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    Radioterapia PDF

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para radioterapia que describe el tratamiento, sus objetivos, riesgos y beneficios. El paciente da su consentimiento para someterse a la radioterapia, reconociendo que no se puede garantizar el resultado pero que el tratamiento mejorará su calidad de vida y sobrevida. El paciente también acepta los posibles efectos secundarios transitorios o permanentes de la radioterapia.

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para radioterapia que describe el tratamiento, sus objetivos, riesgos y beneficios. El paciente da su consentimiento para someterse a la radioterapia, reconociendo que no se puede garantizar el resultado pero que el tratamiento mejorará su calidad de vida y sobrevida. El paciente también acepta los posibles efectos secundarios transitorios o permanentes de la radioterapia.

    Descripción original:

    consentimiento infromado de radioterapia

    Título original

    RADIOTERAPIA pdf

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para radioterapia que describe el tratamiento, sus objetivos, riesgos y beneficios. El paciente da su consentimiento para someterse a la radioterapia, reconociendo que no se puede garantizar el resultado pero que el tratamiento mejorará su calidad de vida y sobrevida. El paciente también acepta los posibles efectos secundarios transitorios o permanentes de la radioterapia.

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    RADIOTERAPIA
    El Consentimiento Informado es la declaración de voluntad efectuada por el paciente o por sus representantes legales, emitida luego de recibir
    información clara, precisa y adecuada inherente a su internación y a procedimientos diagnósticos o terapéuticos propuestos, con respecto a
    objetivos, beneficios y riesgos. Entiendo que puedo negarme al tratamiento o rechazar mi consentimiento en cualquier momento. Su firma en
    el presente documento es la constancia de que entendió todo lo explicado y da conformidad acerca del mismo.

    Nombre y Apellido _____________________________________________ DNI _____________________

    Ud. ha recibido información sobre su DIAGNÓSTICO de _______________________________________


    Debido a la patología, que presenta, consideramos que necesita el siguiente tratamiento con RADIOTERAPIA.

    La RADIOTERAPIA consiste en el tratamiento de lesiones tumorales por medio de una fuente radiactiva, que se aplica desde superficies
    cercanas o directamente dentro del tumor. La misma se administra de manera fraccionada, en forma de sesiones. Lo esperado con este
    tratamiento es la mejoría o curación de su proceso, sin embargo no podemos asegurar que se consiga alcanzar siempre este objetivo.

    El tratamiento radiante independientemente de su correcta aplicación puede tener efectos colaterales de acuerdo a la zona tratada. Dichos
    efectos pueden aparecer simultáneamente con la radioterapia o tiempo después.

    Las lesiones secundarias a radioterapia pueden ser transitorias o permanentes; acepto las consecuencias potenciales y entiendo que se me
    expone a tales riesgos porque así obtengo un beneficio en calidad de vida y en sobrevida. Señalo que he comprendido plenamente que no se
    le puede dar garantía total respecto a los resultados de la terapia radiante, que en todo tratamiento es una obligación de medios (se entrega
    por medios idóneos, éticos y conformados al arte de curar) y no es una obligación donde se exija un resultado.Si usted está embarazada o
    piensa que pueda estarlo, debe comunicarlo de forma inmediata. No se debe quedar embarazada durante el tratamiento de radioterapia y si
    desea embarazos posteriores debe consultarlo previamente con su médico.

    AL DAR MI CONSENTIMIENTO:
    1. Sé que debo realizarme una serie de exámenes de sangre, radiografías, ecografías o tomografías, entre otros, para el diagnóstico,
    tratamiento y seguimiento de esta enfermedad.

    2. Entiendo mi estado de salud y que por indicación médica, dicho procedimiento supone beneficios esperados para mejorar la
    situación que me afecta. Se me explicó acerca de los métodos diagnósticos y/o tratamientos alternativos si los hubiese.

    3. Tengo conocimiento que no es posible garantizar el buen resultado de las prácticas que se me realicen, de los riesgos y eventuales
    complicaciones que puedan surgir en el curso de los mismos y de las condiciones imprevistas que, tal vez, requieran procedimientos
    adicionales para mi mejoría.

    4. Acepto recibir transfusiones de productos derivados de la sangre en caso necesario y según lo indique el criterio médico de los
    profesionales que me asistan. SI NO

    5. ANTECEDENTES ALÉRGICOS: NO SI Cuál:

    6. Me comprometo a brindar la información veraz cuando sea solicitada por los miembros del equipo de salud y a cumplir con las
    indicaciones médicas que me sean indicadas y también a informar aquellas que no he de cumplir.

    7. Doy mi consentimiento y acepto que los datos personales de mi Historia Clínica y el contenido de la misma puedan ser relevados
    ante la solicitud de la obra social o empresa de medicina prepaga que cubre las prestaciones. (Ley Provincial N°3012 de Recupero
    Financiero).

    8. Acepto que el material de mi historia clínica, imágenes o cualquier otro tipo de información sea publicado en una revista médica o
    congreso médico con fines científicos y docentes, resguardando mi identidad. SI NO

    1
    MUY IMPORTANTE

    Este procedimiento es voluntario. Usted tiene derecho a elegir lo que considere mejor para sus intereses,
    teniendo en cuenta la información recibida. Si usted tuviera cualquier duda sobre la intervención, los riesgos, los
    resultados o el período de recuperación, no dude en preguntar las veces que considere necesario. Le explicaremos
    todo lo que usted quiera saber. Si decidiera no realizarse la intervención, puede rechazarla cuando lo desee y con
    total libertad.

    Al prestar conformidad, usted aceptará las pautas y condiciones de la internación o procedimiento que le fueran debidamente
    informadas, entre las que rige la posibilidad de ser derivado a otro efector de salud por necesidad de servicio.
    Yo _______________________________________________________, confirmo que se me informó en qué consiste la práctica,
    cómo se hace, sus beneficios y riesgos. He tenido oportunidad de preguntar mis dudas, y me han sido respondidas
    satisfactoriamente. Comprendo que tengo derecho a no aceptar el procedimiento propuesto, asumiendo las consecuencias de
    tomar esta decisión que pueden ser graves. Entiendo también que puedo cambiar de opinión cuando lo estime oportuno.
    (Marque con una x)

    Doy mi consentimiento para el procedimiento

    No acepto el procedimiento (En el caso de menores, el Hospital podrá dar intervención al Juzgado si lo considere
    necesario).

    Firma y aclaración del/la paciente Firma y aclaración


    y/o del representante legal del/los profesionales intervinientes
    (En caso de menor de edad o incapacidad)

    Lugar: _______________________________________ Fecha: ____/_____/_____ Hora: _____:_____hs.

    REVOCACIÓN
    RECHAZO Y EN CONSECUENCIA REVOCO MI CONSENTIMIENTO ASUMIENDO LOS RIEGOS PARA MI
    SALUD QUE ME FUERAN EXPLICADOS (LEY PROVINCIAL N° 2611).

    Firma y aclaración del/la paciente Firma y aclaración


    y/o del representante legal del/los profesionales intervinientes
    (En caso de menor de edad o incapacidad)

    Lugar: _______________________________________ Fecha: ____/_____/_____ Hora: _____:_____hs.

    IMPORTANTE
    Para evitar extravíos y preservar este documento en la historia digital del paciente,
    una vez firmado agregarlo a la HUDS de ANDES como archivo adjunto.

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