Consentimiento

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO DE ANESTESIA LOCO REGIONAL
INSTRUCCIONES
Este es un documento de consentimiento informado que ha sido preparado por la CLINICA UNION MEDICA DEL
NORTE S.A., para que el Anestesiólogo le informe a su paciente, sobre el PROCEDIMIENTO DE ANESTESIA
LOCO REGIONAL, los riesgos y los tratamientos alternativos. De conformidad a lo que establece la ley 42-01, de
fecha 08 de Marzo del año 2001, ó Ley General de Salud, en su artículo 28, en los literales sus riesgos y los
tratamientos alternativos, tal como establece la ley 42-01, de fecha 08 de Marzo del año 2001, ó Ley General de Salud,
en su artículo 28, lit. e, relativo a la confidencialidad de toda información relacionada con su expediente y su estancia
en esta institución…; Lit. f, relativo a la información adecuada y continuada sobre su proceso, incluyendo el
diagnóstico, pronóstico y alternativa de su tratamiento…; lit. h, relativo al derecho a decidir, previa información y
comprensión, sobre su aceptación o rechazo de asumir el tratamiento… y lit j, que dice textualmente: “El derecho a
no ser sometido (a), a tratamientos médicos o quirúrgicos que implique grave riesgo para su integridad física, su
salud o su vida, sin su consentimiento escrito o el de la persona responsable, esto último solo en el caso de que el
paciente no este en capacidad para darlo y siempre que sea en su beneficio…”. Y el código de ética médica, según
decreto No. 641-05 del poder ejecutivo, en sus artículos 4, 5, y 22 lit. c.
Es importante que lea esta información de forma cuidadosa y completa. Por favor ponga sus iniciales en cada página
indicando así que la ha leído y firme el consentimiento para la cirugía propuesta por su ANESTESIOLOGO:
Dr. _______________________________________________________
1. PROCEDIMIENTO
En este tipo de anestesia usted permanece despierto o ligeramente sedado. Es necesario también canalizar una vena
antes de proceder con el bloqueo. El anestesiólogo la administrará el anestésico mediante inyección en diferentes
lugares del organismo tales como axila, la columna vertebral, etc. Con la finalidad de anestesiar una determinada zona
del cuerpo (un brazo una pierna etc.) Recuerde que, en ocasiones, la anestesia loco regional no consigue un nivel de
bloqueo suficiente y es necesario recurrir a una anestesia general. Unos electrodos adhesivos colocados en el pecho
permiten el control de su latido cardiaco. También se le colocara un aparato que medirá su tensión arterial y un
dispositivo en el dedo (pulsioximetro) para conocer la cantidad de óxigeno en su sangre.
2. DESCRIPCION DE LOS RIESGOS TIPICOS
Los principales riesgos de la Anestesia Loco Regional son:
a) En ocasiones excepcionales, como consecuencia de la dificultad que plantea el acceso a un punto anestésico
concreto, la anestesia administrada pasa rápidamente a la sangre o a las estructuras nerviosas, produciendo los
efectos de una anestesia general que se puede acompañar e complicaciones graves, como bajada de tensión
arterial, convulsiones, etc. Generalmente estas complicaciones se solucionan, pero requieren llevar a cabo la
intervención previa con anestesia general.
b) Tras la administración de la anestesia loco regional pueden surgir molestias, tales como dolor de cabeza o de
espalda, que desaparece en días posteriores. Es posible que después de este tipo de anestesia, queden molestias
en la zona con sensación de acorchamiento u hormigueo, generalmente pasajero.
c) La administración de sueros y los medicamentos que son imprescindibles, durante la anestesia, pueden
producir, excepcionalmente, reacciones pueden llegar a ser graves pero tienen carácter extraordinario. Los
expertos desaconsejan la práctica sistémica de pruebas e alergias a los medicamentos por considerar que no es
adecuado hacerlo en pacientes sin historia previa de reacciones adversas a los mismos. Además estas pruebas
no están libres de riesgos, y aun siendo su resultado negativo, los anestésicos probados pueden producir
reacciones adversas durante el acto anestésico.
Firma Paciente_____________________________________________
Consentimiento Informado para procedimiento de ANESTESIA LOCO REGIONAL
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3. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Como alternativa al procedimiento propuesto podrá seguir con tratamiento analgésico anti-inflamatorio, efectuar
reposo relativo y descargar la articulación afectada. Dicho tratamiento sólo mejora los síntomas no deteniendo
el desgaste progresivo de la articulación o la deformidad.
4. CONSENTIMIENTO PARA ANESTESIA LOCO REGIONAL
1. Por la presente autorizo al Dr. _____________________________ y a los ayudantes que sean seleccionados para
realizar el siguiente procedimiento o tratamiento:
_________________________________________________________.
2. He leído, comprendido y firmado las páginas del folleto informativo adjunto “Consentimiento Informado Para
Anestesia Loco Regional”
3. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos,

especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
4. Soy consciente de que durante el curso de la operación y el tratamiento medico o anestesia, pueden darse
condiciones imprevistas que necesiten procedimientos diferentes a los propuestos, EXPRESAMENTE
AUTORIZO Y CONSIENTO al cirujano citado y a sus ayudantes a realizar estos otros procedimientos en el
ejercicio de su juicio profesional, necesario y deseable, sin necesidad de sacarme del estado anestésico en que
pudiera encontrarme. La autorización que otorga este párrafo incluirá cualquier condición que requiera tratamiento
y que no fuera conocida por el cirujano en el momento de iniciar el procedimiento. DE ENCONTRARME EN
CUALQUIER MOMENTO INCAPACITADOO PARA CONSENTIR O MODIFICAR MI
CONSENTIMIENTO, DELEGO TODAS MIS FACULTADES EN EL (LA) SEÑOR(A)
_______________________________________________, CEDULA DE IDENTIDAD Y ELECTORAL NO.
______________________________________.
5. Doy el consentimiento para la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o aconsejables.
Comprendo que cualquier forma de anestesia entraña un riesgo y la posibilidad de complicaciones, lesiones y a
veces muerte.
6. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser
obtenido.
7. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmación de la operación que se va a realizar, incluyendo cualquier
parte de mi cuerpo, con fines médicos, científicos, puesto que mi identidad no será revelada en las imágenes.
8. Con fines de avances en la educación medica, doy el consentimiento para la entrada de observadores en el
quirófano.
9. Me ha sido explicado de forma comprensible.

a. El tratamiento citado anteriormente o procedimiento a realizar.
b. Los procedimientos alternativos o métodos de tratamiento.
c. Los riesgos del procedimiento o tratamiento propuesto.
5. REVOCACION DE CONSENTIMIENTO
La anulación o cancelación de estos consentimientos prestados deberán constar necesariamente por escrito
firmado personalmente por mi, y deberá ser personalmente recibida por los facultativos afectados antes de
producirse el acto médico.
Firma Paciente_____________________________________________
3
Firme en el siguiente consentimiento:
DOY EL CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO, DE ANESTESIA LOCO

REGIONAL Y LOS PUNTOS CITADOS (1-9), excepto el punto número: ________.
SE ME HA PREGUNTADO SI QUIERO UNA INFORMACIÓN MÁS DETALLADA, PERO ESTOY

SATISFECHO/A CON LA EXPLICACIÓN Y NO NECESITO MÁS INFORMACIÓN.
Paciente o persona autorizada_______________________________________________

Nombre y Apellidos
Testigo:
Nombre y Apellidos________________________________________________________
Cédula: ______________________________________
Firma:______________________________ Fecha______________________________
El testigo pondrá las iniciales de su nombre en cada una de las páginas que no firma, y entregará copia de su
cedula de identidad y electoral.
Consentimiento elaborado conforme a lo establecido en la ley General de Salud, (ley 42-01), y el código de ética
médica del Colegio Médico Dominicano, aprobado mediante decreto del poder ejecutivo No. 641-05.
Firma Paciente_____________________________________________

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO DE ANESTESIA LOCO REGIONAL

2. DESCRIPCION DE LOS RIESGOS TIPICOS

Los principales riesgos de la Anestesia Loco Regional son:

4. CONSENTIMIENTO PARA ANESTESIA LOCO REGIONAL

3. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos,

9. Me ha sido explicado de forma comprensible.

Firme en el siguiente consentimiento:

DOY EL CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO, DE ANESTESIA LOCO

SE ME HA PREGUNTADO SI QUIERO UNA INFORMACIÓN MÁS DETALLADA, PERO ESTOY

Paciente o persona autorizada_______________________________________________

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