Caso Clinico 3

Alejandra Aguirre Rodríguez 9º Semestre
Institución: Hospital Alta Especialidad Materno - Infantil
Historia Clínica
FI Paciente femenina de 25 años, ama de casa y religión católica, cursando
primer día de hospitalización con diagnóstico de embarazo de 27.4 SDG
complicado con preeclampsia con datos de severidad.
AHF Negados.
APNP Niega tabaquismo, consumo de alcohol e ingesta de drogas previo a

embarazo. Reporta un estilo de vida sedentario.
APP Paciente actualmente embarazada de 37.4 SDG de alto riesgo

complicada con preeclampsia con datos de severidad, sin medicación,
procedimientos quirúrgicos y transfusionales negados, alergia a
ampicilina.
AGO 3 Gestas (2 partos)
Dx Médico Embarazo 37.2 SDG + Preeclampsia con datos de severidad
SOAP (SUBJETIVO-OBJETIVO-ANÁLISIS-PLAN)
S FI: Paciente femenina de 25 años, ama de casa y religión católica, cursando

primer día de hospitalización con diagnóstico de embarazo de 27.4 SDG
complicado con preeclampsia con datos de severidad.
AHF: Negados.
APNP: Niega tabaquismo, consumo de alcohol e ingesta de drogas previo a

embarazo. Reporta un estilo de vida sedentario.
APP: Paciente actualmente embarazada de 37.4 SDG de alto riesgo

complicada con preeclampsia con datos de severidad, sin medicación,
procedimientos quirúrgicos y transfusionales negados, alergia a ampicilina.
O Diagnóstico médico: Embarazo 37.2 SDG + Preeclampsia con datos de

severidad
Tratamiento farmacológico
Medicamento Dosis y vía admin. Interacción fármaco nutriente
Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 hrs Sin interacción
Nifedipino 30 mg VO/ 12 hrs Jugo de toronja aumenta la

concentración de nimodipino
Paracetamol 500 mg VO/ 8 hrs Sin interacción

Evaluación antropométrica
Indicador Valor Interpretación
Peso actual 71.9 kg -
Talla 156 cm -
IMC 29.5 Sobrepeso (Atalah, 1997)
Peso PG 63 kg -
IMC PG 25.8 Sobrepeso (OMS, 2006)
Peso Esperado SDG 64.0 -
Ganancia de peso 7.5 a 11.5 kg -
Evaluación bioquímica
Indicador Valor Valor referencia Interpretación
Glucosa basal 74 60 a 95 Normal
Creatinina 0.55 0.4 a 1.1 Normal
Hb 13.2 >12.5 Normal
HTO 40.7 36 a 46 Normal
Leucocitos 8.5 4.5 a 11.0 Normal
Plaquetas 172 150 a 400 Normal
BUN 9.0 6 a 20 Normal
Proteínas en orina 532.5 <300 mg Proteinuria
TGP (ALT) 296 7 a 56 Elevado
TGO (AST) 174 5 a 40 Elevado
Sodio 136 135 a 145 Normal
Potasio 4.4 3.5 a 5.0 Normal
Cloro 99 96 a 106 Normal
Evaluación clínica
Exploración física: se encuentra consciente orientada, alerta, reactiva,

abdomen globoso a expensas de útero gestante, blando, depresible, no
doloroso a la palpación, extremidades eutroficas, sin edema.
TA: 136/101 mmHg

FC: 80/ min
FR: 18/ min
Temperatura: 36.1 Cº
Signo/Síntoma Deficiencia/Exceso
Orina marrón Deshidratación
Orina turbia Infección urinaria
Irritabilidad Deficiencia de energía
Evaluación dietética
Recordatorio de 24 horas
Desayuno Huevo revuelto (2 pzas) con jamón y mantequilla, 4 pzas tortillas de

maíz, frijoles molidos
Colación 2 piezas de pan dulce y café con leche
Comida Milanesa de res empanizada, arroz rojo, frijoles, 4 pzas de tortillas y

refresco
Colación 1 pza de pan dulce y café con leche
Cena 3 pzas de pan tostado con mantequilla y mermelada de fresa y un

