GUIA DE MANEJO MATERNO

PERINATAL

Fabián Andrés Vargas

Medico Rural
 INTRODUCCION
• La ESE suroccidente adopta los lineamientos del
ministerio en donde encontrara en esta Guía de manejo
Materno perinatal las orientaciones para la operación de
la RIAMP, en intervenciones consideradas como de
PROTECCIÓN ESPECIFICA y DETECCIÓN TEMPRANA
siendo estas Atención Preconcepcional, Control Prenatal,
Curso de Preparación para la Maternidad y la
paternidad, Consulta de odontología, Consulta de
nutrición, Atención del Parto, Atención del Puerperio,
Atención del recién nacido, Control del Recién nacido
• Responsables

• Equipo multidisciplinario en salud todos los servicios de la ESE

Suroccidente.

• Alcance

• Todas las mujeres con intención reproductiva a corto plazo, las mujeres
gestantes, en parto y posparto, red de cuidado y el recién nacido hasta
los siete días de su nacimiento, que habitan en el territorio
colombiano.
 DEFINICIONES

• Atención preconcepcional:

• Tiene como objetivo promover la salud de la mujer y la de

su futura descendencia y forma parte de la asistencia
prenatal.
• Se basa en la promoción de la salud, la evaluación del riesgo
reproductivo y en las acciones emprendidas en función de
los riesgos y enfermedades detectadas.
 Control prenatal:

• Control prenatal se define como el “conjunto de

acciones y actividades que se realizan en la mujer
embarazada con el objetivo de lograr una buena salud
materna, el desarrollo normal del feto y la obtención
de un recién nacido en óptimas condiciones desde el
punto de vista físico, mental y emocional
ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL
• la mujer o la familia con intención reproductiva a corto plazo. En condiciones
ideales, la consulta se debe realizar al menos un (1) año antes de planear la
gestación; por consiguiente, indefectiblemente se debe formular al menos en
la primera consulta un método de anticoncepción de acuerdo a los criterios
de elegibilidad y el deseo de la mujer.

• Frecuencia
• Se debe garantizar como mínimo una consulta inicial y un control.
• indagar sobre:

• los hábitos tóxicos

• factores genéticos
• familiares y reproductivos
• condiciones psicológicas y sociales

• Diabetes mellitus, enfermedad tiroidea, epilepsia

• trastornos convulsivos
• hipertensión arterial
• hipertensión pulmonar
• fenilcetonuria
• artritis reumatoide
• Lupus eritematoso sistémico
• enfermedad renal crónica
• enfermedad cardiovascular
• trombofilias heredadas o adquiridas
• anemia (incluyendo anemia de células
• falciformes), asma, tuberculosis, neoplasias, obesidad mórbida (IMC > 35).
• En relación a los antecedentes genéticos o familiares se debe hacer énfasis en los siguientes:

• I) Madre mayor de 35 años

• II) Historia familiar de alteraciones genéticas conocidas
• (idealmente hasta de tres generaciones, de ambos miembros de la pareja)
• hemofilia (detectar las mujeres con riesgo de ser portadoras —aquellas en cuyas familias
algún miembro se encuentra afectado y realizar el asesoramiento genético).
• Antecedentes ginecobstétricos:

• parto pretérmino previo, cesárea previa, abortos previos,

• muerte fetal previa,
• gran multiparidad,
• período intergenésico de menos de 24 meses,
• incompatibilidad Rh,
• preeclampsia en la gestación anterior,
• antecedente de recién nacido con peso menor de 2.500 g, macrosómico,
• antecedente de hemorragia, postparto, antecedente de embarazo molar,
• antecedente de depresión postparto.
• indagar consumo de

• dosis elevadas de vitamina A indicando mantener una dieta diaria de

vitamina A que sea de 700 equivalentes de retinol por día, con un
límite superior de 3.000 equivalentes de retinol por día (o 10.000
IU/día).

• Así mismo se debe identificar riesgo para deficiencia de vitamina D

(enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, obesidad, antecedente
de cirugía cardiaca, enfermedad renal y hepática crónica, entre otras)
y recomendar un consumo diario de 600-800 IU.

• Exámenes complementarios
CONTROL PRENATAL
• Realizar una adecuada identificación del riesgo (Bajo- Alto Riesgo)

• Realizar búsqueda activa e informar cuando la usuaria presenta: Inasistencia al

control prenatal, resultados de laboratorios o ultrasonografías anormales,
hospitalización y/o consultas de urgencias.

• La ESE Suroccidente tiene como política no que las gestantes no sean devueltas

• Las acciones o actividades que incluye el control prenatal para gestantes sin
factores de riesgo deben ser realizadas por profesionales en medicina o
enfermería.

