1 - Le Rétrécissement Mitral (Organisé)
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KERROUCHE RM 2021-2022
LE RETRECISSEMENT MITRAL
I. DEFINITION :
Son origine est presque toujours rhumatismale, ce qui explique sa fréquence dans les
pays en voie de développement. Le rétrécissement mitral congénital est exceptionnel.
II. ANATOMO-PATHOLOGIE :
A. Lésions valvulaires :
Les lésions anatomiques apparaissent environ deux ans après l’atteinte rhumatismale,
alors que le retentissement ne survient que beaucoup plus tard (15ans environs).
La lésion anatomique primitive est une fusion commissurale,
Les deux valves : épaissies, rétractées et calcifies.
Les cordages : épaissis et fusionnés.
B. Cavités cardiaques :
Hypertrophie dilatation de l’oreillette gauche, siège de thrombose favorisée par la
stase et la fibrillation auriculaire.
Dilatation des cavités droites.
C. Poumons : hyper vascularisation et œdème hémorragique.
D. Lésions viscérales : hépatomégalie de stase.
III. PHYSIOPATHOLOGIE :
1. Retentissement en amont :
Augmentation de la pression dans l’oreillette gauche à l’origine d’un gradient
diastolique OG-VG.
Dilatation de l’oreillette gauche à l’origine de troubles rythmiques (ACFA) et
d’accidents thromboemboliques.
Elévation des pressions pulmonaires ;
o D’abord capillaires responsables de la dyspnée et de l’œdème aigu du poumon.
o Puis artérielles pulmonaires ; dans un premier temps post-capillaire réversible
puis, mixte pré et post-capillaire irréversible.
A un stade avancé, défaillance du ventricule droit avec insuffisance tricuspide.
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2. Retentissement en aval :
Le débit cardiaque initialement maintenu grâce à l’élévation de pression dans
l’oreillette gauche, va ensuite baisser et surtout n’augmente pas à l’effort.
La survenue d’une fibrillation auriculaire favorise la baisse du débit cardiaque et
augmente le risque d’accidents emboliques systémiques.
Le ventricule gauche est normal en absence de pathologie associée.
B. EXAMEN CLINIQUE :
1. Palpation :
Frémissement diastolique cataire à la pointe.
Parfois signe de Harzer.
2. Auscultation :
Effectuée en décubitus dorsal et en décubitus latéral gauche
Permet généralement le diagnostic en mettant en évidence la triade de
DUROZIER au niveau du foyer mitral :
- Eclat sec de B1.
- Claquement d’ouverture de la mitrale (COM) : survient juste après le B2,
disparaît en cas de remaniement important de la valve.
- Roulement diastolique grondant, commence après le COM,
holodiastolique avec un maximum protodiastolique et un renforcement
présystolique, irradiant à l’aisselle.
Au foyer tricuspide ; un souffle systolique d’insuffisance tricuspide mieux
audible en inspiration profonde (manœuvre de RIVERO CARVALO).
Au foyer pulmonaire ; un B2 fort ou dédoublé.
Auscultation pulmonaire à la recherche de râles.
3. Examen périphérique à la recherche de signes d’insuffisance cardiaque droite.
NB :
Le myxome intra-auriculaire gauche reste le seul diagnostic différentiel clinique.
Signes clinique en faveur de RM serrée :
Crépitant aux deux bases pulmonaires ;
Eclat de B2 (HTAP) et souffle méso-systolique éjectionnel au foyer pulmonaire ;
Signes d’insuffisance cardiaque droite.
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C. RADIOGRAPHIE DU THORAX :
Silhouette cardiaque :
Rarement normale
D. L’ELECTROCARDIOGRAMME :
Parfois normal.
En rythme sinusal ; - Hypertrophie auriculaire gauche.
- Hypertrophie ventriculaire droite.
Arythmie complète par fibrillation auriculaire.
E. L’ECHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER :
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3. L’échocardiographie trans-œsophagienne :
- Recherche de thrombus dans l’auricule gauche.
- Devant toute dilatation percutanée.
V. EVOLUTION COMPLICATIONS :
Le rétrécissement mitral peut rester longtemps asymptomatique, l’apparition des symptômes
est souvent émaillée d’accidents évolutifs ;
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VI. TRAITEMENT :
Le traitement du rétrécissement mitral reste chirurgical, le traitement médical n’est que
symptomatique.
A. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
Prévention secondaire du rhumatisme articulaire aigu et prophylaxie de l’endocardite
infectieuse.
Traitement de l’insuffisance cardiaque : régime sans sels, vaso-dilatateurs et
diurétiques.
Traitement de la fibrillation auriculaire : anti-arythmiques et anti- coagulants.
Les indications des anticoagulants dans le RM :
- Fibrillation auriculaire.
- Thrombus de l’OG.
- Diamètre de l’OG ≥ 55mm.
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