PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA

EI hígado es un órgano de metabolismo complejo, localizado en el cuadrante superior derecho del

abdomen, con un peso de 1200 a 1600 g. Se encuentra dividido en dos lóbulos por el ligamento
falciforme.

Este órgano realiza muchas e importantes funciones metabólicas que se interrelacionan y coordinan
con las de otros órganos y tejidos, por lo que la evaluación de sus funciones resulta compleja.

La sintomatología de las hepatopatías es, a menudo, inespecífica y común a trastornos de otros

sistemas u órganos, aunque pueden obtenerse datos valiosos de la historia clínica y el examen físico,
es necesario completar estas observaciones con las pruebas de laboratorio y frecuentemente con
estudios de gabinete.

El hígado realiza la transformación bioquímica y la distribución molecular de los alimentos que

proceden del tracto intestinal; esta función se lleva a cabo mediante una serie de reacciones que
se resumen en:

1. La conversión de sustancias nitrogenadas en urea.

2. La síntesis de proteínas y lípidos.
3. La producción de la bilis.
4. La eliminación de compuestos potencialmente tóxicos.
5. El metabolismo de los hidratos de carbono almacenando glucosa en forma de glucógeno;
también sintetiza ácidos grasos a partir de hidratos de carbono.

También debe considerarse que la extirpación de grandes áreas del hígado no afecta de forma
importante muchas de las funciones que ejerce este órgano. De ello es posible deducir que las
hepatopatías leves no van a poder ser detectadas por disfunciones que se reflejen en grandes
cambios de las pruebas habituales de laboratorio.

Las pruebas de laboratorio indicadas para la evaluación de la enfermedad hepática pueden ser de
utilidad en una o más de las siguientes aplicaciones clínicas:

a. Reconocer la presencia o ausencia de una enfermedad hepatobiliar.

b. Hacer el diagnóstico diferencial entre diversos padecimientos hepatobiliares.
c. Efectuar el seguimiento de la evolución de la enfermedad y el establecimiento de un pronóstico.
d. Determinar la hepatotoxicidad de fármacos.
Como muchas proteínas plasmáticas son sintetizadas en el hígado, su determinación constituye un
apoyo en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas.

Es importante mencionar que se han propuesto otras pruebas que pueden tener interés en
circunstancias concretas como la feto proteína alfa, la ceruloplasmina, el amonio y la
antitripsina-alfa 1, entre otras.
BILIRRUBINAS

La bilirrubina es un tetrapirrol lineal liposoluble que precede del metabolismo del hem de varias
proteínas. De su total, 85% proviene de la hemoglobina de los hematíes circulantes maduros,
destruidos en el sistema reticulohistiocitario; el resto, 15%, procede del catabolismo de
hemoproteínas tisulares, como mioglobinas, catalasas, citocromos y de la eritropoyesis ineficaz.

Una vez formada, la bilirrubina pasa a la circulación sanguínea, se une a la albúmina y es

transportada hasta el polo sinusoidal de la célula hepática, donde se desprende de la albúmina y es
transportada al interior de la células hepáticas por dos enzimas citoplasmáticas (ligandinas Y y Z).

La bilirrubina se conjuga en el retículo endoplásmico, transformándose en glucurónido de

bilirrubina; esta esterificación se realiza por la transferencia de glucurónido (procedente del ácido
uridindifosfato-glucurónido) a la bilirrubina, en presencia de glucuroniltransferasa que actúa como
catalizador.

En el hombre, el principal pigmento biliar que se encuentra en la bilis es el glucurónido de bilirrubina,

que es transformado en un producto atóxico y soluble, capaz de ser eliminado por la bilis.

La ictericia es el resultado de la acumulación de bilirrubina: la hiperbilirrubinemia puede deberse a

anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina.

Normalmente, la bilirrubina total del suero es de 0,2 a 1,2 mg/dL y es posible que la ictericia no sea
clínicamente reconocible hasta que los valores asciendan a casi 3 mg/dL. En términos
fisiopatológicos, la ictericia puede deberse a bilirrubina en el suero, de manera predominante no
conjugada o conjugada. La ictericia se identifica clínicamente en el niño y en el adulto cuando la
concentración sérica de bilirrubina es de 2 a 3 mg/dl., sin embargo es importante considerar que en
el recién nacido se va a presentar la ictericia cuando los valores son > 5 mg/dL.