• Los controles prenatales durante el último mes de gestación (semanas 36, 38 y

40) deben ser realizados por un médico.
• Duración mínima recomendada

• Primer control prenatal:

• si la consulta se realiza antes de la semana 10 de gestación

la duración es de 30 minutos; cuando una gestante
comience tardíamente su control prenatal, sobre todo
después de la semana 26 de gestación, se recomienda
tener en su primer control todas las actividades
recomendadas para los controles previos, así como
aquellas que correspondan a la consulta actual.
• Frecuencia

• Si la gestación es de curso normal en una

mujer nulípara se programarán 10 controles
prenatales durante la gestación, si esta es
multípara se programarán mínimo 7 controles
durante la gestación
• Antes de hacer la inscripción en el control prenatal, debe
informarse a la mujer sobre el derecho a la interrupción
voluntaria del embarazo, en caso de configurarse una de las
causales establecidas en la sentencia C355 de 2006.

• Valoración integral de la gestante e identificación de factores de

riesgo

• Anamnesis
• Antecedentes personales
• Antecedentes ginecológicos
• Antecedentes ginecológicos

• Antecedentes obstétricos:

• Antecedentes familiares:

• Gestación actual: edad gestacional probable (fecha de la última menstruación,

altura uterina o ecografía obstétrica), presencia o ausencia de movimiento fetales,
sintomatología infecciosa urinaria o cervico vaginal, cefaleas persistentes, edemas
progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, epigastralgia y otros.
Además indagar signos y síntomas gastrointestinales asociados a la gestación:
nauseas, vómito, epigastralgias y hemorroides.

• Valoración psicosocial
• Examen físico

• Realizar examen físico completo por sistemas:

debe hacerse céfalo caudal incluida la cavidad
bucal, tomar signos vitales: pulso, respiración,
temperatura y tensión arterial.

• Tomar medidas antropométricas: peso, talla,

altura uterina y valorar estado nutricional
• Se debe registrar el índice de masa corporal (IMC) y con base en
este establecer las metas de ganancia de peso durante la
gestación, de acuerdo con los siguientes

• IMC < 20 kg/m2 = ganancia entre 12 a 18 Kg

• IMC entre 20 y 24,9 kg/m2 = ganancia entre 10 a 13 Kg
• IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 = ganancia entre 7 a 10 Kg
• IMC > 30 kg/m2 = ganancia entre 6 a 7 Kg

• Se debe realizar remisión de la gestante con IMC <20 kg/m2 a un

plan de manejo nutricional específico, debido alto riesgo de parto
pretérmino.
• Valoración ginecológica:

• realizar examen genital que incluye valoración del

cuello, tamaño, posición uterina y anexos, comprobar
la existencia de la gestación, descartar gestación
extrauterina e investigar patología anexial.

• Valoración obstétrica: número de fetos, situación y

presentación fetal, fetocardia y movimientos fetales.
• Solicitud de exámenes de laboratorio

• Urocultivo y antibiograma.
• Hemograma y hemoclasificación
• Glicemia.
• Prueba rápida para VIH (VIH 1-VIH 2). se ofrece asesoría para la prueba voluntaria de VIH
• Prueba treponémica rápida para sífilis.
• Antígeno de superficie para Hepatitis B – HbsAg.
• Pruebas de IgG e IgM, para Rubeola en mujeres no vacunadas previamente, antes de la semana
16 si no ha sido realizada en la etapa preconcepcional.
• Pruebas de IgG e IgM, en los casos en que no se conozca el estatus de infección por
toxoplasma.
• Si las pruebas de IgG e IgM son positivas tomar prueba de avidez IgG, si la gestación es menor a
16 semanas. Si es mayor a 16 semanas el estudio se hará con IgA.
• Si la IgG e IgM toxoplasma es negativa se debe hacer tamización mensual con IgM para
identificar seroconversión.
• Tamizaje de cáncer de cuello uterino si no se ha realizado este en la consulta preconcepcional o
en el último año.
• Repetición de IgG en dos semanas cuando el IgG es negativo y el IgM positivo en la primera
evaluación para toxoplasmosis, para documentar seroconversión aguda o presencia de IgM
natural.
• Plan de cuidado

• a) Formulación de micronutrientes:

•  Ácido fólico: hasta la semana 12 de gestación para reducir riesgos de defectos del tubo
neural (anencefalia o espina bífida). 0.4 mg día, en alto riesgo de defectos del tubo neural, la
dosis es de 4 mg.
•  Calcio: suplencia con carbonato de calcio 1.200 mg/día a partir de la semana 14 para
disminuir el riesgo de preeclampsia.

•  Hierro: suplemento de hierro + ácido fólico de forma rutinaria a todas las mujeres gestantes
de curso normal. Las gestantes con valores de hemoglobina (Hb) superiores a 14 g/dL. no
requieren dicha suplementación de forma rutinaria.

• b) Vacunación: debe realizarse de acuerdo con el esquema de vacunación vigente y los

antecedentes de vacunación de la gestante. El esquema de vacunación para las gestantes
incluye las siguientes vacunas:

•  Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td) según antecedente vacunal.

•  Influenza estacional
•  Tétanos, difteria y Tos ferina acelular (Tdap)
•  Ecografía obstétrica cuando la altura uterina sea menor del percentil 10 o mayor
del percentil 90.

•  Ecografía obstétrica para la detección de anomalías estructurales. Realizar entre la

semana 18 y semana 23 + 6 días.

