Medicine">
Mastectomia Radical
Mastectomia Radical
Mastectomia Radical
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellidos del paciente: __paciente__ nº historia: __historia__
Nombre y apellidos del representante (si procede): __representante__
SOLICITUD DE INFORMACIÓN
Deseo ser informado sobre mi enfermedad y la intervención que se me va a realizar: __sino__
Deseo que la información de mi enfermedad e intervención le sea proporcionada a: __informacion__
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO
En su caso particular se considera que esta es la alternativa más eficaz. En caso de no aceptar la resección quirúrgica, en
algunos casos se pueden valorar tratamientos paliativos con quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia o una combinación de
estas. __alternativa__
CONSECUENCIAS DE LA CIRUGÍA
Al extirpar toda la mama, se alterará la anatomía de la zona. __consecuencias__
• DECLARO: Que he sido informado con antelación y de forma satisfactoria por el médico, del procedimiento
(MASTECTOMÍA RADICAL) que se me va a realizar así como de sus riesgos y complicaciones.
• Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirúrgico propiamente dicho, por la
localización de la lesión o por complicaciones de la intervención, pese a que los médicos pongan todos los medios a su
alcance.
• Que he leído y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la información recibida, he formulado todas las
preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
• Que se me ha informado de la posibilidad de utilizar el procedimiento en un proyecto docente o de investigación sin que
comporte riesgo adicional sobre mi salud.
• También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto, con sólo comunicarlo al equipo médico.
Firma del médico que informa Firma del paciente
Dr/a: __medico__ D./Dª : __paciente__
Colegiado nº __colegiado__
Fecha. __fecha__
Fecha. __fecha__
Fecha. __fecha__