vaso de leche
Requerimient
Indicador Ingesta o % adecuación Interpretación
HCO 328.3 256.2 128.1 Exceso
Proteínas 103.6 102.5 101.0 Adecuado
Lípidos 79.2 68.3 115.9 Exceso
Kcal 2,437 2,050 118.8 Exceso
A Diagnóstico Nutricional
1. NI-1.3 Ingestión energética excesiva relacionado a una educación

alimentaria deficiente de la paciente y a una elección indeseable de
alimentos evidenciado por un % de adecuación de HCO de 128.1 %
(exceso) y lípidos 115.9 % (exceso).
2. NC-2.2 Valores de laboratorio relacionados con la nutrición

alterados relacionado a la alteración del metabolismo y a la disfunción
endotelial evidenciado por valores de laboratorio elevados de proteínas
en orina 532.5 mg.
3. NC-3.3 Sobrepeso relacionado a un estilo de vida sedentario y a un

inadecuado manejo de la ganancia de peso durante el embarazo
evidenciado por IMC de 29.5 kg/m2 con diagnóstico de sobrepeso.
P Objetivos
1. Cubrir los requerimientos de energía durante el tercer trimestre del
embarazo aportando una dieta de 2,050 kcal/día y 1.4 gramos de
proteína/kg.
2. Disminuir los niveles de proteína en la orina moderando la ingesta de
sodio a 1.5 a 2.0 gramos al día.
3. Controlar el aumento de la TA a niveles de 120/80 mmHg aportando 25
gramos de fibra al día.
Intervención nutricional
Fórmula: (9.99 x peso kg) + (6.25 x talla cm) - (4.92 x edad) - 161
Peso ideal: 55.9 kg
Peso ajustado: 59.9 kg
Factor de actividad física: 1.1 (sedentaria)
Efecto termogénico alimentos: 1.2
Requerimiento en 3 trimestre de embarazo: 350 kcal
Kcal 2,050 Kcal/kg 28 kcal/kg Agua/día 2 Litros
Requerimiento
% Calorías Gramos g/ kg
Hidratos de carbono 50 1025 256.2 3.6 g
Proteínas 20 410 102.5 1.4 g
Lípidos 30 615 68.3 0.9 g
● Requerimiento de micronutrientes: Calcio: 1.0 a 1.5 g/día

● Tipo de dieta: DASH (Alta en fibra)
● Vía de alimentación: Oral
● Menú patrón
Ración Total Desayuno Col Comida Col Cena
Verduras 6 2 2 2
Frutas 5 1 1 1 1 1
Cereales s/grasa 7 2 2 1 2
Cereales c/grasa 1 1
Leguminosas 1 1
AOA MBG 6 1 3 2
AOA MAG 1 1
Leche entera 1 1
Aceite s/proteína 6 1 2 2
Aceite c/proteína 3 1 2
● Menú ejemplo de 1 día

Desayun Huevo a la mexicana
o ● 1 pza huevo fresco
● 2 pzas clara de huevo
● 1 pza de jitomate
● ⅛ pza de cebolla blanca rebanada
● 1 ½ pza de chile jalapeño rebanado
● 2 pzas tortilla de maíz
● ⅓ pza de aguacate
Jugo de naranja y zanahoria

● ½ tza de zanahoria picada
● ½ tza de jugo de naranja
● ½ tza de agua
Colación Yogurt con fruta y granola

● 1 tza de yogurt natural
● 3 cdas de granola
● ½ tza de papaya picada
● ½ tza de fresas rebanadas
● 10 g de nuez picada
Comida Espagueti verde con champiñones y pollo a la plancha

● 90 g de pechuga de pollo
● ⅔ de espagueti cocido
● 1 ½ cdita de mantequilla con sal
● 1 tza de espinaca cruda picada
● 1 pza de jitomate
● ½ tza de champiñones
● 1 diente de ajo
● 1 limón
Agua de guayaba
● 3 pzas de guayaba
● 1 tza de agua
Colación Galletas marias con manzana

● 5 pzas de galletas maria
● 1 pza de manzana
● 2 cditas de crema de cacahuate
● 10 pzas de almendras
Cena Nopalitos con carne

● 1 tza de nopal cocido
● 60 g de milanesa de res
● ⅓ tza de frijol molido
● 1 cdita de aceite de canola
● 2 pzas de tortilla de maíz
Agua de pepino y limón

