por 3 meses fueron Letrozol demostró una supresión en la producción
capaces de recibir una histerectomía vaginal. de estrógenos, principalmente estrona y estradiol en
un 76-79%. Las dosis que han dado buenos
resultados son de 2.5mg/día de letrozol y 1mg/día
Los a-GnRH incrementan la apoptosis de las células de anastrozol. De nuevo el problema de osteopenia
miomatosas y reducen la angiogénesis y las se ve en el uso prolongado de estos fármacos.
reacciones inflamatorias en las lesiones miomatosas. Este tipo de fármacos ha sido recomendado para
El único a-GnRH aprobado por la FDA para el aquellas mujeres que quieren evitar intervenciones
manejo de MU es el implante de leuprolide a dosis quirúrgicas y quieren mantener su potencial de
de 3.75mg/mes. fertilidad.
El uso de progestágenos como el acetato de
medroxiprogesterona reduce los efectos secundarios
de los a-GnRH y puede prolongar los efectos de estos Tratamientos Quirúrgicos
sobre los miomas, dosis estándar aun no han sido
establecidas.
La histerectomía como tal es un procedimiento
Antagonistas de la hormona liberadora de quirúrgico que se recomienda en aquellas pacientes
gonadotropinas (an-G nRH) que han terminado su vida reproductiva y padecen
MU, este procedimiento puede hacerse por
laparotomía o bien vía vaginal, la cual resulta mas complicaciones comunes que se presentan. El tiempo
estética, sin embargo deprenderá de las condiciones de estadía hospitalaria es menor en comparación con
en que los miomas y el útero se encuentren. las otras técnicas quirúrgicas mencionadas, dando
En los últimos años ciertos puntos de vista han resultados tan eficaces como una histerectomía, así
cambiado en vista de que el útero ha sido como una integración mas rápida a las actividades
considerado como regulador y controlador de normales del paciente, sin embargo en algunas
importantes procesos fisiológicos sexuales, además ocasiones el dolor después del procedimiento suele
de ser visto como fuente de energía, vitalidad y ser tan intenso que requiere una noche de estancia
juventud por la sociedad. intrahospitalaria que suele requerir analgesia bajo
Nuevas alternativas quirúrgicas se han desarrollado narcóticos, también visitas frecuentes por dolor,
para aquellas pacientes que quieren preservar la fiebre y flujo anormal son parte de las desventajas
capacidad reproductiva o deseen mantener su de este procedimiento. La capacidad fertilidad
órgano. después de la EAU aun se encuentra bajo estudio por
Una de estas nuevas opciones es la miomectomia lo que aun no hay conclusiones solidas al respecto.
por laparotomía (MLP), que en comparación con la
histerectomía muestra un menor riesgo Conclusiones
intraoperatorio, menor daño visceral y menor índice Hoy en día es una patología muy común entre la
de infecciones, así como menor perdida sanguínea. comunidad, el entendimiento de la patogénesis es
La única desventaja es el mayor tiempo que esta vital para corroborar los datos clínicos que se
requiere. puedan presentar en la paciente. Esto a fin de poder
Este procedimiento se realiza mediante una incisión implementar un tratamiento farmacológico o
de Fanestil en la línea media, la cual es mayor a quirúrgico adecuado a cada una de las pacientes.
10cm. La prevención de esta enfermedad es difícil de
La mini laparotomía se realiza mediante una realizar ya que incluyen tanto factores genéticos
incisión, la cual puede ser en la línea media o de como ambientales que son difíciles de reducir en la
Fanestil la cual es mas estética, de 4-9 cm de largo. población, sin embargo seria útil hacer hincapié en
Dentro de los beneficios de esta técnica en disminuir estos factores a cada paciente que acuda al
comparación con la MLP son los menores tiempos de servicio de ginecobstetricia ya que es una patología
recuperación, menor duración de la cirugía, y menor que se presenta en cerca del 80% de la población
costo. femenina.
La miomectomia por laparoscopia son mucho mas
estéticas que las técnicas anteriores. Así también
presentan una seria de beneficios, como el menor
tamaño de incisión, menor dolor en el post
operatorio, menor tiempo de recuperación, menor Bibliografía
perdida sanguínea y mejor efecto estético. Aun así 1.-Sabry M, Al-Hendy A. Medical treatment of
existen algunas desventajas de este método como el uterin leiomyoma. Reproductive Science
hecho de que técnicamente es mas complicada, 2012:19(4);339-353.
además que de dependiendo la situación de los 2.- Sabry M, Al-Hendy A. Innovative oral
miomas las incisiones pueden requerir treatments of uterine leiomyoma. Obstet
modificaciones tanto de tamaño como de posición. Gynecol Int. 2012:943635
Es impórtate mencionar que no requiere 3.- Horng HC, Wen KC, Su WH, Chen CS, Wang
instrumentos quirúrgicos especializados, los cuales PH. Review of myomectomy. Taiwan J Obstet
no son muy populares entre lo ginecólogos.
Gynecol. 2012 Mar;51(1):7-11
La embolización de la arteria uterina (EAU) es
técnica radiográfica de intervencionismo que ha
4.- Munro MG. Uterine leiomyoma, current
tomado fuerza los últimos años, en esta se ocluyen concepts: pathogensis, impacto n reproductive
ambas arterias uterinas con micro esferas de alcohol healt,and medical, procedural and surgical
poli vinílico a través de un catéter que se inserta en management. Obstet Gynecol Clin North Am.
la arteria femoral. Ha sido un tema de discusión 2011 Dec;38(4):703-31
debido a las ventajas que ofrece y a las
5.- Ciavattini A, et al. Uterine fibroids: endometrium and endomyometrial junction.
pathogenesis and interactions with 2013:173184
!