La hiperbilirrubinemia no conjugada puede ser el resultado de la producción excesiva de bilirrubina

debido a hemólisis; deterioro de la captación hepática de bilirrubina, o alteración en la conjugación
de la bilirrubina por glucurónido como en el síndrome de Gilbert, que se debe a la disminución
moderada de glucuronil transferasa; o el síndrome de Crigler-Najjar, causado por la reducción
moderada o ausencia de glucuronil transferasa. La hiperbilirrubinemia predominantemente
conjugada puede originarse por deterioro en la excreción de bilirrubina del hígado, a causa de
enfermedad hepatocelular, sepsis, trastornos hereditarios como el síndrome de Dubin Johnson u
obstrucción biliar extrahepática.

AMINOTRANSFERASAS (TRANSAMINASAS)

Las aminotransferasas desempeñan una importante función en el metabolismo de los aminoácidos,

al transferir grupos amino al cetoglutarato para formar glutamato, en la reacción inversa, del
glutamato a cetoácidos aceptores para formar los correspondientes aminoácidos. La
aspartato-amino- transferasa o transaminasa glutámica oxalacética (AST-TGO) transfiere el grupo
amino del ácido aspártico al ácido alfa-cetoglutárico para formar ácido oxalacético y glutámico; la
alanino-amino- transferasa o transaminasa glutámica pirúvica (ALT-TGP) transfiere el grupo amino
de la alanina con el resto del ácido pirúvico. Estas enzimas tienen vidas medias en sangre de 17 y
47 horas respectivamente.

La AST -TGO se encuentra presente en otros órganos como el corazón y los músculos, mientras que
la ALT- TGP se encuentra ante todo en hígado por lo que han sido utilizadas como indicadores de
lesión hepatocelular desde 1965.

El incremento más importante en los niveles de las aminotransferasas se produce en las lesiones
hepatocelulares agudas que pueden llegar a ser en miles de unidades en la hepatitis viral aguda,
lesiones por tóxicos, la hipoxia o la hipoperfusión.

La AST- TGO y ALT - TGP se encuentran elevadas en muchas hepatopatías y en algunas alteraciones
del sistema gastrointestinal.

La AST – TGO también se encuentra elevada en padecimiento del músculo cardíaco y esquelético,
así como en el infarto del miocardio y en la hemorragia cerebral. En el diagnóstico de las
enfermedades hepáticas puede considerarse la ALT – TGP como una prueba más específica,
mientras que la AST – TGO resulta más sensible, lo que la hace útil en enfermedades crónicas o
infiltrativas.

El hecho de que los niveles de AST- TGO y ALT-TGP aumenten o disminuyan de forma diferencial
en ocasiones aporta información útil, como en la hepatitis aguda la elevación de ALT- TGP es
mayor que la de AST-TGO; lo contrario ocurre en las hepatopatías alcohólicas y las infecciones
fulminantes por echovirus.

La relación AST/ALT tiene un valor de 0,8 y cuando existe una variación puede indicar un
determinado origen, como la relación menor de 2:1 es sugestiva de hepatopatía alcohólica y mayor
que 1 de cirrosis hepática por hepatopatía crónica viral.
GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (TRANSFERASA)-GAMA (GGT)

Esta enzima regula el transporte de aminoácidos a través de las membranas celulares, catalizando
la transferencia de glutation a un aminoácido libre; se encuentra insertada en la membrana celular
de tejidos con elevada capacidad secretora y de absorción, como en las células epiteliales del tracto
biliar, de los túbulos renales e intestinales.

La GGT sérica es predominantemente de origen hepático y, aunque muestra varias formas

moleculares distintas, éstas parecen originarse por proteolisis y asociación con estructuras de la
membrana. La determinación de la concentración de la enzima se considera un buen marcador de
la enfermedad hepatobiliar, resultando positiva en un 85-93% de los casos.

En las hepatopatías con daño celular se muestran elevaciones de dos a cinco veces el límite superior
de referencia. En cambio, cuando existe colestasis intra o extrahepática las elevaciones suelen ser
superiores a cinco veces, superando incluso 50-100 veces el límite superior de referencia.

La actividad de la GGT tiende a ser paralela a la fosfatasa alcalina en algunas enfermedades

hepáticas, en especial cuando la colestasis es prolongada.

La característica que distingue a la GGT de otras enzimas que se emplean para la función del
hígado es su respuesta al alcohol. En apariencia, el alcohol estimula elevaciones rápidas de la GGT
en un plazo de 18 horas, aún con ingestiones relativamente reducidas y sin otra evidencia de daño
hepatocelular, como incremento en las concentraciones de otras enzimas hepáticas,
proporcionando una evidencia objetiva de la ingestión reciente de bebidas alcohólicas.

