Consentimeitno Informado para Mastectomia

Hospital Dr.
José Ignacio Baldo

Departamento Médico Quirúrgico
Servicio de Cirugía General
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Paciente:________________________________________________________________________________________________
edad: _____ CI.V-:____________ HC: __________.
Consiento en que el equipo de médicos cirujanos y el (la) ayudante designado, me realicen la intervención quirúrgica:
_______________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

El cirujano/a me ha explicado que tengo una enfermedad:
________________________________________________________________________________________ que requiere de
intervención quirúrgica para ser tratada, antes de que aparezcan complicaciones más graves
Cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos
intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento más adecuado. El procedimiento requiere anestesia de cuyos riesgos seré
informado por el anestesiólogo, y es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o
hemoderivados. Se podrá utilizar parte de los tejidos obtenidos con carácter científico, en ningún caso comercial, salvo que yo
manifieste lo contrario. La realización de mi procedimiento puede ser filmado con fines científicos o didácticos, salvo que yo
manifieste lo contrario. Se me ha explicado y entiendo que no es posible garantizar resultado alguno pues la práctica de la medicina y
cirugía no son una ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y su pericia para buscar obtener el mejor
resultado.
RIESGOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DEL PROCEDIMIENTO
Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables,
tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas como otros específicos del
procedimiento, que pueden ser:
Infección o hemorragia en la herida quirúrgica, retención aguda de orina, flebitis, Dolor prolongado en la zona de la
operación
Alteraciones motoras del miembro superior ipsilateral por afectación nerviosa a expensas de la manipulación quirúrgica
Estas complicaciones pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, y puede producirse la muerte.
Entiendo que la pieza extirpada se someterá a estudio anatomopatologico posterior siendo mí deber el reclamar su resultado e
informarlo al médico tratante.
Yo he entendido los cuidados que debo tener antes y después de la cirugía, estoy satisfecha con la información recibida del médico
tratante, quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas, y todas ellas
han sido resueltas a satisfacción. Además comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsión que conlleva
este procedimiento quirúrgico que aquí autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice:
· DECLARO: Que he sido informado con antelación y de forma satisfactoria por el médico, del procedimiento que se me va a
realizar así como de sus riesgos y complicaciones.
· Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirúrgico propiamente dicho, por la
localización de la lesión o por complicaciones de la intervención, pese a que los médicos pongan todos los medios a su
alcance.
· Que he leído y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la información recibida, he formulado todas las preguntas
que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
· Que se me ha informado de la posibilidad de utilizar el procedimiento en un proyecto docente o de investigación sin que
comporte riesgo adicional sobre mi salud.
· También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación previo a la intervención, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto, con sólo comunicarlo al equipo médico y que de hacer lo mismo es diferida mi
intervención quirúrgica en dicho hospital.
Firma del paciente _____________________ CI: V-:____________________
Ciudad y fecha __________________________________________________
Familiar: ________________________________________________________
Pulgar derecho del paciente

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