Este documento presenta las guías de práctica clínica del Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia sobre el cáncer cervical y el embarazo. Resume la metodología utilizada para desarrollar las guías, que incluyó una búsqueda de literatura y consenso de expertos. Presenta recomendaciones sobre el tamizaje, diagnóstico y tratamiento del cáncer cervical durante el embarazo, incluyendo que el tamizaje con Papanicolaou es recomendable, la colposcopia
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Control prenatal en adolesCentes: evaluaCin del riesgo materno-infantil
Volumen 77, Suplemento 6, 2009
S155 Volumen 77, Suplemento 6, 2009 Ginecol Obstet Mex 2009;77(6):S155-S175 Guas de prctica clnica CNCER CERVICOUTERINO Y EMBARAZO Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia Fecha de bsqueda de informacin: Abril 2008 Fecha de elaboracin: Abril 2008 Fecha de actualizacin: Abril 2010 Institucin responsable: Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, A.C. Coordinador del grupo Dr. Carlos Aranda Flores Mdico cirujano Onclogo, certifcado por el Consejo Mexicano de Oncologa, miembro de la Mesa direc- tiva del Consejo Mexicano de Oncologa. autores Dr. Carlos Aranda Flores Dr. Carlos Lpez Graniel Mdico cirujano Onclogo, egresado del Instituto Nacional de Cancerologa. Director mdico del Centro Oncolgico del Estado de Mxico. revisores internos Dra. Ana Cristina Arteaga Gmez Mdica especialista en Ginecologa y Obstetricia, certifcada por el Consejo de Ginecologa y Obstetricia de Mxico. Egresada del Instituto Nacional de Perinatologa. Dr. Gonzalo Mrquez Acosta Mdico cirujano Onclogo, certifcado por el Consejo Mexicano de Oncologa Egresado de la Universidad Anhuac. S156 Guas de Prctica clnica Colegio mexiCano de espeCialistas en gineCologa y obstetriCia Dr. Emilio Jos Olaya Guzmn Medico cirujano Onclogo, certifcado por el Consejo Mexicano de Oncologa, Egresado de la Universidad La Salle. revisor externo Dr. Alfonso Torres Lobatn Mdico cirujano Onclogo, Consultor Tcnico del Servicio de Oncologa del Hospital General de Mxico. ConfliCto de intereses Ninguno declarado. El fnanciamiento de la presente Gua de Prctica Clnica ha sido en su totalidad por el COMEGO y con el apoyo de los autores participantes. S157 CnCer CerviCouterino y embarazo Volumen 77, Suplemento 6, 2009 ndiCe Resumen estructurado S158 Resumen de las recomendaciones S158 Introduccin S160 Objetivo de la Gua S161 Alcance de la Gua S161 Material y mtodos S162 Resultados S163 Anexos S171 Referencias bibliogrfcas S174 S158 Guas de Prctica clnica Colegio mexiCano de espeCialistas en gineCologa y obstetriCia RESUMENESTRUCTURADO Introduccin: La mortalidad por cncer cervical en Mxico ha disminuido en los ltimos cinco aos, debido a la mayor cobertura de Papanicolaou y disminucin de la tasa de natalidad, as como el tratamiento adecuado de lesiones precursoras en clnicas de colposcopia. En Mxico, actualmente ocupa el segundo lugar de muerte por cncer, en mujeres, con una tasa de mortalidad de 14.5 por 100,000 mujeres mayores de 25 aos de edad. Se estima que cerca de 1-5% de los estudios de citologa cervical durante el embarazo muestran cambios patolgicos, mientras que cerca de 3% de los casos de cncer cervical se diagnostican durante el embarazo, con predominio de las lesiones de bajo grado. Las intervenciones sobre el tamizaje, procedimientos de diagnstico y tratamiento se adecuan a la edad gestacional en que se efectu el diagnstico, pero provienen de las prcticas que se aplican a las mujeres no embarazadas. Objetivos: Evaluar la efectividad de las intervenciones de tamizaje y tratamiento del cncer de cuello uterino en mujeres gestantes. Material y mtodos: Se conform un grupo de expertos quienes defnieron los trminos para la elaboracin de la Gua Prctica Clnica. Se efectu la bsqueda de la informacin por va electrnica de palabras clave: cervical cncer, cervical cncer and pregnan- cy. La bsqueda se efectu en las bases electrnicas: Dare, TripDatabase, SUMSearch, Cochrane, PubMed, American College of Obstetricians and Gynecologists e Institute for Clinical Systems Improvement. Revisiones sistemticas (UpToDate). Para actualizar informacin o analizar los datos originales se buscaron las fuentes de informacin primaria en PubMed. Toda la informacin recopilada deba ser de los ltimos cinco aos. En las guas de prctica clnica se aplic el criterio inicial que cumpliera con tres requisitos: a) recientes o actualizadas (5 aos), b) que sealaran los grados de recomendacin y nivel de evidencia y c) fuentes de informacin identifcadas y relacionadas (citas bibliogrfcas), pero que, adems, aportaran resultados vlidos, y una vez publicadas, hubieran sido sometidas a revisiones externas. Una vez que la informacin cumpli con los requisitos para ser valorada por los autores, se hizo un anlisis de la informacin y, por consenso entre los mismos se decidi cul era la informacin que se tomara en cuenta para la elaboracin de esta Gua de Prctica Clnica. Resultados: En diferentes modelos, principalmente provenientes de estudios observacionales, se ha demostrado que el tamiz con el mtodo de citologa cervical (Papanicolaou) muestra una relacin costo-efectividad favorable al reducir el impacto de incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino, comparndose con mujeres no sometidas a tamiz. Las indicaciones para la frecuencia del tamizaje en la gestante deben ser las mismas que para las mujeres no embarazadas. No existe evidencia directa que apoye el benefcio para la mujer no embarazada de efectuar el tamizaje cada ao en comparacin con la deteccin de cada tres aos. Es an pobre la existencia proveniente de estudios que determinen la evidencia cientfca a favor o en contra del tamizaje que incluya la deteccin del virus del papiloma humano. El diseo metodolgico de los estudios es pobre y el seguimiento a largo plazo es insufciente para determinar, objetivamente, la disminucin en la morbilidad y mortalidad. No hay diferencia del pronstico materno al decidir la va de terminacin del embarazo. Conclusiones: El tamizaje para cncer cervical es una prctica obligada que forma parte del cuidado prenatal. La citologa cervical (Papanicolaou) es el mtodo ms empleado. No hay ventajas objetivas en costo-benefcio de los nuevos mtodos. Las intervenciones diagnsticas y teraputicas deben realizarse por personal altamente capacitado, ya que el diagnstico de lesin intraepitelial de bajo o alto grado, o de cncer cervical, muestran pronsticos maternos y fetales que deben ser diferenciados. RESUMENDELASRECOMENDACIONES 1. Es una medida recomendable efectuar el tamizaje con citologa cervical (Papanicolaou). (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin A) 2. Los nuevos mtodos tecnolgicos (citologa en capa fna, tamizaje repetido computarizado, etc.) no muestran mayor utilidad en trminos de costo-benefcio sobre la tcnica tradicional de citologa cervical (Papanicolaou), que es el patrn de referencia. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C) 3. Es una prctica recomendable, aunque sin sustento cientfco adecuado, repetir el tamizaje con citologa cervical (Papanicolaou), en cada embarazo. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin B) 4. Es insufciente la evidencia para recomendar o desaconsejar la deteccin rutinaria del virus del papiloma humano. El mdico debe orientar a la gestante acerca de los riesgos, en trminos de prdida de especifcidad, con las nuevas tecnologas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin D) 5. Debido a la difcultad que se tiene para confar en la historia de la vida sexual de las adolescentes, es una prctica recomendable, aunque sin sustento cientfco adecuado, incluir el tamizaje con citologa cervical (Papanicolaou) en la embarazada adolescente. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C) S159 CnCer CerviCouterino y embarazo Volumen 77, Suplemento 6, 2009 6. La colposcopia es una intervencin diagnstica apropiada en la evaluacin de la gestante no adolescente con citologa de una lesin intraepitelial escamosa de bajo grado, (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin B) 7. El raspado o legrado endocervical es un procedimiento contraindicado formalmente en la mujer embarazada. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C) 8. En los casos de embarazadas con lesiones de bajo grado se puede diferir el estudio de colposcopia hasta la sexta semana pos- parto, es una prctica aceptable. (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin B) 9. En la gestante sin evidencia citolgica, histolgica o colposcpica de NIC 2, 3 se recomienda el seguimiento posparto. Los estudios citolgicos y colposcpicos adicionales durante el embarazo son inaceptables. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin D) 10. En la gestante con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado, 28 la colposcopia es una intervencin diagnstica recomen- dada (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin A) y debe ser efectuada por mdicos con experiencia para detectar los cambios colposcpicos inducidos por el embarazo. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin B) 11. La biopsia de lesiones sospechosas (NIC 2,3) o de cncer es una intervencin aceptable, (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin B) 12. La escisin diagnstica es inaceptable, a menos que el cncer invasor sea con sospecha basada en citologa, apariencia colpos- cpica o biopsia cervical. (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin E) 13. La siguiente evaluacin con citologa y colposcopia es recomendable efectuarla no mas all de las seis semanas posparto en la mujer con lesiones de alto grado o NIC 2,3 sin diagnstico de precisin. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C) 14. Si se establece el diagnstico de cncer cervical antes de la semana 16 de la gestacin, se recomienda el inicio inmediato del tratamiento. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C) 15. Si se establece el diagnstico de cncer cervical luego de la semana 16 de la gestacin y la paciente se estratifca en etapas tempranas de la enfermedad (por ejemplo FIGO 1A1, 1A2, 1B), el nacimiento se puede diferir hasta que se documente la madurez pulmonar fetal. 16. Para la gestante con cncer cervical en etapas avanzadas (FIGO 1B2 o mayor) que es diagnosticada luego de la semana 20 de gestacin, la consideracin sobre el retardo en el inicio del tratamiento debe basarse en la edad gestacional al momento del diagnstico y las preferencias de la paciente. El nacimiento y el tratamiento debern iniciarse dentro de las siguientes cuatro semanas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C) 17. En la gestante con cncer cervical, la eleccin de la modalidad teraputica debe decidirse de la misma manera que para la mujer no embarazada. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C) 18. El tratamiento para pacientes embarazadas con carcinoma invasor del crvix debe individualizarse con base a la evaluacin del riesgo materno y fetal. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C) 19. Los procedimientos escisionales para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial presentan resultados similares en la morbilidad relacionada con el embarazo. (Nivel de evidencia IIa, Grado de recomendacin B) S160 Guas de Prctica clnica Colegio mexiCano de espeCialistas en gineCologa y obstetriCia introduCCin E l cncer cervicouterino constituye un importante problema de salud pblica, en especial en los pases en desarrollo. 1 Es un problema de salud prioritario, no nicamente por su alta magnitud y tras- cendencia, sino porque se trata de una enfermedad que es prevenible casi en 100%. En el mundo, este padecimiento ocasiona la muerte prematura de aproximadamente 274,000 mujeres cada ao; afecta principalmente a las mujeres ms pobres y vulnerables, con un efecto negativo para sus familias y comunidades al perderse de manera prematura jefas de familia, madres, esposas, hermanas, abuelas, todas ellas con un papel importante e irremplazable. Las estadsticas muestran que 83% de los casos nuevos y 85% de las muertes ocasionadas por esta neoplasia ocurren en los pases en desarrollo, donde adems se constituye en la principal causa de muerte por cncer en las mujeres. Esta distribucin no es aleatoria, el cncer cervicouterino es prevenible si se detectan y tratan sus lesiones precursoras, y es tambin curable cuando se detecta en etapas tempranas, de ah que la persistencia de una alta mortalidad por esta causa obedece, por un lado, a falta de recursos e inversin y, por otro, a fallas en la organizacin y operacin de los servicios de salud para la deteccin temprana y atencin del cncer cervicouterino. El diagnstico precoz es la intervencin sanitaria ms efciente y costo-efectiva con una supervivencia a cinco aos promedio de 91.5% de los casos de mujeres con cncer localizado y slo 12.6% de aquellos con invasin a distancia. 