ULCERA PEPTICA

Nicole Boggen Roa Dr. J.J Cordero

Int. Medicina Interna - 2016
INTRODUCCIN
Defecto de la pared gstrica o duodenal que se extiende a travs de la muscular de mucosa en las
capas ms profundas de la pared.

-El manejo de los pacientes con lcera pptica se basa en la etiologa, las caractersticas de la
lcera, y la historia natural.

-IBP Su incidencia ha decrecido desde la ltima mitad del

-Erradacin H. pylori siglo XX.

AINES
Envejecimiento
DEFINICIONES
La UP o gastroduodenal se define como una solucin de continuidad de la mucosa.

Cicatriza por reparacin de las tnicas subyacentes a la mucosa y por regeneracin atpica de
sta, con retraccin (cicatriz).

Una Erosin, en cambio, es una prdida focal

de tejido que compromete slo la mucosa y que
cura rpidamente por re-epitelizacin (sin
cicatriz).
 GENERALIDADES
La UP es inducida mayoritariamente por infeccin de H. pylori o por dao secundario al consumo de
AINEs, y que luego persiste por la accin cida pptica del jugo gstrico.

Usualmente menor de 1 cm en dimetro.

Puede alcanzar de 3 a 6 cm (lcera gigante).

Las lceras gstricas pueden corresponder a lesiones malignas, por lo que siempre deben ser biopsiadas.

Las UG benignas se encuentran mayoritariamente distal a la unin entre el antro y la mucosa secretora
de cido.
Son raras en el fondo gstrico.

La lcera duodenal ocurre mayoritariamente en la primera porcin del duodeno (> 95%).

Las Ulceras duodenales malignas son extremadamente raras por lo que no deben ser biopsiadas de manera
rutinaria
 EPIDEMIOLOGIA
- Aproximadamente 500.000 nuevos casos y 4 millones de recurrencias de UP
ocurren en Estados Unidos cada ao y el 10% de los individuos en pases
Occidentales desarrollarn una UP en algn momento de sus vidas.

- En 70% de los pacientes se presenta entre los 25 y 64 aos.

- Se estiman 15.000 muertes por ao a consecuencia de UP complicada.

En Chile:
- 5.725 pacientes sintomticos.
- 83,6% present hallazgos endoscpicos benignos; 9,2% UG, 4,8% UD y 1,69% patologa maligna.
- En 78,7% el test de ureasa fue positivo.
 FISIOPATOLOGIA
Clsicamente se ha considerado la lcera como el
resultado de:

-Un desbalance entre factores agresivos, que daan la

mucosa y

-Factores defensivos, que tienden a protegerla o a

estimular su regeneracin.
UD UG
 ETIOLOGIA
Las causas ms comunes de UP son:
1) Infeccin por H. pylori.
2) Consumo de AINEs

Menos frecuentes:
3) Estrs fisiolgico intenso.
4) Estados hipersecretores.
5) Neoplasias.
6) Infecciones.
7) Enfermedades inflamatorias.
 ETIOLOGIA
Helicobacter pylori
- Presente en 90-95% de las UD y en 60-80% de las UG.
- Frecuencia poblacional de H. pylori en Chile es aproximadamente de 80%, de modo que la mayor parte de los
infectados nunca desarrollar una lcera.
- Es posible obtener una rpida cicatrizacin de la UD al erradicar la bacteria.

Todos los pacientes con lceras ppticas debe ser estudiado

para H. pylori y tratada.
En los pacientes tratados por H. pylori, la erradicacin de la
infeccin debe
ser confirmado cuatro o ms semanas despus de la
finalizacin de la terapia

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al-UpToDate

 ETIOLOGIA
AINEs
-1 DE CADA 7 AM
-Desarrollan en 10% UD y hasta en 15% UG.
-Factores de riesgo: Edad avanzada, historia previa de hemorragia digestiva, el uso asociado de ms de un tipo de
AINEs, el uso concomitante con anticoagulantes y corticoides.

-En cuanto al riesgo de complicaciones de UP, el perodo inicial de uso podra estar asociado a un mayor riesgo,
posiblemente explicado por adaptacin gstrica.
-Sin embargo, recientes estudios de cohorte y meta-anlisis indican que el riesgo permanece constante en el
tiempo durante la exposicin a AINEs.