•  Prueba de tolerancia

•  Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con 75 gramos (g) de glucosa. Realizar
entre la semana 24 y 28 de gestación.

•  Hemograma. Realizar en la semana 28 de gestación.

•  Tamización para estreptococo del grupo B con cultivo rectal y vaginal. Realizar
entre la semana 35 a 37 de gestación.

•  Prescripción de ácido acetil salicílico de 75 a 100 mg, a partir de la semana 12 de

gestación y hasta el día del parto en mujeres con un criterio de alto riesgo14, o con
dos o más factores de riesgo moderado para preeclampsia
ATENCIÓN DEL PARTO
• Se debe considerar la admisión de la gestante para la
atención del parto cuando se cumplan los siguientes
criterios:

• Dinámica uterina regular.

• Borramiento cervical >50%
• Dilatación de 3-4 cm.

• En caso de presentar alguna condición que pone en riesgo la

salud de la gestante o del niño, se debe remitir a la gestante
al prestador complementario.
Solicitud de exámenes paraclínicos
Prueba treponémica rápida, si el resultado de
esta es positivo solicite VDRL o RPR.
Hemoclasificación, si la gestante no tuvo control
prenatal.
Prueba para VIH (prueba rápida).
Gota gruesa en zona endémica de malaria.
Hematocrito y hemoglobina.
 Atención del primer periodo del parto.
• Se adopta la definición de la fase latente como
el periodo del parto que transcurre entre el
inicio clínico del trabajo de parto y los 6 cm.
de dilatación.

• Se adopta la definición de la fase activa como

el periodo del parto que transcurre desde una
dilatación mayor a 6 y hasta los 10 cm y se
acompaña de dinámica regular.
• Tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada
hora:

• frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria.

• Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase

activa del trabajo de parto.

• En el partograma se registrará la dilatación, borramiento,

estación, estado de las membranas y variedad de posición.

• Así como la actividad uterina a través de la frecuencia,

duración e intensidad de las contracciones.
• Se recomienda realizar exploraciones vaginales antes de 4 horas en las
mujeres con alteraciones del progreso del parto o según criterio
médico.

• Ante la sospecha o la presencia de complicaciones, o si la mujer

manifiesta sensación de pujos;

• se recomienda realizar rutinariamente un máximo de 3 (tres) tactos

vaginales con el objetivo de no aumentar el riesgo de complicaciones
infecciosas en el postparto.

• El examen pélvico también puede realizarse a solicitud de la gestante

en circunstancias en las que se considere conveniente.
• Se debe auscultar intermitentemente la
fetocardia en reposo y postcontracción.

• La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por

un minuto completo, por lo menos una vez
cada 30 minutos durante la fase activa y cada
5 minutos durante el segundo periodo.
• No se debe realizar amniotomía rutinaria
durante el trabajo de parto para acortar la
duración del trabajo de parto espontáneo.

• Las contraindicaciones de la analgesia

neuroaxial durante el trabajo de parto son:
rechazo de la madre, coagulopatia, infección
local o sistémica o hipovolemia no corregida.
• Al alcanzar una estación de +2, la gestante debe trasladarse a la sala
de partos o acondicionar el sitio donde ocurrió el trabajo de parto
para el nacimiento.

• Canalizar una vena periférica que permita, en caso necesario, la

administración de cristaloides a chorro, preferiblemente lactato de
Ringer o solución de Hartmann.

• Debe evitarse dextrosa en agua destilada, para prevenir la

hipoglicemia del recién nacido.

• Se debe evitar la deshidratación para prevenir los eventos

tromboembólicos
 Atención del expulsivo
• La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que
transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación
completa y el momento en que se produce la expulsión fetal.

• A su vez se subdivide en dos fases:

•  Periodo expulsivo pasivo: dilatación completa del cuello, antes o

en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo.

•  Periodo expulsivo activo, cuando el feto es visible o existen

contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa o
pujos maternos espontáneos en presencia de dilatación completa.
• Durante este período es de capital importancia el contacto
visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, así
como la vigilancia estrecha de la fetocardia.

• Inicialmente, es preciso evaluar el estado de las membranas, si

se encuentran íntegras, se procede a la amniotomía y al examen
del líquido amniótico.

• Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay

progresión del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones
para la remisión, si éstas son favorables la gestante deberá ser
remitida al nivel de mayor complejidad bajo cuidado médico.
• El pujo voluntario sólo debe estimularse durante
el expulsivo y en el momento de las contracciones.

• No se debe realizar de forma rutinaria presión

fúndica para acelerar el expulsivo (maniobra de
Kristeller).

• Del mismo modo, la episiotomía no está indicada

de forma rutinaria
• Una vez se da el nacimiento, se debe permitir inmediatamente el
contacto piel a piel de la madre con el recién nacido.

• En los casos en que no esté indicado el pinzamiento inmediato se

deberá realizar un pinzamiento tardío del cordón umbilical.

• Este se realizará tras constatar los siguientes criterios.

•  Interrupción del latido del cordón umbilical.

