"Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional"

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
TRUJILLO
Facultad de Medicina
Escuela Académico Profesional de Medicina
Departamento Académico de Medicina

PEDIATRÍA I

Tema:
CASO CLINICO
Docente:
Dra. Sato Palomino
Alumno:

Barnard Laguna Leyla Luz Estrella

5º AÑO

PROMOCIÓN LVII

Trujillo - Perú

2022
 HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS
Tipo: indirecta
1. INFORMANTE
✓ Nombre: Marcia López Figueroa
✓ Edad: 42 años
✓ Parentesco: Madre
✓ Grado de instrucción: Secundaria completa
✓ Ocupación: Ama de casa
✓ Estado Civil: Casada
✓ Confiabilidad: Alta
2. FILIACIÓN
✓ Nombre: Patricio Alcántara López
✓ Edad: 1 año 11 meses
✓ Sexo: Masculino
✓ Fecha de nacimiento: 6/11/2020
✓ Procedencia: Casagrandre
✓ Dirección: Barrio 1 Mz W Lt 4 – Casagrande
3. MOTIVO DE CONSULTA
Diarrea explosiva, vomitos y letargia
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 3 día
Forma de inicio: brusco
Curso de enfermedad: progresivo
Relato cronológico:
▪ Hace 3 días: Madre refiere que paciente comenzó a presentar diarrea de
características acuosa (6 episodios), sin presencia de sangre ni moco,
acompañado de náuseas y vómitos durante la tarde.
▪ Hace 2 días: Continúa la diarrea presentándose con más frecuencia y de forma
explosiva y se añade sensación de alza térmica sólo durante la tarde y que
cedió con pañitos de agua fría en la frente
▪ Hace 1 día: Persiste la diarrea explosiva, y los vómitos, madre nota que el
niño está pálido y presenta una respiración más rápida de lo habitual.
▪ Día de ingreso: Diarrea explosiva no cesa durante el ayuno no se evidencia
mocos ni sangre, persiste los vómitos y respira más rápido de lo habitual,
palidez y letárgico.
 5. FUNCIONES BIOLÓGICAS
✓ Sueño: Disminuido.
✓ Apetito: Disminuido
✓ Sed: No es capaz de lactar
✓ Orina: Ultima micción hace 10 horas
✓ Deposiciones: >6 episodios de deposiciones, sin moco ni sangre

6. ANTECEDENTES PERSONALES

A. Prenatales
Embarazo controlado, preeclampsia, ITU en II y III trimestres de embarazo.
B. Natales
Naturaleza del parto: cesárea; parto institucional.
Peso al nacer 3.5 kg. Talla: 50 cm y PC: 32 cm. Llanto inmediato.
Necesidad de reanimación: No.
C. Postnatales
Sin complicaciones.
D. Inmunizaciones
Refiere vacunas completas para la edad
E. Desarrollo
Normal. Controles en CRED sin alteraciones.
F. Alimentación
➢ Lactancia materna exclusiva: Si, los primeros 6 meses.
➢ Edad de inicio de dieta complementaria: 6 meses, con suplementación de hierro.
➢ Dieta Habitual: (3 a 5 comidas al día)
• Desayuno: 1/2 taza de avena y 1/4 pan francés mojado.
• Media mañana: frutas (1/4manzana,1/2 plátano)
• Almuerzo: Arroz, papa, carne de pollo y ensalada.
• Media tarde: Frutas (1/4manzana,1/2 plátano)
• Cena: quinua con pan.
 7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Niega.
8. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Hogar y familia: Paciente vive con su papá, mamá
❑ Padre: 44 años, secundaria completa, mototaxista, no presenta hábitos tóxicos y no tiene
enfermedades.
❑ Madre: 42 años, secundaria incompleta, Ama de casa, no presenta hábitos tóxicos, sin
enfermedades.
❑ Vivienda: casa propia de adobe con techo de calamina, cuenta con 1 sala, 1dormitorios.
Paciente comparte habitación con sus padres, y la habitación no es ventilada. No cuenta con
servicios básicos. No tienen mascotas.
• Situación económica: Baja, aproximadamente 980 soles.
• Hábitos: Paciente se queda en casa de su tía desde las 9am hasta las 6pm, madre solo
regresa para darle el almuerzo y de lactar.