En enfermedades metabólicas de los huesos las concentraciones de GGT son normales; por lo
tanto, cuando la concentración de la fosfatasa alcalina está aumentada, la prueba es útil para
distinguir entre enfermedades óseas y enfermedades hepatobiliares.

FOSFATASA ALCALINA (FA)

Esta enzima realiza la transferencia de un grupo fosfato donador a otro aceptor, que puede ser
el agua, caracterizado porque su pH óptimo es fuertemente alcalino. En la actualidad, se
consideran cinco formas moleculares distintas: hepática, ósea, renal, intestinal y placentaria. De
ellas, la forma renal aparece en la orina en determinadas circunstancias, y la placentaria, sólo
durante el tercer mes del embarazo. La forma intestinal aparece en sangre sólo después de las
comidas, y tiene una vida media muy corta.

Por ello, la determinación de las isoenzimas ósea y hepática presenta un mayor interés diagnóstico,
debido a la elevada actividad osteoblástica. La actividad de FA tiene variaciones según la edad;
los niños con crecimiento normal tienen valores de FA significativamente elevados en suero,
debido a la isoenzima originada en el hueso, en especial en adolescentes en fases de crecimiento
rápido. Por esta razón, un incremento aislado de FA cuando otras pruebas de función hepática son
normales no debe considerarse posibilidad de enfermedad.
La determinación de la concentración de fosfatasa alcalina en suero es un indicador de enfermedad
hepática de gran sensibilidad, aunque de escasa especificidad. Como la elevación de la fosfatasa en
suero puede ser de origen hepático o extrahepático, para su distinción es importante determinar
otras enzimas como la GGT y la 5'-nucleotidasa.

DESHIDROGENASA DE LACTATO

La deshidrogenasa de lactato (DHL) cataliza la oxidación de lactato a piruvato, esta enzima se

encuentra presente en el citoplasma de todas las células del organismo. Se han aislado cinco
isoenzimas de la DHL: la DHL1 y DHL2 predominan en el músculo cardíaco, el riñón y los eritrocitos;
la DHL3 se encuentra en el cerebro y el riñón, y la DHL4 y DHL5 son las isoenzimas principales en el
hígado y el músculo esquelético. La actividad isoenzimática de la DHL no es tan grande como la
actividad amino-transferasa en la lesión hepatocelular. La DHL5 es la enzima predominante en la
anoxia hepática y en la enfermedad primaria del hígado. La actividad total de DHL no es útil para
determinar el estado del hígado, y la cuantificación de sus isoenzimas es cara y no resulta práctico
incorporarlas en un grupo de exploración para las enfermedades hepáticas.

Esta enzima es menos sensible que las transaminasas para detectar daño hepático, siendo más útil
para el infarto al miocardio y como indicador de hemólisis. Existen dos situaciones en que son útiles
en hepatología: 1) cuando la DHL se eleva y se mantiene alta de igual forma que las transaminasas
en hepatitis isquémicas y 2) cuando se eleva con la fosfatasa alcalina en trastornos infiltrativos
malignos del hígado.

AMINOPEPTIDASA DE LEUCINA Y 5’-NUCLEOTIDASA

La aminopeptidasa de leucina (LAP) y la 5'-nucleotidasa (5'-NT) son enzimas que se emplean para
incrementar la especificidad de la fosfatasa alcalina en las alteraciones hepáticas. La LAP por lo
general se relaciona con el cáncer pancreático y también cuando existen alteraciones de vías
biliares; la 5' -NT, cataliza la hidrólisis del fosfato en la posición 5' de la pentosa que forma parte de
los nucleótidos y su principal utilidad es la de confirmar el origen hepático de las elevaciones de
fosfatasa alcalina.

La integración de las pruebas de laboratorio en la valoración del funcionamiento hepático y la

presentación clínica de la enfermedad nos permite orientar un mejor diagnóstico.
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)

El hígado contribuye de forma importante a la hemostasia, ya que produce algunos factores de la

coagulación como; I, II, V, VII, IX, X, XI, XII y XIII, considerando que el II, VII, IX y X son factores que
dependen de la vitamina K para su síntesis en el hígado. Como todos estos factores existen en
exceso, por lo regular sólo una lesión hepática grave produce alteraciones en la síntesis de dichos
elementos, los cuales se exploran de manera adecuada determinando el tiempo de protrombina
(TP). El TP depende de una síntesis hepática normal de los factores de la coagulación y de una
absorción intesti- nal suficiente de vitamina K; por lo tanto, una lesión grave, aguda o crónica del
parénquima hepático puede prolongarlo, así como la síntesis defectuosa de las proteínas de la
coagulación y una absorción intestinal deficiente de vitamina K, por colestasis dependiente de
enfermedades de las vías biliares y de malabsorción de grasas.