2 En Mxico, la mortalidad por cncer cervicouterino ha mantenido una tendencia descendente los ltimos 15 aos, con una tasa de 25.3 defunciones por 100,000 mujeres de 25 y ms aos de edad en 1990 y de 14.6 en 2006, lo que representa un descenso del 45%; sin embargo, esta disminucin no ha sido homognea en todo el pas. De manera similar al comportamiento mundial, en Mxico la mayor mortalidad se concentra en estados con menor ndice de desarrollo humano y en zonas rurales, por lo que uno de los retos de la presente administracin es disminuir esta inequidad. La tasa de cncer cervical durante el embarazo en pases desarrollados es alrededor de 240 casos nuevos por cada milln de embarazos. 3 El virus del papiloma humano (VPH) es el factor ms importante que contribuye al desarrollo de la neoplasia intraepitelial y cncer Las estadsticas muestran que 83% de los casos nue- vos y 85% de las muertes ocasionadas por esta neo- plasia ocurren en los pases en desarrollo, donde ade- ms se constituye en la principal causa de muerte por cncer en las mujeres. S161 CnCer CerviCouterino y embarazo Volumen 77, Suplemento 6, 2009 cervical. 4 Sin embargo, tambin participan: el inicio temprano de la actividad sexual, mltiples parejas, las enfermedades de transmisin sexual y el tabaquismo. Adems, se incluyen: si su pareja sexual ha tenido mltiples parejas sexuales antecedente de displasia escamosa cervical, vaginal o de vulva, inmunosupresin o sndrome de inmu- nodeficiencia adquirida. Actualmente est demostrado que la infeccin por el VPH es la causa del cncer cervicouterino. La infeccin por este virus no es sufciente para su desarrollo; de hecho, la mayora de las mujeres infectadas por el VPH nunca llega a tener cncer. Esto sugiere que otros factores adicionales que actan conjuntamente con el VPH infuyen en el riesgo de aparicin de la enfermedad. Existen ms de 50 tipos del VPH que infectan el aparato genital, de stos, 15 (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82) se consideran oncgenos o de alto riesgo para cncer cervicouterino. Diferentes estudios internacionales sugieren que ocho tipos: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58 causan cerca de 95% del cncer cervicouterino que ocurre en el mundo. De estos, el tipo 16 es el de mayor prevalencia porque se asocia con 50-60% de los casos, y el tipo 18, al 12%. En los diferentes pases y regiones varan los tipos de VPH de alto riesgo con mayor prevalencia; en Mxico los tipos de mayor frecuencia reportados en asociacin con cncer cervicouterino son el 16 y el 18. 2 El mayor conocimiento de los factores de riesgo y la historia natural del cncer cervicouterino, as como las nuevas tecnologas para su deteccin, ofrecen la oportunidad de mejorar el desempeo del programa en nuestro pas y eliminar la mortalidad prematura por cncer cervicouterino como problema de salud. objetivo de la gua Evaluar la efectividad de las intervenciones de tamizaje y tratamiento del cncer del cuello uterino en las mujeres gestantes. alCanCe de la gua Esta gua es aplicable a todas las mujeres embarazadas. Podr ser consultada por el personal mdico (mdicos generales, gineco-obstetras, perinatlogos, onclogos y pediatras) para la toma de decisiones. Est demostrado que la infeccin por el VPH es la causa del cncer cervi- couterino. La infeccin por este virus no es suf- ciente para su desarrollo, de hecho la mayora de las mujeres infectadas por el VPH nunca desarrolla cncer. S162 Guas de Prctica clnica Colegio mexiCano de espeCialistas en gineCologa y obstetriCia Material y Mtodos Se conform un grupo de expertos, quienes defnieron los trminos para la elaboracin de la Gua de Prctica Clnica (GPC) del Colegio, los tpicos a tratar fueron escogidos por su importancia e impacto dentro la especialidad. Todos los participantes fueron capacitados en la estrategia para la bsqueda electrnica de bases de datos, as como las jerarquas en la evaluacin de la evidencia cientfca y principios sobre la elaboracin de la GPC para, de esta forma, unifcar criterios. Cada grupo de expertos defni su estrategia de bsqueda de la informacin. Las defniciones operacionales de los conceptos empelados en esta gua se encuentran en el Anexo 1. Se inici la bsqueda de la informacin por va electrnica de las palabras clave o MeSH: cervical cancer, cervical cancer and pregnancy. Se consultaron las fuentes de informacin primaria y secundaria de las bases de datos electrnicas (PubMed, Ovid, Cochrane, TripDatabase y SUM- Search) para ubicar y evaluar, inicialmente, las guas de prctica clnica existentes y en orden seguido, a las fuentes secundarias (meta-anlisis y revisiones sistemticas) y las fuentes de informacin primaria (estudios clnicos controlados, cohortes, casos y controles, descriptivos). La estrategia de bsqueda en las bases de datos electrnicas para fuentes de informacin primaria y secundaria se presenta en el Anexo 2. Toda la informacin recopilada deba ser de los ltimos cinco aos. Para las GPC se aplic el criterio inicial que cumplieran con tres requisitos: a) recien- tes y/o actualizadas (5 aos), b) que sealaran los grados de recomendacin y nivel de evidencia y c) fuentes de informacin identifcadas y relacionadas (citas bibliogrfcas) pero que, adems, aportaran resultados vlidos, y una vez publicadas hubieran sido sometidas a revisiones externas. Una vez que la informacin cumpli los requisitos para ser valorada por los autores, se hizo un anlisis de la informacin, y por consenso entre los mismos se decidi la informacin que se tomara en cuenta para la elaboracin de esta Gua de prctica clnica. Criterios de inclusin Para la seleccin de una GPC o revisiones sistemticas se utilizaron tres requisitos: a) reciente (menos de cinco aos de publicacin), b) sealar los grados de recomendacin y niveles de evidencia y c) fuentes de infor- macin identifcadas y relacionadas. En forma complementaria tambin se buscaron artculos originales obtenidos de sus fuentes primarias. S163 CnCer CerviCouterino y embarazo Volumen 77, Suplemento 6, 2009 Criterios de exclusin Algunos estudios fueron rechazados por no tratar el tema en forma espe- cfca o porque slo trataban algn tpico especfco relacionado con el tema. Se rechazaron tambin estudios que no estaban en el idioma ingls y espaol o artculos que no eran accesibles por distintas razones. Criterios de eliminacin Los artculos que una vez seleccionados, al hacer un anlisis de su contenido no tenan soporte estadstico, no concluan nada al respecto, ni servan para orientar el abordaje del tema. Modalidad de interpretacin y sntesis de la evidencia Se estableci la aceptacin de recomendaciones por el principio de con- senso entre los autores directos. Cuando ocurri alguna discrepancia, se recurri al anlisis de los datos originales para la toma de decisiones. En caso de no haber coincidencia, se agreg el comentario de los autores expertos. resultados Pregunta clnica estructurada, sntesis de la evidencia y recomen- daciones Tamizaje El tamiz de cncer cervicouterino durante el embarazo en qu benefcia a la mujer? La meta del tamizaje con citologa es obtener una muestra celular de la zona de transformacin en el rea donde existe el cambio normal del epitelio endocervical a epitelio escamoso sitio de la displasia y cncer. El tamizaje del cncer cervical forma parte de la evaluacin prenatal en toda embarazada, es una intervencin preventiva validada 5 y ampliamente diseminada. 