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    Historia Clínica 10.

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    Wilmer Alejandro Santamaría Ojeda
    Este caso clínico describe una paciente de 64 años que presenta fatiga, pérdida de peso, diaforesis y diarrea desde hace 2 meses. La paciente ha sido evaluada por un gastroenterólogo que diagnosticó una gastritis, pero sus síntomas han empeorado a pesar del tratamiento recibido. El examen físico revela signos de desnutrición, taquicardia, aumento del volumen de la tiroides, eritema en las palmas y temblor en las manos.

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    Wilmer Alejandro Santamaría Ojeda
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    Este caso clínico describe una paciente de 64 años que presenta fatiga, pérdida de peso, diaforesis y diarrea desde hace 2 meses. La paciente ha sido evaluada por un gastroenterólogo que diagnosticó una gastritis, pero sus síntomas han empeorado a pesar del tratamiento recibido. El examen físico revela signos de desnutrición, taquicardia, aumento del volumen de la tiroides, eritema en las palmas y temblor en las manos.

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    de 4

    UNIVERSIDAD NACIONAL

    PEDRO RUIZ GALLO

    PROPEDÉUTICA, SEMIOLOGÍA
    Y FISIOPATOLOGÍA
    TRABAJO INTEGRADOR

    CASO CLÍNICO N° 10

    DOCENTE:
    Dr. Juan Alberto Vega Grados

    ALUMNOS:
    Rondoy Diaz, Daniel Armando
    Sánchez Villegas, Flavia Fabiola
    Santa Cruz Burga, Aníbal Smith
    Santamaría Ojeda, Wilmer
    Santos Velarde, Gustavo Joel

    Lambayeque, 2021
    2

    HISTORIA CLÍNICA

    I. ECTOSCOPÍA
    No aplicable
    II. ANAMNESIS
    1. FILIACIÓN
    1.1. Nombre y apellidos: Lorenza Suclupe de Aponte
    1.2. Edad: 64 años
    1.3. Sexo: Femenino
    1.4. Ocupación: Ama de casa
    1.5. Grado de instrucción: Secundaria completa
    1.6. Lugar de nacimiento: Tres puentes- Batangrande-
    Pítipo- Ferreñafe – Lambayeque
    1.7. Lugar de procedencia: Tres puentes- Batangrande-
    Pítipo- Ferreñafe – Lambayeque
    2. ENFERMEDAD ACTUAL
    2.1. Motivo de consulta: Diarrea
    2.2. Tiempo de enfermedad: 2 meses
    2.3. Forma de inicio: Insidioso
    2.4. Curso de la enfermedad: Progresivo
    2.5. Síntomas principales:
     Fatiga
     Pérdida de peso
     Diaforesis
     Diarrea
    2.6. Relato cronológico de síntomas principales
    Paciente de sexo femenino, de 64 años, refiere que
    desde aproximadamente hace 2 meses presenta fatiga,
    se cansa cuando realiza sus actividades. Hace 45 días
    antes de la consulta, se agregan sudoraciones, nota
    pérdida de peso y caída del cabello. Un mes antes de la
    consulta, las molestias continúan, siente mucho calor, su
    corazón late más fuerte y más rápido. Siente que en la
    “boca del estómago” hay “latidos”, los intestinos le
    “corren” y presenta “diarreas”, sin fiebre y sin dolor
    abdominal. Por estas últimas molestias, 15 días antes de
    consulta acude al Gastroenterólogo, quien le realiza un
    fibro-despistaje alto y bajo; manifestándole que sólo
    tiene una gastritis y le da medicación (no refiere el
    nombre de los medicamentos). Cinco días antes del
    ingreso y con una semana de tratamiento de
    gastroenterología, no encuentra mejoría y por el
    contrario sigue perdiendo peso, la diaforesis es profusa,
    siempre está sudando y nota su piel más delgada, no
    3

    tolera el calor, su fatiga es mayor y su corazón se acelera


    más, la frecuencia de las evacuaciones han aumentado
    aún más y su pérdida de peso es marcada (no precisa
    cuánto perdió de peso).

    2.7. Funciones biológicas


    a) Hambre: No refiere
    b) Sed: No refiere
    c) Sueño: No refiere
    d) Orina: No refiere
    e) Deposiciones: Diarrea (no refiere el número de
    evacuaciones por día)
     Peso: 50kg
     Talla: 1.58 cm
    3. ANTECEDENTES
    3.1 Personales, relacionados al o los problemas de
    salud identificados
    No refiere tener diarrea al ingerir leche.
    3.2 Patológicos: Hipertensión arterial hace 5 años.
    3.3 Familiares, relacionados al o los problemas de salud
    identificados
    No refiere.
    4. COMORBILIDADES
    No refiere.
    5. FACTOR(ES) DE RIESGO
    No refiere.

    III. EXAMEN FISICO


    A. EXAMEN GENERAL
    1. Signos Vitales
    PA : 140/70 mmHg FC : 100 x’ FR : 17 x’ Tº : 37º Sat. O2: 98 (0.21)
    2. Apreciación general : Fascie caquéctica. Desnutrición (por pérdida
    progresiva de peso). Orientada en tiempo espacio y persona.

    B. EXAMEN REGIONAL
    1. Examen físico preferencial :
    - Fatiga: tono aumentado, taquicárdicos, no ingurgitación yugular.
    - Pérdida de pesoTejido celular subcutáneo disminuido; edema leve
    hasta el tobillo
    - Diaforesis: Piel húmeda y delgada
    - Diarrea: peso 50kg

    2. Examen físico integral complementario


    - Cuello : aumento difuso del volumen de tiroides
    - Cabeza : mucosa oral húmeda
    4

    - Aparato Cardiovascular : Dilatación venosa en miembros inferiores


    a predominio derecho e hiperpigmentación a nivel de 1/3 distal de
    piernas.
    - Osteomuscular : eritema en palma de manos
    - Neurológico : temblor de reposo en manos
    - Abdomen : Latidos epigástricos. Ruidos Hidroaéreos aumentados.

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