Como la vida media de los factores de la coagulación es de seis horas a cinco días, en los
padecimientos agudos de hígado el tiempo de protrombina es anormal desde que se inicia la
enfermedad y posiblemente sea una de las observaciones de laboratorio más tempranas que
indiquen la gravedad de la disfunción hepática.

AMONIO

La concentración de amonio en plasma refleja la capacidad del hígado para transformar en urea
los productos tóxicos que contienen amoniaco y excretada más tarde. La vena porta transporta
amoniaco al hígado, que es el único órgano que tiene las enzimas necesarias para sintetizar urea,
siendo esta última excretada por los riñones.

La síntesis hepática de urea a partir del amoniaco intestinal puede alterarse por dos mecanismos:
insuficiencia hepatocelular o circuito porto-sistémico intrahepático (la derivación del flujo
sanguíneo en la cirrosis con várices esofágicas). Las concentraciones de amonio aumentan en:
 1. Cirrosis hepática
2. Algunos casos de hepatitis
3. Hemorragia gastrointestinal, secundaria a complicaciones de la cirrosis hepática
4. Acidosis metabólica con insuficiencia renal
5. Hiperamoniemia congénita tipos I y lI
6. Trastornos congénitos con hiperaminoacidemia y aminoaciduria secundaria a: ornitinemia,
intolerancia congénita a la lisina, citrulinemia y argininosuccinilcoaciduria

CERULOPLASMINA

La ceruloplasmina (Cp) se sintetiza principalmente en el hígado como una cadena polipeptídica

simple y se secreta como una a2-glicoproteína a nivel plasmático.

La Cp es una proteína multifuncional. La función que la misma cumpla dependerá de los cambios
en las condiciones fisiológicas y patológicas presentes en el organismo frente a una situación
determinada.

En circulación, la proteína se encuentra como apoceruloplasmina y holoceruloplasmina. La

primera de estas formas corresponde a la enzima sin actividad, mientras que la segunda
corresponde a la enzima activa. La incorporación de cobre en su estructura proteica promueve un
cambio conformacional esencial desde la forma apo hacia la de holoenzima. La apoceruloplasmina
contri- buye aproximadamente en 10% a la concentración proteica total de Cp en adultos
presumiblemente sanos. Este porcentaje puede variar en algunas situaciones patológicas.

La principal aplicación clínica de la determinación de concentración de Cp en el laboratorio de

análisis clínicos ha sido al diagnóstico de la enfermedad de Wilson. Sin embargo, en la literatura se
describe un porcentaje variable de casos de estos pacientes con concentración de Cp dentro de los
valores de referencia. Para este grupo de pacientes sería de gran utilidad clínica la determinación
de su actividad catalítica en lugar de la medida de su concentración.

FETO PROTEÍNA-ALFA

La fetoproteína-alfa (FPA) es sintetizada por los hepatocitos embrionarios y las células del saco
vitelino fetal, representa un tercio de la proteína sérica en el segundo trimestre del embarazo, su
función en el feto puede ser inmunosupresora, previniendo de esta forma problemas con los anti-
cuerpos maternos. Poco después del nacimiento los niveles de FPA disminuyen, alcanzando los del
adulto al año de edad.

La importancia de la FPA en las enfermedades hepáticas está en la detección del carcinoma

hepatocelular (CHC), en el que se han informado niveles elevados de la FPA hasta en 95% de los
pacientes con CHC. El nivel de FPA depende no sólo del tumor, sino también de la edad del paciente,
del grado de diferenciación del tumor y del carcinógeno involucrado.

ANTITRIPSINA-ALFA 1

Es una proteína sintetizada en el hepatocito con la capacidad de inhibir la enzima proteolítica

elastasa. En consecuencia, protege los tejidos alveolares del pulmón de la destrucción por la
elastasa de los neutrófilos. La determinación en suero es útil para identificar una enfermedad del
hígado en cualquier recién nacido que presente una colestasis inexplicable o en un adulto con
enfermedad hepática crónica de etiología desconocida.