•  Disminución de la ingurgitación de la vena umbilical.
•  Satisfactoria perfusión de la piel del recién nacido.
•  Realizarlo entre 2 y 3 minutos después del nacimiento.
• Por otro lado se adoptan las siguientes indicaciones
para pinzamiento inmediato:

• Desprendimiento de placenta.
• Placenta previa.
• Ruptura uterina.
• Desgarro del cordón.
• Paro cardiaco materno.
• Los demás criterios recomendados en la Guía de
Práctica Clínica de Recién Nacidos vigente
• Atención del alumbramiento

• En este periodo se debe realizar lo que se ha denominado como

manejo activo del alumbramiento, que consiste en:

• a) Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para

descartar la presencia de otro feto y se administra un medicamento
uterotónico:

•  Adminstrar oxitocina 5 UI o 10 UI (según la presentación de

oxitocina disponible) por vía intramuscular como medicamento de
elección para profilaxis durante el alumbramiento en mujeres que
tengan parto por vía vaginal
Cuando exista un acceso venoso permeable, puede administrarse oxitocina 5 UI

• 10 UI en infusión lenta diluida en 10 ml de cristaloides en un tiempo no

inferior a 3 minutos.
• Se recomienda el uso de 600 mcg de misoprostol por vía sublingual para
profilaxis durante el alumbramiento cuando la oxitocina no esté disponible.

No se recomienda la administración por vía intrarectal.

Tracción controlada del cordón.

• Pinzamiento una vez cesado el latido del cordón en recién nacidos sin riesgos.
• Masaje uterino.
• Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un
movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su
expulsión completa.

• Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su

integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera).

• También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del

cordón umbilical, su inserción y el número de vasos (lo normal, dos arterias
y una vena).

• Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la

revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos.
• Después del alumbramiento se continúa con una
infusión I.V. de 5 a10 unidades de oxitocina diluidas
en 500 ó 1.000 cc de cristaloides para prevenir la
hemorragia posparto por atonía uterina. Se
considera normal una pérdida de 500 cc de sangre
luego del parto vaginal normal.
• Durante los siguientes minutos luego del parto se
producen la mayoría de hemorragias, por lo cual es
preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en
cuenta los siguientes aspectos:

• Signos vitales maternos.

• Globo de seguridad.
• Sangrado genital.
• Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía
para descartar la formación de hematomas.
• En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la
capacidad resolutiva de la institución y, si es necesario,
deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad,
previa identificación de su causa, estabilización
hemodinámica e inicio del tratamiento, asegurando su
ingreso en la institución de referencia
ATENCION DEL PUERPERIO
 Puerperio inmediato
• Este período comprende las dos primeras horas post
parto. Durante éste, se producen la mayoría de
hemorragias, por lo cual es preciso vigilar la hemostasia
uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

• Signos vitales maternos.

• Globo de seguridad.
• Sangrado genital.
• Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía
para descartar la formación de hematomas.
 Puerperio mediato
• Esta etapa comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas post parto.

• Las siguientes acciones deben incluirse durante este período, además de las
acciones descritas en el puerperio inmediato:

• Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios.

• Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección

puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea,
subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos.

• Deambulación temprana.

• Alimentación adecuada a la madre

• Finalmente se incluye la consulta ambulatoria post parto que
deberá llevarse a cabo entre el 3° y el 7° días post parto.

• Se debe monitorizar la aparición de fiebre en el posparto definida

como una temperatura superior a los 38º C a excepción de las 24
primeras horas tras el parto.

• En caso de fiebre, debe indagarse la aplicación de misoprostol

como causa de la fiebre en caso de ser negativo el antecedente,
debe realizarse una exploración para identificar el foco de una
posible infección del tracto urinario, de la herida quirúrgica,
mastitis, endometritis, tromboflebitis pélvica séptica, una reacción
adversa a un fármaco o complicaciones derivadas de la episiotomía
• Se debe monitorizar la aparición de fiebre en el posparto definida como una
temperatura superior a los 38º C a excepción de las 24 primeras horas tras el
parto.

• En caso de fiebre, debe indagarse la aplicación de misoprostol como causa de

la fiebre en caso de ser negativo el antecedente, debe realizarse una
exploración para identificar el foco

• de una posible infección del tracto urinario,

• de la herida quirúrgica, mastitis,
• endometritis,
• tromboflebitis pélvica séptica,
• una reacción adversa a un fármaco o complicaciones derivadas de la
episiotomía
• Se debe realizar un tamizaje para depresión
posparto Se sugiere que en las diferentes
visitas con la mujer tras el parto se le realicen
las siguientes preguntas para identificar la
posibilidad de una depresión posparto:
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS

• Se incluye la atención para las emergencias

obstétricas más frecuentes:

• Hemorragia obstétrica posparto

• Urgencias y emergencias hipertensivas del
embarazo
• Sepsis.
 Hemorragia Obstétrica posparto
• En primer lugar se deberá garantizar durante la atención del
parto el manejo activo del alumbramiento que incluye:

• Al minuto después del nacimiento palpar el abdomen para

descartar la presencia de otro feto y administrar un
medicamento uterotónico:

• Administrar Oxitocina 5 UI o 10 UI (según la presentación de

oxitocina disponible) por vía intramuscular como
medicamento de elección para profilaxis durante el
alumbramiento, en mujeres que tengan parto por vía vaginal.
• Administrar Oxitocina 5 UI o 10 UI en infusión lenta diluida en 10 mL de
cristaloides en un tiempo no inferior a 3 minutos, cuando exista un acceso venoso
permeable.