6 No hay evidencia identifcada que seale que el embarazo acelere la historia natural del cncer cervical. 7 El pronstico para la paciente em- barazada con cncer cervical es similar que en la mujer no embarazada, al compararse por etapa, tipo y volumen del tumor. La supervivencia especfca es independiente del trimestre del embarazo en que se efecta el diagnostico. 7 El tamizaje del cncer cer- vical forma parte de la evaluacin prenatal en toda embarazada, es una intervencin preventiva validada y ampliamente diseminada. S164 Guas de Prctica clnica Colegio mexiCano de espeCialistas en gineCologa y obstetriCia Se estima que cerca de 1-5% de los estudios de citologa cervical durante el embarazo muestran cambios patolgicos, 3,6 mientras que cerca del 3% de los casos de cncer cervical se diagnostican durante el embarazo, 8 con predominio de lesiones de bajo grado. En diferentes modelos, principalmente provenientes de estudios ob- servacionales, se ha demostrado que el tamiz con el mtodo de citologa cervical (Papanicolaou) muestra una relacin costo-efectividad favorable al reducir el impacto de la incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino, en comparacin con mujeres sin tamiz. 9 La evaluacin de costo-efectividad de las nuevas tecnologas para el tamiza- je de cncer cervical durante el embarazo se hizo en mujeres no embarazadas y depende de la frecuencia en los intervalos de cada evaluacin. 9 Los nuevos mtodos (citologa en capa fna, tamizaje repetido compu- tarizado, etc.) son inciertos, en trminos de sensibilidad y especifcidad en comparacin con la citologa cervical tradicional (Papanicolaou), aunque en algunos centros recomiendan la citologa en base lquida en vez de la tcnica de Papanicolaou, 10 esta ltima permanece como el patrn de referencia. Recomendaciones 1. El tamizaje con citologa cervical (Papanicolaou) es una medida recomendable. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin A) 2. Las nuevas tecnologas (citologa en capa fna, tamizaje repetido computarizado, etc), no muestran mayor utilidad, en trminos de costo-benefcio, sobre la tcnica tradicional de citologa cervical (Papanicolaou), que es el patrn de referencia. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C) Cul es la utilidad del tamizaje de cncer de cuello uterino en cada emba- razo? Las indicaciones para la frecuencia del tamizaje en las gestantes deben ser las mismas que para las mujeres no embarazadas. 10 No existe evidencia directa que apoye el benefcio para la mujer no embarazada de hacerse un tamizaje cada ao en comparacin con la deteccin cada tres aos. 19 La mayora de los casos de cncer de cuello uterino en mujeres sin tamizaje en los ltimos cinco aos, o bien, que nunca se han estudiado para este fn. Es una prctica comn 6 efectuar obligadamente la citologa cervical, si el ltimo estudio tiene ms de dos aos de haberse realizado. No hay estudios que demuestren la utilidad o riesgos en repetir el tamizaje con cada embarazo, S165 CnCer CerviCouterino y embarazo Volumen 77, Suplemento 6, 2009 Recomendacin 3. Es una prctica recomendable, aunque sin sustento cientfco adecuado, repetir el tamizaje con citologa cervical (Papanicolaou) en cada embarazo. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin B) Cul es la utilidad de incluir la deteccin del virus del papiloma humano como parte del tamiz de cncer de cuello uterino durante el embarazo? An es pobre la evidencia proveniente de estudios que determinen la evi- dencia cientfca, a favor o en contra, del tamizaje que incluya la deteccin del virus del Papiloma humano. El diseo metodolgico de los estudios es pobre y el seguimiento a largo plazo es insufciente para determinar, objetivamente, la disminucin en morbilidad y mortalidad. 1,9 Aunque hay evidencia de que la carga viral aumenta durante el em- barazo y decrece en el periodo posparto, 3 no existen sufcientes estudios especfcos que evalen los riesgos en el tamizaje del VPH. Se estima que con las tecnologas moleculares se aumenta la sensibilidad, pero disminuye la especifcidad en la deteccin de VPH al aumentar el nmero de casos detectados con lesiones de bajo grado. Esto representa el aumento en los estudios diagnsticos y de seguimiento, as como es- tigmatizacin, inconformidad de la pareja y aumentar innecesariamente el riesgo de la gestante. Recomendacin 4. Es insufciente la evidencia para recomendar o desaconsejar la deteccin rutinaria del virus del papiloma humano. El mdico debe orientar a la gestante acerca de los riesgos, en trminos de prdida de especifcidad, con las nuevas tecnologas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin D) En la embarazada adolescente es til efectuar el tamizaje para cncer cer- vicouterino? La edad ptima para iniciar las pruebas de tamizaje no se conoce. De acuerdo con la historia natural de la infeccin del virus del papiloma humano y la incidencia de las lesiones de alto grado, quiz se efecte con seguridad el tamizaje al tercer ao de haber iniciado la vida sexual activa. Es importante reconocer la difcultad para obtener informacin confable de la actividad sexual de las adolescentes. Recomendacin 5. Debido a la difcultad para confar en la historia de la vida sexual de las adolescentes, es una prctica recomendable, aunque sin sustento cientfco adecuado, incluir el tamizaje con citologa cervical (Papanicolaou) en la embarazada adolescente. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C) S166 Guas de Prctica clnica Colegio mexiCano de espeCialistas en gineCologa y obstetriCia Diagnstico Se estima que cerca de 3% de los casos de cncer cervical se diagnostican durante el embarazo. 8 Aun as, es limitada la experiencia en los proce- dimientos diagnsticos en trminos de dao materno y pronstico del embarazo. La mayor parte de las evaluaciones de las pruebas diagnsticas son an de resultados no uniformes, de tal suerte que las recomendacio- nes tienen amplia variabilidad en la evidencia documentada y provienen, fundamentalmente, de reportes de consenso. 11 Estos procedimientos diagnsticos deben aplicarse con las limitaciones a partir de los resultados obtenidos en la prctica, considerando que los cambios vasculares del cuello uterino propios de la gestacin y el riesgo de parto pretrmino, hacen que las prcticas diferan respecto a la mujer no embarazada. 5 Las lesiones de bajo grado requieren exploracin colposcpica, adems de la toma de biopsia para descartar lesiones invasoras. 5 La colposcopia es una intervencin diagnstica apropiada para evaluar a la gestante no adolescente con citologa de bajo grado. 11 En estos casos, diferir el estudio de colposcopia hasta la sexta semana posparto es una prctica aceptable. 11 En la gestante sin evidencia citolgica, histolgica o colposcpica de NIC 2,3 se recomienda el seguimiento posparto. Los estudios citolgicos y colposcpicos adicionales durante el embarazo son inaceptables. En la gestante con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado, 25,28