* cido acetil saliclico (AAS)

Es el AINE ms comnmente asociado con complicaciones ulcerosas. El
uso de slo 30 mg de AAS es capaz de suprimir la sntesis de prostaglandinas en
la mucosa gstrica.
 MANIFESTACIONES CLNICAS
Asintomtico
- 70 % son asintomticos.
- Puede presentar complicaciones relacionadas con la lcera.
- 43 87% de lcera pptica sangrante no presentan dispepsia u otros sntomas gastrointestinales.

Dispepsia
- Sntoma ms prominente en pacientes con lceras ppticas.
- 80 % aprox diagnosticadas tiene dolor epigstrico.
- De vez en cuando el malestar se localiza en hipocondrios.
- La irradiacin del dolor a la espalda puede ocurrir.

- El dolor "clsico"
- 2-5 horas despus de una comida cuando el cido es secretado en ausencia de un tampn de alimentos.
- 23:00 -02:00 am cuando la estimulacin circadiana de la secrecin de cido es mxima
- *Sntomas provocados por los alimentos debido a la sensibilizacin visceral y alteracin de la motilidad gs

Peptic ulcer disease: Clinical manifestations and diagnosis - Nimish B Vakil, MD, - UpToDate
 COMPLICACIONES
Sangrado - Nuseas, hematemesis, o melena.
- En casos raros, los pacientes tienen una hemorragia masiva y se presentan con hematoquecia e hipotensin.

Obstruccin de la salida gstrica

- Las lceras localizadas en el canal pilrico o el duodeno pueden causar obstruccin de la salida gstrica.
- Saciedad precoz, distensin abdominal, indigestin, anorexia, nuseas, vmitos, dolor epigstrico poco despus de
comer, y prdida de peso.

Penetracin y fistulizacin
- Pueden penetrar a travs de la pared intestinal sin perforacin libre o filtracin de los contenidos luminales en la
cavidad peritoneal.
- El dolor por lo general se hace ms intensa, de mayor duracin, y se refiere con frecuencia a la regin lumbar de la
columna torcica.

- Otras complcaciones poco frecuentes incluyen:

- Absceso perivisceral y la erosin en las estructuras vasculares que conducen a hemorragia.
- Complicaciones del tracto biliar ocasionales de lceras ppticas incluyen la erosin en el rbol biliar con fstula
coledochoduodenal, obstruccin biliar extraheptica.

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 MANIFESTACIONES CLINICAS
Perforacin - lcera de perforacin se debe sospechar en pacientes que de repente se presenta dolor abdominal
intenso, difuso.
- Perforaciones complican 2-10 % de pacientes con la enfermedad.
- Ulceras duodenales, de antro y cuerpo gstrico representan el 20-60% de las perforaciones.

Los sntomas asociados

- Reflujo gastroesofgico.
- En una revisin sistemtica que incluy 33 estudios de pacientes con lcera pptica diagnosticada
por endoscopia, la prevalencia media de la acidez o ERGE fue del 50%

Los hallazgos de laboratorio

- La mayora con hemograma normal.
- Sin embargo, los pacientes pueden padecer anemia por deficiencia de hierro debido a la prdida de
sangre gastrointestinal.

LCERAS REFRACTARIOS - Una lcera pptica refractaria se define como una lcera endoscpicamente demostrado
mayor de 5 mm de dimetro que no se cura despus de 12 semanas de tratamiento con un inhibidor de la bomba
de protones (IBP). Aproximadamente del 5 al 10 por ciento de las lceras son refractarios a la terapia inicial PPI.

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DIAGNOSTICO
- 1) Sospechar en pacientes con dispepsia, especialmente en el contexto de uso de AINE con historia de infeccin de Helicobacter
pylori.

- 2) Imgenes de contraste para el diagnstico no son necesarias pero si se realiza, puede ser de apoyo diagnstico.