• Se recomienda el uso de 600 mcg de misoprostol por vía sublingual para profilaxis
durante el alumbramiento cuando la oxitocina no esté disponible. No se
recomienda la administración por vía intrarectal.

• Tracción controlada del cordón.

• Realizar pinzamiento una vez cesado el latido del cordón en recién nacidos sin
riesgos.

• Masajear el útero. En mujeres con parto por cesárea, adicionar una infusión de 30
UI de Oxitocina en 500 mL de cristaloides para pasar en 4 horas, inmediatamente
después de la administración del bolo inicial de 5 UI de Oxitocina.
• El pinzamiento temprano del cordón (menor a 1 minuto)
está recomendado en pacientes con sospecha de asfixia
perinatal, desprendimiento de placenta, ruptura uterina,
desgarro del cordón o paro cardiaco materno.

• Se deberá realizar en todos los casos la determinación del

tono uterino en el posparto para la identificación temprana
de la atonía uterina.
• La HPP se define como Puerperio inmediato con sangrado vaginal
de más de 500 mL

• (o sangrado vaginal lento y continuo o sangrado repentino

abundante con inestabilidad hemodinámica) Para la atención
inmediata en estos casos se deberá garantizar de manera
inmediata:

• Evaluar el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del

código rojo obstétrico, utilizando para ello el parámetro más
alterado.

• Activar código rojo obstétrico cuando la evaluación permita

establecer algún grado de choque y notificar al nivel de mayor
complejidad.
• Realizar ABC a la paciente (evalúe y garantice vía aérea permeable, ventilación y circulación).

• Si se dispone de oximetría de pulso se deberá proporcionar oxígeno suplementario para

alcanzar %satO2 > 95. Si no se dispone, entonces se administrará oxígeno por cánula nasal a 3
L/minuto.

• Levantar las piernas de la paciente a 15 grados (no Trendelemburg).

• Canalizar 2 venas con catéter venoso Nos. 14, 16 o 18, al menos una con catéter 14.

• Insertar sonda Foley 14 o 16 F para drenaje vesical.

• Reanimar con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39

ºC, con bolos iniciales de 500 mL sucesivos titulando cada 5 minutos la respuesta basada en los
signos de choque: sensorio conservado, pulso radial presente, presión arterial sistólica mayor
de 90 mm Hg y llenado capilar < 5 seg con bolos de 500mL si alguno de los parámetros se
encuentra alterado.

• Evitar la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los

líquidos endovenosos (cristaloides) a 39 ºC.
• Si no se dispone de sangre, remita una vez haya
realizado las medidas iniciales de reanimación y
para tratar la causa. de acuerdo a la nemotecnia
de las 4T:

• Tono Uterino.
• Trauma
• Tejido
• Trombina
• a) Tono Uterino (atonía o hipotonía uterina):

• Realizar masaje uterino externo de forma continua y permanente

durante el manejo integral y hasta cuando el sangrado haya cedido.
En caso de que el masaje uterino externo haya sido

• ineficaz es necesario realizar masaje uterino bimanual durante al

menos 20 minutos o hasta cuando haya cedido el sangrado. En casos
de masaje uterino bimanual se aplicará antibiótico profiláctico
endovenoso:

• Ampicilina 2 g o Clindamicina 600 mg + Gentamicina 80 mg (en

alergia a la penicilina)
• Realizar manejo simultáneo con:

• Administración de 5 UI de Oxitocina por vía IV lenta, mientras se inicia

una infusión de 30 UI de Oxitocina diluida en 500 ml de cristaloides
para pasar en 4 horas.

• Administración de Ergometrina .2 mg por vía M. Repetir una sola dosis

adicional después de 2 minutos. Puede continuarse .2 mg cada a
horas, máximo 5 ampollas en 24 horas. (Contraindicada en mujeres
con hipertensión).

• Misoprostol 800 mcg. por vía sublingual, solo si no se cuenta con

Oxitocina o Maleato de Metilergonovina
• Si los uterotónicos no han controlado el sangrado o no están disponibles,
se recomienda el taponamiento uterino con balón hidrostático (incluido
dispositivo de sonda condón) en atonía uterina.

• La compresión manual uterina, compresión aórtica y los sistemas

neumáticos de compresión son medidas temporales de manejo hasta
manejo médico definitivo.

• No está recomendado el empaquetamiento uterino para el manejo de la

HPP por atonía uterina.