la colposcopia es una intervencin diagnstica recomendada 11 y debe ser efectuada por mdicos experimentados para detectar los cambios colpos- cpicos inducidos por el embarazo. La biopsia de lesiones sospechosas (NIC 2,3) o de cncer, es una intervencin necesaria y aceptable, y debe realizarse bajo visualizacin colposcpica. 6 La escisin diagnstica es inaceptable, a menos que el cncer invasor sea con sospecha basada en citologa, apariencia colposcpica o biopsia cervical. 11 La nueva evaluacin con citologa y colposcopia es recomendable efectuarla no mas all de las seis semanas posparto en la mujer con lesiones de alto grado o NIC 2,3 sin diagnstico de precisin. De los casos de displasia diagnosticados durante el embarazo, entre 10-70% presentan regresin, y eventualmente desaparecen, mientras que la persistencia de la gravedad de la neoplasia cervical reporta- da en 25-47% de los casos, muestra evidencias de progresin entre 3-30%. 8 En la gestante con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado, la colpos- copia es una intervencin diagnstica recomendada. S167 CnCer CerviCouterino y embarazo Volumen 77, Suplemento 6, 2009 Recomendaciones 6. La colposcopia es una intervencin diagnstica apropiada para evaluar a la gestante no ado- lescente con citologa de lesin intraepitelial escamosa de bajo grado. (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin B) 7. El raspado o legrado endocervical es un procedimiento formalmente contraindicado en la mujer embarazada. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C) 8. En los casos de embarazadas con lesiones de bajo grado el estudio de colposcopia puede diferirse hasta la sexta semana posparto; es una prctica aceptable. (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin B) 9. En la gestante sin evidencia citolgica, histolgica o colposcpica de NIC 2,3 se recomienda seguimiento posparto. Los estudios citolgicos y colposcpicos adicionales durante el embarazo son inaceptables. (Nivel de evidencia III, grado de recomendacin D) 10. En la gestante con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado, 28 la colposcopia es una intervencin diagnstica recomendada (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin A) que slo deben efectuar mdicos experimentados en la deteccin de cambios colposcpicos inducidos por el embarazo. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin B) 11. La biopsia de lesiones sospechosas (NIC 2,3) o de cncer es una intervencin aceptable. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin B) 12. La escisin diagnstica es aceptable, a menos que el cncer invasor sea con sospecha basada en citologa, apariencia colposcpica o biopsia cervical. (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin E) 13. La siguiente con citologa y colposcopia es recomendable efectuarla no ms all de las seis se- manas posparto en la mujer con lesiones de alto grado o NIC 2,3 sin diagnstico de precisin. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C) Tratamiento Se estima que entre 2.7 y 3.5% de los casos de cncer cervical ocurren en mujeres embarazadas. 2 Afortunadamente, el cncer cervical raramente es causante de muerte materna. La tasa de supervivencia con estadio I de cncer cervical es de 85 a 95%, 4,12 mientras que la tasa de supervivencia del cncer invasor es de alrededor de 80%. 13,15 S168 Guas de Prctica clnica Colegio mexiCano de espeCialistas en gineCologa y obstetriCia Las recomendaciones teraputicas para pacientes con cncer cervical invasor deben individualizarse segn el estadio de la lesin, el tamao y el deseo de continuar con el embarazo. Las mujeres embarazadas tienen 3.1 ms veces de ser diagnosticadas con enfermedad en estadio I, proba- blemente por las revisiones regulares que se les realizan. 13 La mayora de las pacientes con diagnstico de cncer cervical durante el embarazo se encuentran en estadio I, 75% tienen estadio IB y 78% histologa para clulas escamosas. 14 Las pacientes con carcinoma in situ o carcinoma escamoso microinvasor con ms de 3 mm podrn tener un parto vaginal y ser evaluadas y tratadas seis semanas despus del parto. 16 En la mujer con cncer cervical tiene alguna ventaja suspender el embarazo al momento del diagnstico? Las pacientes embarazadas con cncer invasor del cuello uterino pueden escoger la terminacin temprana del embarazo o continuar con el mismo. En las que tienen embarazo a trmino al momento del diagnstico, puede retrasarse el tratamiento hasta la resolucin del mismo. 14 Las pacientes que son diagnosticadas con edades gestacionales avanzadas y que a pesar de lo avanzado del embarazo desean retrasar el tratamiento, se les debe valorar la madurez pulmonar (con anlisis de lquido amni- tico) para tomar en cuenta la viabilidad neonatal y evitar complicaciones debido a la prematuridad. 17 Existen reportes 7 que apoyan la terminacin del embarazo si el diagnstico de cncer cervical es antes de la semana 16 de gestacin, inde- pendientemente de la estratifcacin del cncer, luego de la semana 16 de gestacin, si la paciente se estratifca en etapas tempranas de la enfermedad (por ejemplo FIGO 1A1, 1A2, 1B), el nacimiento puede diferirse hasta que se documente la madurez pulmonar fetal. En los casos con etapas avanzadas de cncer cervical no hay sufciente evidencia que apoye el retardo del tratamiento para permitir la madu- rez pulmonar, debido a que en la bibliografa existen muy pocos casos reportados. No hay evidencia que compare la supervivencia materna en diferentes periodos de la gestacin. 