MARCADORES INMUNOLÓGICOS DE HEPATOPATÍAS

En el suero de pacientes con enfermedad hepática crónica se han observado anticuerpos dirigidos
contra diversos componentes histológicos. Así en pacientes con hepatitis crónica activa aparecen
anticuerpos antinucleares y anticuerpos antimúsculo liso; y en los que padecen cirrosis biliar
primaria es característica la presencia de anticuerpos antimitocondriales.

Los títulos elevados de anticuerpos antimúsculo liso indican una enfermedad progresiva del
hígado. Los antimitocondriales contribuyen a distinguir la cirrosis biliar primaria de la obstrucción
extrahepática, la hepatitis viral y la cirrosis alcohólica. Estos autoanticuerpos representan un apoyo
importante en el diagnóstico de las hepatopatías.

Es importante considerar que los valores normales en una determinada prueba de laboratorio no
excluyen una posible alteración del parénquima hepático, puesto que no hay un conjunto de
pruebas de aplicación universal, es preciso seleccionar las más adecuadas para cada problema
clínico, interpretando los resultados con la integración de los datos clínicos del paciente.

MARCADORES BIOQUÍMICOS DE FIBROSIS HEPÁTICA

La fibrosis hepática es un trastorno grave asociado a una importante morbimortalidad, se origina

como una respuesta exagerada del hígado ante agresiones de tipo crónico como lesiones,
infecciones o inflamaciones. Son múltiples las enfermedades que pueden causar fibrosis hepática;
entre ellas se encuentran principalmente las hepatitis virales By C, el consumo excesivo de alcohol,
las enfermedades autoinmunes y los desórdenes metabólicos. La hepatitis C es la causa más
frecuente de cirrosis en países occidentales.

La hepatitis crónica es el factor más importante de predicción de la progresión de la enfermedad a

fibrosis y por último la cirrosis que se va a observar en un espécimen de biopsia. Determinar con
exactitud la fibrosis permite a los clínicos establecer un pronóstico y tomar una decisión terapéutica.

La biopsia hepática sigue siendo el estándar de oro para establecer el estadio de la fibrosis hepática,
el grado de inflamación y la magnitud de esteatosis. Con el objeto de disminuir la variabilidad intra
e ínterobservador, se han desarrollado numerosos sistemas de cuantificación del daño hepático
(incluyendo la fibrosis) entre los que destacan el índice de Knodell una modificación del mismo
establecida por Ishak y cols. y el índice METAVIR.

VALORES CRÍTICOS EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN HEPÁTICA

Dentro de las principales responsabilidades que los laboratorios clínicos deben cumplir, se
encuentran la "oportunidad" y la "confiabilidad" de los resultados de las pruebas realizadas. Dentro
de éstas, la indispensable es la rápida, clara y precisa comunicación de los resultados y de los
llamados "valores críticos" a los médicos, para que, a su vez, ellos realicen las acciones pertinentes
basadas en los criterios clínicos.

Durante la atención al paciente los médicos se enfrentan con muchos obstáculos en la comunicación
de los valores críticos. Es por ello que debe existir una excelente comunicación laboratorio médicos
para que, de acuerdo con los criterios clínicos y el tipo de población al que se realizarán las pruebas
de laboratorio, se establezcan de manera clara las ponderaciones de los valores críticos y los medios
de comunicación para su notificación. Sin duda, este tipo de acciones contribuye a una mejor
atención a los pacientes. En el siguiente cuadro se describen los valores críticos de algunas pruebas
de función hepática que deben considerarse.
La evaluación de laboratorio del paciente con una posible hepatopatía depende del contexto en
el cual se encuentre clínicamente. La secuencia de las pruebas de función hepática obedece en gran
medida una evaluación clínica adecuada, dirigida en busca de antecedentes, signos y síntomas
que puedan indicar la presencia de hepatopatías y que permita al médico integrar los aspectos
clínicos del paciente con los resultados de las pruebas de laboratorio para poder llegar a un
diagnóstico correcto y realizar el tratamiento adecuado.

Ante la sospecha de una hepatopatía es recomendable se utilicen paneles de detección que

permitan aproximarnos al diagnóstico.

Una u otra prueba bioquímica de la función hepática aislada ofrece información limitada y es de
poco valor en la detección de enfermedad, ya que muchas patologías hepáticas pueden estar
asociadas con niveles dentro de valores normales; incluso pudieran encontrarse niveles anormales
en individuos sanos o en procesos no necesariamente hepáticos; por esto, las pruebas de
laboratorio deben individualizarse en el contexto clínico de cada paciente.

Asociaciones enzima organo: