CONSENTIMIENTO INFORMADO

Paciente: ____________________________________________________________________________
Edad: ____________ Sexo: ____________
Dirección: ___________________________________________________________________________

Nombre del familiar y/o representante legal del paciente: ______________________________________

Edad: ______________ Sexo: ___________ Parentesco: __________________________
Identificación: _________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________

Nombre del médico tratante: _____________________________________________________________

Nombre del medico que proporcionó la información: __________________________________________
Diagnóstico:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Quienes con nuestras firmas validamos este documento, manifestamos que con un lenguaje simple, el
médico explicó el plan de manejo propuesto y aclaró cada una de las preguntas que el paciente o el
representante legal del paciente le planteó, de tal forma que para ambos queda perfectamente
ENTENDIDO que tomando en consideración las características individuales del paciente, el acto médico
que se requiere, consiste en lo que a continuación se expresa:

1. COLOCACION DE SISTEMA ECMO (OXIGENACION POR MEMBRANA EXTRACORPOREA)

MODALIDAD VENO-VENOSA, PARA SOPORTE CARDIACO Y/O PULMONAR.
2. COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL
3. COLOCACION DE CATETER PARA HEMODIALISIS
4. COLOCACION DE CATETER ARTERIAL PARA MEDICION DE PRESION ARTERIAL

BENEFICIOS ESPERADOS

El ECMO (la oxigenación de membrana extracorpórea) es un sistema de asistencia mecánica circulatoria

y respiratoria extracorpórea de corta duración. EL ECMO, asume temporalmente el trabajo del corazón y
los pulmones, para dar tiempo a su recuperación mientras se asegura una oxigenación y/o perfusión
orgánica adecuada, incluso en caso necesario puede mantener las funciones orgánicas para llevar al
paciente a trasplante cardiaco y/o pulmonar. La colocación de catéteres adicionales se hace para tener el
monitoreo adecuado o vías para administrar medicamentos o para realizar procedimientos como
hemodiálisis y que colocarlos posteriormente entrañan un riesgo mayor al encontrarse el paciente en un
estado de anti-coagulación constante.

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO

El paciente y/o su representante legal hace constar y manifiesta que: Como un hecho sobresaliente debe
señalarse que la explicación del médico fue lo suficientemente clara para evidenciar los beneficios que el
acto médico propuesto le ofrece al paciente respecto a otras opciones de manejo, sobresaliendo
particularmente las ventajas positivas del procedimiento de atención antes mencionado sobre los riesgos
que implica este.

RIESGOS Y POSIBLES COMPLICACIONES DE LA APLICACION DEL ECMO

Cualquier procedimiento quirúrgico entraña un cierto grado de riesgo y es importante que usted
comprenda los riesgos asociados a la colocación del ECMO:

Lesión Vascular: este tipo de lesión es probable que se presente al momento de realizar el procedimiento
de colocar el ECMO, las lesiones vasculares, consisten en la oclusión o su desgarro de venas o arterias
que se están usando para la colocación de cánulas que son necesarias para el funcionamiento del
ECMO. Cuando los vasos lesionados están dentro del tórax o del abdomen pueden generar
complicaciones serias e incluso la muerte estas lesiones requerirán una intervención quirúrgica inmediata
para tratar de resolverla.

Arritmias: La colocación de los diferentes catéteres y cánulas dentro de las venas y arterias del paciente
puede generar arritmias cardiacas que pueden ser transitorias o mortales. Lesión cardiaca y/o pulmonar.
Aunque la punción de los vasos que se usan para colocar las cánulas del ECMO se hacen por personal
altamente especializado en ello, pueden presentarse complicaciones en donde haya lesión directa al
corazón o a los pulmones durante la inserción de dichas cánulas lo cual puede conducir a neumotórax,
tamponade cardiaco, ruptura cardiaca y la muerte.

Hemorragia Cerebral: se producen por la ruptura de una arteria cerebral, generalmente de una rama de
la arteria cerebral media, con menos frecuencia ocurre a nivel del cerebelo o del tronco encefálico.
Aunque es una complicación poco frecuente puede presentarse y ser catastrófica.

Hemorragia: Es posible experimentar un episodio de sangrado durante o después del procedimiento. Si

ocurre una hemorragia puede requerir tratamiento de emergencia para drenar la sangre acumulada, o
transfusión de sangre.

Infección: La infección es infrecuente tras este tipo de intervención. Aunque la posibilidad de tener una
contaminación existe, se toman las precauciones para evitarlo.

Reacciones alérgicas: En casos raros se han descrito alergias locales al material de sutura o preparados
tópicos. Pueden ocurrir en casos muy raros reacciones sistémicas, que son más graves, frente a
medicaciones usadas durante el procedimiento o después. Las reacciones alérgicas pueden requerir
tratamiento adicional.

Anestesia: Tanto la anestesia local como la anestesia general implican un riesgo. Existe la posibilidad de
complicaciones, lesiones e incluso muerte, por cualquier tipo de anestesia o sedación quirúrgica.

OTRAS POSIBLES COMPLICACIONES Y RIESGOS PARTICULARES ESPECÍFICAS PARA ESTE

PACIENTE Y/O PROCEDIMIENTO:

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO

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Igualmente se manifiesta que tomando en cuenta las características personales del paciente, el médico
describió las complicaciones probables que la literatura médica reporta específicamente para el acto
médico que se propone, las cuales son enunciativas mas no limitativas y que después de relacionarlos
con los beneficios antes descritos, conjuntamente con el paciente y/o representante legal deciden el
desarrollo del acto médico propuesto, aceptando que se conocen como posibles riesgos además de los
mencionados anteriormente otros que pueden llevar a la afectación de otros órganos. Asimismo, la
existencia de riesgos inmediatos y mediatos, riesgos secundarios y riesgos personalizados.

En forma complementaria se manifiesta también, que el médico explicó el significado de la libertad

prescriptiva que solicita como autorización, de tal forma que si el paciente y/o el representante legal
decide otorgar su consentimiento, el médico tratante queda facultado para actuar y resolver la
contingencia o urgencia que eventualmente se pudiera presentar, así como para actuar o dejar de
hacerlo, si así se requiere o hay riesgos. Lo anterior, derivado del acto médico autorizado.

El paciente y/o representante legal manifiesta que se le ha informado que para el procedimiento descrito:
colocación de ECMO (OXIGENACION POR MEMBRANA EXTRACORPOREA) las alternativas posibles
son:________________________________________________________________________________
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El paciente y/o el representante legal manifiesta que se le ha informado que existen muchas condiciones
variables que pueden influenciar los resultados a largo plazo del procedimiento ECMO. Puede
necesitarse cirugía secundaria para realizar una corrección adicional. La práctica de la Medicina y la
Cirugía no es una ciencia exacta, y aunque se esperan buenos resultados, no hay garantía explícita o
implícita sobre los resultados que puedan obtenerse.

CONSENTIMIENTO

Refrendo que he leído y comprendido totalmente este documento, las explicaciones al respecto, así
como que los espacios en blanco han sido rellenados antes de firmar, y en tal circunstancia, otorgo el
consentimiento para que se realice el procedimiento de colocación de ECMO (OXIGENACION POR

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO

MEMBRANA EXTRACORPOREA) y los procedimientos adicionales descritos previamente en caso de

que el medico los considere necesarios.

El paciente y/o representante legal hace constar que con la información que le ha proporcionado el
médico tratante, le es suficiente para razonadamente tomar su decisión sobre el consentimiento
solicitado y la manifiesta libremente con su nombre y firma en el espacio correspondiente.

El paciente y/o representante legal, se hará cargo de cubrir todos los honorarios médicos que se causen
derivados de la utilización y cuidados del ECMO y del paciente soportado con el, los correspondientes a
servicios y materiales e insumos médicos y de curación en que se incurran durante el tratamiento
solicitado, así como los causados en el caso de cirugías correctivas y/o complicaciones inherentes al
procedimiento antes mencionado.

Se otorga el consentimiento

___________________________________________ _________________________________________
Nombre del paciente y/o Médico tratante
Familiar y/o representante legal Reg. Sanitario

____________________________________________
Nombre del Médico que dio la
Información del procedimiento
Reg. Sanitario

_____________________________________ ______________________________________
Testigo Testigo

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO

EL PRESENTE CONSENTIMIENTO SE FIRMA EN LA CIUDAD DE ________________ A LOS

____DIAS DEL MES DE ________ DEL AÑO 202___.

El paciente y/o representante legal manifiesta que el médico le explicó de forma clara y suficiente, que en
caso de aceptar el acto médico propuesto, cuenta con la absoluta libertad para revocar este
consentimiento en el momento que así lo considere pertinente, siempre y cuando el procedimiento no
haya iniciado o se encuentre realizado, reiterando así su absoluto respeto a la libre toma de decisiones,
para lo cual deberá informar al medico tratante de su decisión de revocación en este mismo documento y
manifestar :

DESEO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO. Si_____ No_____

(marcar sólo en caso de revocación) que en la Ciudad de ________________ siendo las ___________
hrs del día ________________ del mes de ______________ del año 202__, que como paciente y/o
responsable legal del paciente, manifiesto expresa y libremente mi decisión de REVOCAR el
consentimiento otorgado relativo al procedimiento propuesto y detallado en este consentimiento
válidamente informado, asumiendo todas las consecuencias físicas, medicas y legales que deriven de mi
decisión.
Nombre del paciente y/o representante legal: _______________________________________________
Firma: _________________________