- 3) El diagnstico esta establecido por la visualizacin directa de la lcera en la endoscopia digestiva alta
- La sensibilidad de la EDA en la deteccin de lesiones gastroduodenales es de aproximadamente 90%, pero vara en
funcin de la localizacin de la lcera y la experiencia del endoscopista

- El momento de la endoscopia superior puede ser diferida hasta 12 semanas despus de la terapia en ausencia de signos
de alarma

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 DIAGNOSTICO
La endoscopia digestiva alta
-LESIONES BENIGNAS: Lisas y regulares, bordes redondeados, con una base de la
lcera plana, a menudo llena de exudado.

LESIONES MALIGNAS: nos las harn sospechar (+BIOPSIA):

Una masa ulcerada que sobresale en el lumen
Los pliegues que rodean el crter de la lcera son nodulares, fusionado o no llegan a la
margen de la lcera
Sobresaliente, o mrgenes de lceras irregulares engrosadas

Se sugiere EDA de control en:

-Despus de 12 semanas de tratamiento antisecretor y cualquiera de los siguientes:
Los sntomas a pesar del tratamiento mdico.
Etiologa poco clara.
lcera gigante (> 2 cm).
Las biopsias no se realizan o muestreo inadecuado en la endoscopia.
lcera aparece sospechosa de malignidad en la endoscopia superior .
Endoscopa inicial se realiz para el sangrado.
Los factores de riesgo para el cncer gstrico.
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 CLASIFICACION
En 1974, J.A.H. Forrest describi esta clasificacin que
ha sido utilizada con mnimas modificaciones por ms
de 30 aos basado en las diferentes caractersticas
endoscpicas de lceras ppticas gastroduodenales
con sangrado activo o reciente, las cuales se asocian
a diferentes riesgos de sangrado recurrente o
persistente

El tratamiento endoscpico est indicado en:

Hemorragia activa, de tipo pulstil (Forrest IA)
En napa (Forrest IB)
Vaso visible (Forrest IIA)

- El tratamiento del cogulo adherido (Forrest IIB) es controversial, reservndose en general para los pacientes con algn
otro predictor clnico de alto riesgo.
- Las lesiones Forrest IIC y III se consideran de bajo riesgo por lo que no se sugiere realizar tratamiento endoscpico.
 MANEJO
1) Erradicacin del H. pylori
+ suspender tabaco y uso de AINEs.

En pacientes con lceras duodenales complicadas:

Tratamiento antisecretor con un IBP durante 4 a 8 semanas.

En pacientes con lceras gstricas

Tratamiento entre 8 y 12 semanas

Interrumpir el tratamiento antisecretor slo despus de

curacin de la lcera ha sido confirmada por
endoscopia alta.

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MANEJO
2) lcera inducida por AINE
Los pacientes con lceras inducidas por AINE deben ser tratados con un IBP durante un mnimo de
ocho semanas.

En pacientes con lceras ppticas que necesitan permanecer con AINE:

Tratamiento antisecretor de mantenimiento con un IBP se deben considerar para reducir el riesgo de
complicaciones de la lcera o la recurrencia.

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MANEJO
NO AINE NO H PYLORI.
Se aconseja el tratamiento con IBP durante 4-8 semanas.
Aunque la historia natural de estas lceras no est claro, es importante revisar el historial del
paciente y averiguar sobre H. pylori anterior o historia antigua de uso de AINES.

Eficacia Farmacolgica
Mayor eficacia de IBP en comparacin con anti-H2 y por lo tanto son el medicamento antisecretor
de eleccin para el tratamiento de lceras relacionados con AINE.

La combinacin de IBP y Anti-H2 aade costos sin aumentar la curacin.

Aunque los anticidos pueden curar las lceras duodenales, no se recomiendan de forma rutinaria
para tratar las lceras ppticas como los IBP se curan las lceras ms rpidamente y en mayor
medida.

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MANEJO QUIRURGICO
Est indicada frente al desarrollo de complicaciones no manejables mdicamente y/o
endoscpicamente.

En agudo, la HDA masiva que no es posible controlar endoscpicamente, es necesario resolverla de

urgencia mediante ciruga clsica, resecando la lcera y reparando la pared si es gstrica o
realizando hemostasia mediante puntos si es duodenal.

En el caso de la perforacin, es posible el aseo peritoneal y la reparacin de la lesin mediante

ciruga laparoscpica o clsica.