• Una vez estabilizada la paciente, remitir a nivel de mayor complejidad que

garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión
sanguínea.
• Trasladarla en ambulancia con profesional de medicina y
de enfermería o Auxiliar de Enfermeria entrenado que:

• Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30

minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del
tono uterino.

• Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en

extremidades diferentes con catéter Nos. 14, 16 o 18
• Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500 mL cada 30
minutos para mantener T S ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial
firme, e infusión de mantenimiento a 100 mL/h o a 17 gotas/minuto (por
macrogotero de 10 gotas= 1 mL) si estas metas son alcanzadas.

• Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron

requeridos y están disponibles.

• Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas.  Realice

masaje uterino cada 15 minutos.

• Realice masaje bimanual continuo, en caso de presentarse un nuevo

episodio de sangrado, , compresión extrínseca de la aorta y aplique una
ampolla intramuscular de Methergin.
• Trauma (Desgarros del cérvix o canal vaginal) Además de lo
realizado para el total de las hemorragias posparto, si se
cuenta con catgut Crómado 2-0 –

• se deberán suturar, además aplicar antibiótico profiláctico

IV: Ampicilina 2 g o Clindamicina 600 mg + Gentamicina 80
mg (en alergia a la penicilina).

• En caso de inestabilidad hemodinámica, o no disponibilidad

de sutura o dificultad por tamaño de la lesión se deberá
hacer taponamiento vaginal con compresas húmedas
• c) Tejido. Inversión uterina

• Hacer reposición uterina. Como lo muestran los diagramas de flujo para la

atención obstétrica de emergencias.
• Igual manejo de atonía/hipotonía uterina.
• Antibiótico profiláctico IV:
• Ampicilina 2 g o Clindamicina 600 mg + Gentamicina 80 mg (en alergia a la
penicilina).

• d) Placenta retenida o retención de restos placentarios

• Hacer Extracción Manual.

• Practicar revisión manual de cavidad uterina idealmente bajo anestesia.
• Antibiótico profiláctico IV: Ampicilina 2 g o Clindamicina 600 mg +
Gentamicina 80 mg (en alergia a la penicilina).
Manejo de las urgencias y emergencias
hipertensivas del embarazo
• a) Preclampsiasevera Se define como cuadro clínico en el que hay
hipertensión relacionada con el embarazo (un embarazo ≥ 2 semanas o
en las primeras semanas del puerperio con Tensión rterial Sistólica
mayor o igual a 140 mmHg y/o diastólica mayor o igual a 90 mmHg), y
además alguno criterio de severidad:

• T S ≥ 160 mmHg y/o T D ≥ 110 mmH

• Presencia de signos premonitorios: (cefalea global o en “casco”, fosfenos
o visión borrosa, tinitus); epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho;
clonus; oliguria (0,5 cc/kg/h en 6 horas).

• Compromiso de órgano blanco materno: o Paraclínico: hemograma con

plaquetas menor100.000; LDH mayor 600 mg/dl; AST y ALT mayor 70
mg/dl (síndrome HELLP) creatinina mayor 1,2 mg/dl. o Clínico:
• edema agudo de pulmón - injuria renal aguda - infarto agudo de
miocardio. o Compromiso fetal: Restricción crecimiento intrauterino.
• Ante la presencia de uno o más criterios de severidad:

• se debe realizar examen físico completo, incluyendo

evaluación de vitalidad fetal por auscultación o empleo de
doppler fetal, además:

• Asegurar 2 accesos venosos con catéter 16 o 18.

• Si se dispone de oximetría de pulso, proporcionar oxígeno

suplementario para alcanzar %satO2 > 95; si no se dispone,
entonces administrar oxígeno por cánula nasal a 3 Lt/minuto.
• Colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección
(sonda Foley 14 o 16).

• Iniciar cristaloides 1 cc/kg/h (como volumen total

administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio). V.
Iniciar sulfato de magnesio ampollas al 20% x 10 ml (2 g):

• a. Impregnación: 2 ampollas + 150 mL SSN 0.9% en 10 a 15

minutos (4 g).

• b. Mantenimiento: 4 ampollas + 500 mL SSN 0.9% por

bomba de infusión a 67 mL/hora (1 g/h) o a 10
gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1 mL o a 20
gotas/minuto por macrogotero.
 Crisis hipertensiva
• Se define como un caso en el que durante el embarazo o el
puerperio presente T S ≥ 160 mmHg y/o T D ≥ 110 mmHg en
una toma con o sin síntomas premonitorios de eclampsia. Ante
esta situación se deberá:

• Realizar examen físico completo, incluyendo evaluación de

vitalidad fetal por auscultación o empleo de doppler fetal.

• Asegurar 2 accesos venosos con catéter 16 o 18. III.

proporcionar oxígeno suplementario para alcanzar %satO2 >
95, si se dispone de oximetría de pulso,. Si no se dispone,
entonces administrar oxígeno por cánula nasal a 3 Lt/minuto.
• Colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda
Foley 14 o 16).

• Iniciar cristaloides 1 cc/kg/h (como volumen total administrado

incluido el goteo de sulfato de magnesio).