7 Si la edad gestacional es menor a 20 semanas con etapas avanzadas de la enfermedad (FIGO 1B2 o mayor), en un reporte de revisin sistemtica se propone la terminacin del embarazo, inmediatamente que se diagnostica la enfermedad. Pero si la edad gestacional es mayor a 20 semanas, el nacimiento y el tratamiento debern iniciar dentro de las siguientes cuatro semanas. Las paci entes que son diagnosticadas con edades gestacionales avanzadas y que a pesar de lo avanzado del embarazo desean retra- sar el tratamiento, se les debe realizar valoracin de la madurez pulmonar. S169 CnCer CerviCouterino y embarazo Volumen 77, Suplemento 6, 2009 Recomendaciones 14. Si se establece el diagnstico de cncer cervical antes de la semana 16 de la gestacin, se recomienda el inicio inmediato del tratamiento. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C) 15. Si se establece el diagnstico de cncer cervical luego de la semana 16 de la gestacin y la paciente se estratifca en etapas tempranas de la enfermedad (por ejemplo FIGO 1A1, 1A2, 1B), el nacimiento puede diferirse hasta que se documente la madurez pulmonar fetal. 16. Para la gestante con cncer cervical en etapas avanzadas (FIGO 1B2 o mayor), que es diagnosti- cada luego de la semana 20 de embarazo, la consideracin sobre el retardo en el inicio del tratamiento debe basarse en la edad gestacional al momento del diagnstico y las preferencias de la paciente. El nacimiento y el tratamiento debern iniciarse dentro de las siguientes cuatro semanas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C) En la atencin de la gestante con cncer cervical cul es la va de nacimiento indicada? La va de fnalizacin del embarazo en pacientes embarazadas que deci- den retrasar el tratamiento hasta la maduracin fetal sigue siendo motivo de controversia, 14 toda vez que no existen estudios clnicos controlados que evalen ambas vas de nacimiento. Algunos estudios retrospectivos concluyen que no hay diferencias estadsticas en la supervivencia materna de acuerdo con la va de nacimiento. 7 Las pacientes en etapas tempranas y lesiones pequeas son candidatas para nacimiento de parto vaginal. De ser posible, debe terminarse el embarazo por va abdominal y planear al mismo tiempo la ciruga radical; el parto vaginal debe reservarse para pacientes con enfermedad preinvasora o cncer invasor estadio I A. 10 Es prudente no intentar la va vaginal en mujeres con tumores friables y de gran tamao, por el riesgo de obstruccin en el progreso de trabajo de parto y de hemorragia obsttrica, en el cual sera necesaria una histe- rectoma de urgencia sin ptimas condiciones. 14 En caso de la implantacin del tumor en el sitio de la episiotoma, deber tratarse con escisin seguida de radiacin. 18 Para cncer en etapas tempranas de embarazo, la ciruga radical y la radioterapia ofrecen tasas similares de curacin; la histerectoma radical con linfoadenectoma para etapas I a II A con cncer cervical durante el embarazo ha demostrado una baja morbilidad, altas tasas de supervivencia, y la oportunidad de preservar la funcin ovrica. 14 Cuando se realiza una cesrea histerectoma radical se prefere una incisin uterina clsica. La cua de ovario bilateral es una consideracin razonable en el momento de la ciruga y de la radiacin coadyuvante. 16
S170 Guas de Prctica clnica Colegio mexiCano de espeCialistas en gineCologa y obstetriCia Casi todas las pacientes embarazadas que son candidatas a ciruga radical se benefciarn ms de la ciruga que de la radioterapia, para preservar los ovarios y evitar as radiacin, la cual est asociada con la fbrosis vaginal. En pacientes con etapas clnicas II B o en pacientes en las que inicialmente no se elige el tratamiento mdico, el quirrgico debe ir acompaado de ra- dioterapia. En las pacientes con enfermedad avanzada que deciden retrasar el tratamiento se debe documentar la madurez pulmonar fetal previa a la realizacin de la cesrea clsica e iniciar la radioterapia, inmediatamente despus de la involucin uterina. La diseccin de los ganglios plvicos y paraarticos debe realizarse al momento de la cesrea. 18 En las pacientes que optan por el inicio de la radioterapia debe in- terrumprseles el embarazo antes, con terapia de radiacin externa; es comn el aborto espontneo en mujeres que reciben radiacin con menos de 4,000 cGy. 8 Recomendaciones 17. En la gestante con cncer cervical la eleccin de la modalidad teraputica debe decidirse de la misma manera que para la mujer no embarazada. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C) 18. El tratamiento para pacientes embarazadas con carcinoma invasor del cuello uterino, debe individualizarse con base en la evaluacin del riesgo materno y fetal. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C) Cmo afecta el tratamiento del cncer cervical el futuro obsttrico de la paciente? El tratamiento conservador de la neoplasia intraepitelial y del cncer mi- croinvasor es una prctica habitual en mujeres jvenes. En un reporte de metanalisis 19 se seala que la conizacin se asoci con parto pretrmino (RR 2.59, IC 95% 1.80-3.72), peso bajo al nacer (RR 2.53, IC 95% 1.19- 5.36) y nacimiento por operacin cesrea (RR 3.17, IC 95% 1.07-9.40). La escisin de asa larga de la zona de transformacin se asoci con parto pretrmino (RR 1.70, IC 95% 1.24-2.35), peso bajo al nacer (RR 1.82, IC 95% 1.09-3.06), y rotura prematura de membranas y parto pretrmino (RR 2.69, IC 95% 1.62-4.46). Con la conizacin lser se presentaron datos similares, pero sin diferencia signifcativa en el nacimiento pretr- mino (RR 1.71, IC 95% 0.93-3.14). No hay riesgo obsttrico detectado cuando se tiene el antecedente teraputico de ablacin con lser. Respecto al pronstico neonatal, las tendencias sealan peor pronstico, pero sin diferencias estadsticamente signifcativas. 19 S171 CnCer CerviCouterino y embarazo Volumen 77, Suplemento 6, 2009 Recomendacin 19. Los procedimientos escisionales para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial presentan resultados similares en la morbilidad relacionada con el embarazo. (Nivel de evidencia IIa, Grado de recomendacin B) Anexo 1 definiCiones operaCionales Cncer in situ. De acuerdo a la OMS es una lesin en la que casi todo el epitelio muestra con aspecto celular de carcinoma. No hay invasin del estroma subyacente. Cncer invasor. Cualquiera de las etapas de carcinoma invasor, desde las diagnosticadas slo por microscopio, hasta las lesiones de gran magnitud con invasin al estroma, extensin a todo el rgano, r- ganos adyacentes y propagacin a otros distantes. Cncer. Tumor maligno originado por la prdida del control del cre- cimiento de las clulas, que puede invadir estructuras adyacentes o propagarse a sitios alejados y tener como resultado la muerte. Captura de hbridos. Prueba biomolecular basada en la amplifcacin de la seal de hbridos en solucin, in vitro, para detectar blancos de ADN o ARN. Colposcopia. Procedimiento exploratorio instrumentado, con es- tereoscopio, en