● 1 tza de pepino rebanado sin piel
● ¾ tza de jugo de limón
● 1 tza de agua
Referencias
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categorías de hipertensión inducida por el embarazo que preceden a la eclampsia. Ginecol
Obstet Mex, 89(5), 364-372.
2. Leis, M., Rodríguez, B., & García, L. (2010). Diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia-
eclampsia. Ginecol Obstet Mex, 78(6), 461-525.
3. Roberts, J. M., Balk, J. L., Bodnar, L. M., Belizán, J. M., Bergel, E., & Martinez, A. (2003).
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and vegetable oils is associated with reduced risk of preeclampsia in nulliparous pregnant
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7. Magee, L. A., Pels, A., Helewa, M., Rey, E., von Dadelszen, P., Audibert, F., ... & Sebbag, I.
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Alejandra Aguirre Rodríguez 9º Semestre

Institución: Hospital Alta Especialidad Materno - Infantil

APNP Niega tabaquismo, consumo de alcohol e ingesta de drogas previo a

APP Paciente actualmente embarazada de 37.4 SDG de alto riesgo

AGO 3 Gestas (2 partos)

Dx Médico Embarazo 37.2 SDG + Preeclampsia con datos de severidad

S FI: Paciente femenina de 25 años, ama de casa y religión católica, cursando

APNP: Niega tabaquismo, consumo de alcohol e ingesta de drogas previo a

APP: Paciente actualmente embarazada de 37.4 SDG de alto riesgo

O Diagnóstico médico: Embarazo 37.2 SDG + Preeclampsia con datos de

Medicamento Dosis y vía admin. Interacción fármaco nutriente

Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 hrs Sin interacción

Nifedipino 30 mg VO/ 12 hrs Jugo de toronja aumenta la

Paracetamol 500 mg VO/ 8 hrs Sin interacción

Indicador Valor Interpretación

Peso actual 71.9 kg -

IMC 29.5 Sobrepeso (Atalah, 1997)

IMC PG 25.8 Sobrepeso (OMS, 2006)

Peso Esperado SDG 64.0 -

Ganancia de peso 7.5 a 11.5 kg -

Indicador Valor Valor referencia Interpretación

Glucosa basal 74 60 a 95 Normal

Creatinina 0.55 0.4 a 1.1 Normal

Hb 13.2 >12.5 Normal

HTO 40.7 36 a 46 Normal

Leucocitos 8.5 4.5 a 11.0 Normal

Plaquetas 172 150 a 400 Normal

BUN 9.0 6 a 20 Normal

Proteínas en orina 532.5 <300 mg Proteinuria

TGP (ALT) 296 7 a 56 Elevado

TGO (AST) 174 5 a 40 Elevado

Sodio 136 135 a 145 Normal

Potasio 4.4 3.5 a 5.0 Normal

Cloro 99 96 a 106 Normal

Exploración física: se encuentra consciente orientada, alerta, reactiva,

TA: 136/101 mmHg

Orina marrón Deshidratación

Orina turbia Infección urinaria

Irritabilidad Deficiencia de energía

Desayuno Huevo revuelto (2 pzas) con jamón y mantequilla, 4 pzas tortillas de

Colación 2 piezas de pan dulce y café con leche

Comida Milanesa de res empanizada, arroz rojo, frijoles, 4 pzas de tortillas y

Colación 1 pza de pan dulce y café con leche

Cena 3 pzas de pan tostado con mantequilla y mermelada de fresa y un

HCO 328.3 256.2 128.1 Exceso

Proteínas 103.6 102.5 101.0 Adecuado

Lípidos 79.2 68.3 115.9 Exceso

Kcal 2,437 2,050 118.8 Exceso

1. NI-1.3 Ingestión energética excesiva relacionado a una educación

2. NC-2.2 Valores de laboratorio relacionados con la nutrición

3. NC-3.3 Sobrepeso relacionado a un estilo de vida sedentario y a un

Kcal 2,050 Kcal/kg 28 kcal/kg Agua/día 2 Litros

Hidratos de carbono 50 1025 256.2 3.6 g

Proteínas 20 410 102.5 1.4 g

Lípidos 30 615 68.3 0.9 g

● Requerimiento de micronutrientes: Calcio: 1.0 a 1.5 g/día

Ración Total Desayuno Col Comida Col Cena

● Menú ejemplo de 1 día

Jugo de naranja y zanahoria