• Iniciar manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre

140 - 150 mmHg y TAD entre 90 - 100 mmHg, VII. Labetalol
ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20
minutos, y si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80
mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/día.

• Dejar en terapia de mantenimiento con: Nifedipino cápsulas o

tabletas x 10 mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 6 horas o
Nifedipino cápsulas o tabletas x 30 mg 1 cápsula o tableta vía oral
cada 8 horas.
• Nifedipino cápsulas o tabletas de 10 mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10
mg cada 6 horas.

• Si no se dispone de vía venosa.

• Si se dispone de Hidralazina, se puede usar como medicamento de primera línea

en bolo IV de 5 mg. Cada 20 minutos si no hay respuesta, con un máximo de 20
mg.

• Si no se alcanza control de cifras tensionales se deberá remitir a la mujer, al mayor

nivel de complejidad de acuerdo con las condiciones de la paciente.

• Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10 ml (2 g) de la siguiente forma: XII.

Impregnación: 2 ampollas + 150 mL SSN 0.9% en 10 a 15 minutos (4 g) y continuar.
• Mantenimiento:

• 4 ampollas + 500 mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67

mL /hora. (1 g/h) o a 10 gotas/minuto por macrogotero a
10 gotas = 1 mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20
gotas = 1 mL.

• Tomar exámenes de laboratorio: hemograma con

recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (lactato
deshidrogenasa LDH, transaminasas AST y ALT) y
creatinina.
• Eclampsia Se define como un caso de gestante
con embarazo de 20 semanas o más o en las
primeras tres semanas del puerperio con
criterios de trastorno hipertensivo del embarazo
que presenta convulsión o coma.
Sepsis severa y choque por sepsis
• Además de las definiciones de SIRS y SEPSIS, se tendrá en cuenta la
definición de sepsis severa como:

• Disfunción de uno o más órganos:

• Sistema nervioso central (estado de conciencia alterado).

• Renal (oliguria).
• Pulmonar (taquipnea, dificultad respiratoria).
• Cardiovascular (taquicardia, hipotensión).  Hepático (hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia).
• Coagulopatía.
• Acidosis metabólica.
• Choque séptico:

• Sepsis severa asociada a signos de hipoperfusión (lactato >4mmol/L)

e hipotensión (TAS < 90mmHg o TAM < 65mmHg) que no revierte con
la administración de un desafío de cristaloides de 20-30mL/kg
proporcionado en bolos de 500mL cada 30 minutos.
ATENCION DEL RECIÉN NACIDO
 Atención del recién nacido
• en sala de partos/nacimientos La atención inmediata
en sala de partos/nacimientos requiere la realización
previa de la historia clínica con enfoque de riesgo
antenatal.

• La adaptación neonatal inmediata está representada

por el conjunto de modificaciones cardio-
hemodinámicas, respiratorias y de todo orden que
sucede en procura de la adecuación del ser humano al
entorno atmosférico al nace
• La secuencia de atención es:

• Limpieza de las vías aéreas:

• En el momento en que el recién nacido asome la cabeza, se deben

limpiar manualmente las secreciones primero de la boca y luego de
las fosas nasales.

• Se debe evitar la realización de succión de las vías aéreas de forma

rutinaria y se debe reservar este procedimiento solo para los casos de
líquido amniótico con meconio espeso, sangre o pus con obstrucción
de la vía aérea o si el recién nacido se encuentra con depresión
respiratoria.
• Secado del recién nacido:

• Una vez el recién nacido se encuentre fuera del canal

del nacimiento, se debe proceder al secado completo.

• Para esto, se coloca al recién nacido sobre el abdomen

de la madre, en contacto piel a piel y se inicia con el
secado de la cabeza y cara y luego del resto del cuerpo
en forma suave, gentil y exhaustiva, con campo seco y
tibio
• Observación de la respiración o llanto, y el tono muscular.

• La limpieza de las vías aéreas y el secado estimulan al

recién nacido.

• Si el niño se encuentra en apnea, debe iniciarse la

atención del recién nacido deprimido con ventilación con
presión positiva según el esquema de reanimación
neonatal vigente de las Guías de Soporte Vital Avanzado
Neonatal (NALS, por sus siglas en inglés).
• Pinzamiento oportuno y corte del cordón
umbilical.
• Excepto si tiene indicaciones para realización
de pinzamiento inmediato, debe realizarse
entre el segundo o tercer minuto de nacido o
cuando este deje de latir
• Continuar el contacto piel a piel con la madre
si las condiciones clínicas lo permiten.
Adicionalmente, debe presentarse el recién
nacido a la madre y al padre o al acompañante
(si se permitió la entrada del padre o de
acompañante al parto) con el objeto de
favorecer la relación vincular de los padres
con el recién nacido
• • Lactancia materna: Se recomienda iniciar la
lactancia materna durante el contacto piel a piel
siempre que la madre esté en condiciones de
llevarlo a cabo. La lactancia materna debe ser a
libre demanda, sin horario y sin restricción.
• Limpieza de las secreciones de la boca
nuevamente, si es necesario.
• Continuación del apoyo a la adaptación
neonatal inmediata mientras se encuentra en
contacto piel a piel y debe evitarse la
separación del binomio madre-hijo
• Valoración del APGAR:

• Se debe valorar la vitalidad y reactividad del recién nacido con la Escala de Apgar al minuto
y a los 5 minutos para describir de forma estandarizada la vitalidad, teniendo en cuenta, de
forma especial, la evaluación del tono muscular, el esfuerzo respiratorio y la frecuencia
cardiaca.