II. EXAMEN FÍSICO

1. Signos vitales
T: 36.5º C FC: 138 x min FR: 46 x min SatO2: 99%
 2. Somatometría
Peso: 10.8 kg Talla: 82 cm
P/E: -0.47 DE T/E: -1.33 DE P/T: +0.30 DE
3. Apreciación general
- Paciente letárgico, MEG, MEH.
4. Piel y faneras
- Palidez ++/+++ moteada, seca, signo del pliegue positivo (> 2 segundos), extremidades
frías.
5. TCSC
Distribución homogénea. No edemas
6. Ganglios linfáticos
No se palpan ganglios
7. Cabeza
✓ Cráneo: Fontanela anterior muy deprimida.
✓ Ojos: hundidos +++/+++ lagrimas ausentes.
✓ Nariz: Tabique nasal sin desviaciones, no lesiones ni cicatrices, fosas nasales
permeables.
✓ Oídos: Pabellones auriculares simétricos, bien implantados, sin malformaciones.
Membrana timpánica sin signos de inflamación.
✓ Boca y faringe: mucosa oral seca. +++/+++

8. Cuello
Cilíndrico, posición central con movilidad conservada. No se palpan masas. Tiroides no
palpable.
9. Tórax
Simétrico sin masas ni deformaciones.
10. Aparato respiratorio
Movimientos respiratorios simétricos regulares, no hay matidez. BPMV en ACP, no hay
ruidos anormales.
11. Aparato cardiovascular
Pulsos de adecuada intensidad, simétricos y sincrónicos. Ruidos cardiacos rítmicos y
regulares, no soplos.
12. Abdomen
Blando, globuloso y depresible. Ruidos hidroaéreos incrementados. No dolor a la
palpación. No visceromegalias.
 13. Osteomuscular
Columna vertebral simétrica, sin desviaciones. Extremidades simétricas, movimiento
activos y pasivos normales, no se palpa masas, ausencia de dolor. Articulaciones sin dolor
ni deformaciones.
14. Genitourinario
Genitales masculinos de características conservadas. No globo vesical.
15. Neurológico
Consciencia: letargico,
Tono y trofismo: Disminuida.
Motilidad: Disminuida
RESUMEN
- Paciente masculino de 1 año 11 meses procedente de Casagrande, acude a consulta por
presentar diarrea explosiva que no cesa con el ayuno y letargia. 3 días antes del ingreso,
presento diarrea acuosa en 6 episodios, sin sangre ni moco, seguido de náuseas y vómitos
durante la tarde, 2 días antes del ingreso presenta diarrea frecuente y explosiva, con aumento
de la temperatura (37.5°) sólo durante la tarde y que cedió con pañitos de agua fría en la
frente, 1 día antes del ingreso se añade al cuadro clínico taquipnea, palidez y extremidades
frías. Funciones biológicas: Sueño y apetito disminuidos, no es capaz de lactar. Desarrollo
psicomotor normal según control de 12 meses. Inmunizaciones completas. Vive con papá,
mamá quien lo alimenta a media mañana y tarde. No cuenta con agua ni desagüe. Signos
vitales: Tº 36.5º, FC:138, FR:46. Peso: 10.8kg Talla: 82 cm. Letárgico, mal estado general,
de nutrición y de hidratación. Piel: Con palidez, moteada, seca, signo del pliegue positivo (>
2 segundos). Ganglios linfáticos: No palpables. Fontanela anterior muy deprimida. Ojos: Muy
hundidos y sin lágrimas. Boca: Mucosa oral seca. Aparato Cardiovascular: Llenado capilar
>2 segundos, pulsos periféricos débiles. Abdomen: Con dolor abdominal, RHA aumentados
en frecuencia, abdomen timpánico. Neurológico: Conciencia: letárgico. Motilidad:
Disminuida. Tono y trofismo: Disminuido. Resto de examen físico sin alteraciones.

DATOS BÁSICOS
1. Sexo masculino
2. Edad 1 año 11 meses
3. TE: 3 días
4. Fiebre
5. Vómitos
6. Letárgico
7. Mucosas orales secas
8. Fontanela anterior deprimida
9. Ojos hundidos sin lagrimas
10. Piel moteada y seca
11. Pulsos debides
12. Signo del pliegue positivo
13. Llenado capilar > 2s
 14. Motilidad: Disminuida
15. Tono y trofismo: Disminuido
16. Tº 36.5º
17. FC:138
18. FR:46

LISTA DE PROBLEMAS
PROBLEMA DE DATOS BASICOS
SALUD
✓ TE: 3 día
✓ Fiebre
Diarrea aguda Acuosa ✓ Dolor abdominal
secretora con ✓ Vómitos
deshidratación grave ✓ Diarrea frecuente y explosiva
con shock

• Se produce por una

secreción activa de agua
y electrolitos hacia la
luz, que supera la
capacidad de
absorción. No mejora
con el ayuno.

✓ Letárgico
Deshidratación severa con ✓ Mucosas orales secas
shock ✓ Ojos hundidos
✓ Pulso débil
✓ Extremidades frias
✓ Llenado capilar > 2 segundos

2 años: 12 kg

Actual:10.8 kg

Perdida mas PACIENTE: DESHIDRATACIÓN GRAVE

de 10% de su
peso

✓ La taquicardia, la alteración del nivel de consciencia y la frialdad de las extremidades con o

sin hipotensión sugieren una deshidratación grave.
Asimismo, en el caso del paciente el llenado capilar >2 segundos es un signo de shock;otros
signos que estarían presentes son una presión arterial baja, pulsos periféricos rápidos y
débiles, piel fría.
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
PROBLEMA DE HIPOTESIS DX
SALUD
HD: DIARREA AGUDA HD1: DIARREA AGUDA ACUOSA
ACUOSA SECRETORA SECRETORA CON DESHIDRATACION
CON DESHIDRATACION GRAVE CON CHOQUE POR V.
GRAVE CON CHOQUE CHOLERAE
POR E. COLI
- Por presentar clínica similar al del
ENTEROTOXIGÉNICA
paciente:

La diarrea secretora se produce

como resultado de una
estimulación mucosa de
secreción activa del ion cloro.
Los organismos causales
endógenos incluyen toxinas
bacterianas tales como las
de Escherichia coli y Vibrio
cholerae. - Por presentar Factores de riesgo:
o Sexo y edad.

HD2: DIARREA AGUDA ACUOSA CON

DESHIDRATACION GRAVE CON
CHOQUE POR ROTAVIRUS

- Por presentar Factores de riesgo:

o Lactantes(<15%)Puede aparecer
deshidratación y progresar con
rapidez.
PLAN DIAGNÓSTICO

DIARREA AGUDA ACUOSA SECRETORA CON DESHIDRATACION GRAVE CON

CHOQUE POR E. COLI ENTEROTOXIGÉNICA

PLAN TERAPÉUTICO
Medidas generales

✓ Una vez que se encuentre estable y con indicaciones para seguir el plan A, el
manejo debe continuar en casa y se procede mediante las 5 reglas:
▪ Aumentar la ingesta de líquidos Meta: Prevenir la deshidratación.
▪ Continuar con la alimentación habitual. Retirar de la dieta alimentos
hiperosmolares, especialmente aquellos con alta concentración de azúcares
simples (7-10% o más) como jugos envasados y gaseosas. Meta: Prevenir la
desnutrición y mantener el funcionamiento intestinal.
▪ Enseñar a la madre para que reconozca los signos de alarma en diarrea para que
acuda al hospital de inmediato. Meta: Prevenir complicaciones de la diarrea
▪ Administrar zinc. Meta: Prevenir episodios recurrentes de diarrea
▪ Explicarle sobre la evolución esperada y el pronóstico de la enfermedad:
AUTOLIMITADA
▪ Hervir o clorar el agua que consume e indicarle que almacene de manera segura en
ambientes adecuados.
▪ Fomentar el saneamiento en la familia: Eliminación adecuada de excretas y basuras.
▪ Eliminar los agentes microbianos de alimentos contaminados mediante cocción
(carnes y vegetales) o lavado (frutas).
▪ Seguir cumpliendo con el esquema de vacunas.
▪ Continuar con la alimentación habitual sobre todo con la lactancia materna para
prevenir la desnutrición.
 Medidas específicas

9.Dar SRO en establecimiento de salud

10. Evaluar al paciente continuamente por 2

horas
PACIENTE: No se deshidrata y tolera por 2
horas damos manejo en casa.

1. Dar líquidos apropiados(SRO) después de cada deposición como

avena, cebada, quinua. Y evitar gaseosas o jugos envasados ni bebidas
energizantes.
2. Continuar con su alimentación habitual en comidas fraccionadas.
3. Dar zinc: 1era dosis en el centro de salud para enseñarle a la madre, el
resto entregarle para la administración, siempre dar 4 horas antes de
su suplemento de hierro, dar 2 cucharaditas del jarabe por día por 10
días.
4. Enseñar a reconocer los signos de alarma.
5. Enseñar cuales son las medidas preventivas que debe tomar en
cuenta.
Medidas preventivas
✓ Lavado de manos con agua y jabón: antes de preparar los alimentos, después de ir
al baño y después de cambiar pañales.
✓ Hervir o clorar el agua antes de consumirla y almacenar de forma segura el agua
doméstica.
✓ Fomento de saneamiento a nivel familiar y comunitario: eliminación adecuada de
excretas y basuras.
✓ Manipulación adecuada de los alimentos: lavar las verduras y frutas con agua
segura, mantenerlos en recipientes limpios y tapados, adecuadamente
almacenados para evitar su deterioro.
✓ Evitar contacto con el gato y llevarlo al veterinario para evitar reinfección.
✓ Evitar bebidas azucaradas como gaseosas, jugos de fruta comerciales, bebidas
energizantes y líquidos con efecto diurético o purgante, como café y té.
✓ Identificar signos de alarma (Si diarrea continua y se ha agravado, ojos hundíos,
boca y mucosa secas, fiebre alta, dolor abdominal persistente, llanto sin lágrimas,
signo del pliegue, alteración del sensorio, vómitos).
✓ Evitar contacto del niño con personas con diarrea.
✓ Cumplir con el esquema de vacunas, incluyendo rotavirus y sarampión.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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pediatría. 21va ed. Barcelona: Elsevier; 2020.
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