• No se deben retrasar las intervenciones para los recién nacidos deprimidos hasta la
valoración de un minuto.

• La adaptación neonatal inmediata se apoya si el Apgar es de 7 o más, se conduce si el

Apgar es de 5 a 7 o se induce si es de 4 o menos. En todo caso, se debe vigilar la
estabilización del recién nacido.

• Para los casos de Apgar menor de 7 se debe valorar la capacidad resolutiva de la institución
y remitir a nivel con la complejidad necesaria para proveer la atención neonatal adecuada.
• Realización de la Escala de Silverman–Anderson:
Debe realizarse si el recién nacido tiene
dificultad respiratoria a los 10 minutos de
nacimiento
• Examen físico neonatal inicial: Luego de los
primeros 60 minutos de vida (después del
contacto piel a piel con la madre y de la
consolidación de la adaptación neonatal) y
dentro de los primeros 90 minutos de vida se
procederá a un examen breve
• Identificación del recién nacido y expedición
del certificado de recién nacido vivo: Debe
realizarse frente a la madre y antes de su
separación siempre y cuando no interfiera con
la conducción o inducción de la adaptación
neonatal.
• Profilaxis umbilical:

• Se debe realizar la ligadura del muñón umbilical con una liga de

caucho o una liga equivalente que sea efectiva y segura.

• Se debe verificar que no se atrape la piel periumbilical sino

únicamente el muñón umbilical y se debe realizar la limpieza
del muñón umbilical con Clorhexidina o yodopovidona
teniendo cuidado de retirar el exceso del antiséptico que haya
podido aplicarse en la piel del recién nacido
• Profilaxis ocular: Para la prevención de la oftalmía
neonatal se debe realizar con solución oftálmica de
Povidona iodada al 2,5% o al 5% (según
disponibilidad), una gota en cada ojo en dosis
única.

• En caso de no contar con solución oftálmica de

Povidona iodada, se puede hacer uso de solución
de pomada de Eritromicina al 0,5%, de pomada de
tetraciclina al 1% o de nitrato de plata al 1%.
• • Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del recién nacido:

• Se debe aplicar Vitamina K 1 mg por vía intramuscular en la región anterior del

muslo en dosis única.

• Si se dispone de Vitamina K en presentación oral con equivalencia farmacológica a

la presentación parenteral, puede administrarse en lugar de esta última. Para el
recién nacido con peso menor de 1.500 gramos, la dosis de Vitamina K es de 0,5
mg vía intramuscular en dosis única en la misma localización anatómica del recién
nacido a término.

• • Toma de muestra de sangre de cordón: Se tomará muestra de sangre de cordón

para la hemoclasificación neonatal, para el tamizaje de hipotiroidismo congénito
con TSH neonatal y para la realización de otras pruebas de laboratorio según los
antecedentes maternos identificados (por ejemplo, VDRL, gota gruesa, etc.).
• Toma de medidas antropométricas: Se deben
tomar medidas de peso, talla, perímetro
cefálico y perímetro torácico a todos los recién
nacidos, y se deben registrar en la historia
clínica.
• Registro de los datos en la historia clínica: En la
historia clínica deben registrarse todos los
detalles del nacimiento y de los procedimientos
realizados al recién nacido.
 ATENCION DE LAS COMPLICACIONES PERINATALES Y/O
POSTNATALES DEL RECIÉN NACIDO

• Las atenciones que se pueden presentar son:

•  Manejo peri y postnatal del recién nacido deprimido
•  Manejo peri y postnatal del recién nacido meconiado
•  Manejo peri y postnatal del recién nacido con Restricción
del Crecimiento Intrauterino (Pequeño para la Edad
Gestacional)
•  Manejo peri y postnatal del recién nacido hijo de madre
diabética
•  Manejo peri y postnatal del recién nacido hijo de madre
con enfermedad hipertensiva del embarazo
• Manejo peri y postnatal del recién nacido hijo de madre con ruptura prematura de
membranas con más de 24 horas de sucedida.

• Manejo peri y postnatal del recién nacido hijo de madre con placenta sangrante
(Abrupcio de placenta - Placenta previa).

• Atención del niño hijo de madre con Hepatitis B, con Infección por VIH, con Sífilis
gestacional o con Exposición prenatal a Virus Zika.

• Otras condiciones que impliquen manejo perinatal y postnatal especial en el recién

nacido.

• Detección de Anomalías congénitas.  Atención del Recién Nacido con Asfixia

Perinatal.

• Atención del Recién Nacido Prematuro.  Atención del Recién Nacido con Sepsis
Neonatal temprana.