el que se emplea un aparato con sistemas pticos de aumento, que permite observar el aparato genital inferior y el ano, las condiciones de su epitelio, y aplicar distintas sustancias (solucin fsiolgica, cido actico diluido, yodo, lugol u otras con fnes de orientacin diagnstica). Diagnstico. Resultado del anlisis de una situacin, con el fn de seleccionar los problemas identifcados. Displasia. Prdida de la capacidad de maduracin del epitelio, con alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares. Lesiones intraepiteliales cervicales: Richard (Nueva York), en 1967, propuso el trmino de neoplasia intraepitelial cervical (NIC CIN) con tres grados progresivos (1, 2, 3), incluyendo en el grado 3 la displasia grave y el cncer in situ (CIS) de la clasifcacin anterior. La ventaja principal es el reconocimiento de la unidad del proceso patolgico, lo cual implica una relacin con las tcnicas teraputicas. S172 Guas de Prctica clnica Colegio mexiCano de espeCialistas en gineCologa y obstetriCia Esta clasifcacin ha sido considerada bastante adecuada durante ms de 20 aos y por tanto, la ms utilizada internacionalmente. Oncognicos. La introduccin del cncer se denomina oncogne- sis. Prcticamente cualquier cosa que pueda alterar el material gentico de una clula es un agente potencialmente cancergeno. En la actualidad algunos tipos de cncer los producen virus on- cognicos (nmero inusual, cromosomas fragmentados). Tamizaje. Prueba de deteccin masiva para identifcar oportunamente una enfermedad o un trastorno de salud especfco, en individuos aparentemente sanos. Virus del papiloma humano. Microorganismos pertenecientes a la familia de los Papillota viridae, que infectan la piel y las mucosas y que pueden producir clulas epiteliales benignas o malignas, que varan en su tropismo titular, su asociacin con distintas lesiones y su potencial oncognico. Anexo 2 estrategia de bsqueda Meta-anlisis (4 publicaciones) Uterine Cervical Neoplasms [Mesh] AND Pregnancy [Mesh] AND ((2002[PDAT] : 2008[PDAT]) AND humans [MeSH Terms] AND female[MeSH Terms] AND Meta-Analysis[ptyp]) Estudios clnicos controlados (2 publicaciones) Uterine Cervical Neoplasms [Mesh] AND Pregnancy[Mesh] AND ((,,2002[PDAT] : 2008[PDAT]) AND humans [MeSH Terms] AND female[MeSH Terms] AND Randomized Controlled Trial[ptyp]) Metabuscador PubMed (clinical queries; 26 publicaciones) ((uterine cervical neoplasms [MeSH Terms] OR (uterine [All Fields] AND cervical [Ali Fields] AND neoplasms [All Fields]) uterine cer- vical neoplasms [All Fields]) AND systematic[sb]) AND (pregnancy [MeSH Terms] OR pregnancy [All Fields]) AND ((2002[PDAT] : 2008 [PDAT]) AND humans [MeSH Terms] AND femaie [MeSH Ter-ms]) S173 CnCer CerviCouterino y embarazo Volumen 77, Suplemento 6, 2009 Cuadro 1. Clasifcacin de FIGO, cncer cervicouterino. Estadio 0 Carcinoma In situ o intraepitelial Estadio I El carcinoma de estadio I se limita estrictamente al cuello uterino, Estadio IA: Cncer invasor identifcado a travs de un examen microscpico nicamente. La invasin se limita a la invasin del estroma medida con un mximo de 5 mm de profundidad y 7 mm de extensin horizontal. Estadio IA1: La invasin medida en el estroma no supera 3 mm de profundidad y 7 mm de dimetro. Estadio 1A2: La invasin medida en el estroma est entre 3 y 5 mm de profundidad y no supera 7 mm de dimetro. Estadio IB: Las lesiones clnicas se limitan al crvix, o las lesiones preclnicas son mayores que en el estadio IA. Toda lesin macroscpicamente visible incluso con una invasin superfcial es un cncer de estadio 1B. Estadio IB1: Lesiones clnicas de tamao mximo de 4 cm. Estadio IB2: Lesiones clnicas de tamao superior a 4 cm. Estadio II El carcinoma de Estadio II se extiende ms all del crvix, pero sin alcanzar las paredes pelvianas. Afecta la vagina, pero no ms all de sus dos tercios superiores. Estadio IIA: Ninguna afeccin parametrial evidente. La invasin afecta los dos tercios superiores de la vagina. Estadio lAB: Afeccin parametrial evidente, pero la pared pelviana no est afectada. Estadio III El carcinoma de estadio III se extiende hacia la pared pelviana. En el examen rectal, todas la zonas estn invadidas por el cncer entre el tumor y la pared pelviana. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Todos los cnceres con una hidronefrosis o una disfuncin renal son cnceres de estadio III. Estadio IIIA: Ninguna extensin en la pared pelviana, pero afeccin del tercio inferior de la vagina. Estadio IIIB: Extensin a la pared pelviana, hidronefrosis o disfuncin renal. Estadio IV El carcinoma de estadio IV se extiende ms all de la pelvis verdadera o invade la mucosa de la vejiga y/o del recto. Estadio IVA: Extensin del tumor a los rganos pelvianos cercanos. Estadio IVB: Extensin a los rganos distantes. Anexo 3 Cuadros 1 y 2 S174 Guas de Prctica clnica Colegio mexiCano de espeCialistas en gineCologa y obstetriCia Cuadro 2. Clasifcacin de Rutledge y Piver de la histerectoma ampliada en la ciruga del cncer de crvix (1974). Clase Descripcin I Histerectoma extrafascial. Se incide el ligamento pubocervical permitiendo el desplazamiento lateral del urter. II Histerectoma radical limitada. Extirpacin de la mitad medial de los ligamentos cardinales y uterosacros; extirpacin del tercio superior de vagina. III Histerectoma radical abdominal o Writheim-Meigs. Escisin amplia de tejidos parametriales y paravaginales, se extirpan los ligamentos uterosacros, porcin superior de la vagina ms linfadenectoma plvica sistmica. Se conserva el ligamento paravesical y la arteria vesical superior. IV Extirpacin de la totalidad del tejido periureteral, incluyendo la arteria vesical superior, el 50% de la vagina, disecando completamente el ligamento pubovesical. V Se realiza en casos de cncer recurrente con afeccin central de urter distal o de vejiga, extirpndose estas dos estructuras junto con la lesin. Niveles de recomendacin segn US Preventive Services Task Force I La evidencia es obtenida de al menos un estudio controlado aleatorizado. II-1 La evidencia es obtenida de estudios bien diseados controlados sin aleatorizacin. II-2 La evidencia es obtenida de estudios de cohorte o casos y controles bien diseados, preferentemente 1 o ms grupos de estudio. II-3 La evidencia es obtenida de mltiples series con o sin intervencin. III Opinin de expertos, basados en experiencia clnica, descripcin de estudios o reportes de comit de expertos. Grados de recomendacin segn US Preventive Services Task Force Nivel A Recomendaciones basadas en una buena y consistente evidencia cientfca. Nivel B Recomendaciones basadas en evidencia cientfca limitada o inconsistente. Nivel C Recomendaciones basadas principalmente en consensos u opinin de expertos. referenCias bibliogrfiCas 1. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cncer. Recommendations and Rationale. http://wwwpreventiveservices.ahrq.gov.2003. 2. Programa de accin 2007-2012. Cncer cervicouterino, SSA. 3. Committee on Practice Bulletins-Gynecology ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002, Obstet Gynecol. 2002;99(5 Pt 1):855-67. 4. Giordano G, D'Adda T, Gnetti L, Froio E, Merisio C, Melpignano M. Detection of human papillomavirus in organs of upper genital tract in women with cervical cncer. Int J Gynecol Cncer. 2006;16:1601-7. 5. Unter MI, Monk BJ, Tewari KS. Cervical neoplasia in pregnancy, Part 1: screening and ma- nagement of preinvasive disease. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:3-9. 6. Selleret L, Mathevet P. Precancerous cervical lesions during pregnancy: diagnostic and treatment. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37(Suppl. 1):S131-8. 7. Anonymous. Management of Cervical Cncer. A National Clinical Guideline. Scottis Interco- llegiate Networ 2008 (http://www.sign.ac.uk/pdf/sign99.pdf). S175 CnCer CerviCouterino y embarazo Volumen 77, Suplemento 6, 2009 8. Frega A, Scirpa P, Corosu R, Verrico M, Scarciglia ML, Primieri MR, et al. Clinical management and follow-up of squamous intraepithelial cervical lesions during pregnancy and postpartum. Anticancer Res. 2007:(4C):2743-6. 9. College National des Gynecologues et Obstetriciens Franais. Prevention of cervical cancer. Guidelines. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37(Suppl. 1):S167-72. 10. McLachlin CM, Mai V, Murphy J, Fung K, Fung M, Chambers A. Ontario Cervical Screening Program. Cervical screening. Toronto (ON) Cancer Care Ontario (CCO), 2005 May 20, (http:// www.cncercare.on.ca/english/home/pcs/screening/cervscreening/hcpresourcesl). 11. 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GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO GinecoloGa y obstetricia de Mxico Instrucciones para los autores G INECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO (Ginecol Obstet Mex) es el rgano ofcial de la Federacin Mexicana de Gineco- loga y Obstetricia, aparecen 12 nmeros al ao y un suplemento. Se publica en espaol, con resmenes en espaol, ingls, portugus y francs. Ginecologa y Obstetricia de Mxico publica trabajos origi- nales, casos clnicos, cartas al editor, editoriales, comentarios de libros publicados e informacin sobre actividades acadmicas relacionados con temas relevantes de la Ginecologa y Obstetricia. Los manuscritos deben prepararse segn los Requisitos Uniformes para los Manuscritos Enviados a Revistas Biomdicas, cuyas versiones ms recientes se publicaron (en espaol) en GINECOLOGA Y OBS- TETRICIA DE MXICO (febrero y septiembre de 2003). Los manuscritos enviados para publicacin debern ser inditos, excepto como resumen, y no podrn enviarse simultneamente a otra revista. Los manuscritos debern enviarse junto con la cesin de dere- chos de autor frmada (formato anexo). Cuando sean aceptados para su publicacin sern propiedad de GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO y no podrn ser publicados (ni completos ni parcialmente) en ninguna otra parte sin consentimiento escrito del editor. Todos los artculos que se reciben en GINECOLOGA Y OBSTE- TRICIA DE MXICO son objeto de revisin por pares abierta al menos por dos rbitros experimentados. GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO se reserva el derecho de adaptar el manuscrito a su estilo editorial y de enmendar los errores de sintaxis y de ortografa. Antes de enviar el manuscrito convendr cerciorarse que se hayan cumplido los siguientes requisitos: GUA DE COTEJO Preparacin general del manuscrito Original y dos copias escritas a doble espacio, en papel blanco, tamao carta, escritas por una sola cara, con mrgenes de 2.5 cm, letra Arial tamao 11. Todas las hojas irn numeradas. La extensin fnal del manuscrito no deber sobrepasar las 20 hojas. Las fotografas debern ser originales y enviarse impresas en papel al tamao de 7 x 11 cm. Cuando se enven en archivo electrnico debern estar en formato tif, a 300 dpi. Cuando no renan esta caracterstica no se publicarn porque su calidad de reproduccin es inferior a los requerimientos mnimos. Tipo de publicaciones GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO publica cuatro cate- goras de trabajo: 1. Investigacin bsica 2. Investigacin clnica 3. Revisin temtica 4. Caso clnico SECCIONES Ttulo Completo, limitado a un rengln sin abreviaturas de ninguna ndole. Corto, limitado a la tercera parte de un rengln (o 45 caracteres). Autores: nombre y apellidos de todos. Adscripcin correspondiente al lugar donde se efectu la investigacin. Resmenes Resumen en espaol con 250 palabras mximo. El resumen de los trabajos originales ser estructurado (en las dems secciones no): ante- cedentes, objetivo, material y mtodo, resultados, conclusin y palabras clave. El resumen es la parte del artculo ms leda; por lo tanto, ser la ms cuidada. Los datos del resumen debern ser los mismos que se consignen en el cuerpo del artculo. Texto Estructurado de acuerdo con las caractersticas del trabajo: intro- duccin, objetivo, material y mtodo, resultados, comentario (discusin), conclusiones, referencias bibliogrfcas. Describir los mtodos estadsticos utilizados. Los frmacos y qumicos debern citarse por su nombre genrico. No se admiten abreviaturas, slo smbolos (por ejemplo: mmHg, kg, dL, mL, cm, Na, K o HDL, LDL, VLDL, etc.) El lenguaje deber ser directo, con apego a la sintaxis del espaol, sin redundancias, con oraciones cortas con la debida secuencia y corre- lacin entre una y otra. Referencias Mximo 10 y slo las que estrictamente respalden la informacin mencionada en el texto y que efectivamente se hayan consultado. Entre stas se procurar incluir algunas de GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO. La secuencia ser la misma en que aparecen en el texto, con nmeros en superndice colocados despus del signo ortogrfco que corresponda (es decir, despus de coma, punto y coma o punto). Las comunicaciones personales y los datos que an no se han publicado se mencionarn en el cuerpo del texto, pero no se incluirn como referencias. Las abreviaturas de las publicaciones debern corresponder a las del Index Medicus. Ejemplos Artculos en revistas Hernndez M, Cullar Estrada J, Levario Carrillo M. Corioangio- ISSN-0300-9041 Volumen 77, nm. 6, junio 2009 Instructivo para autores ma gigante de la placenta: Informe de un caso. Ginecol Obstet Mex 2001;69:439-42. Libros Delgado UJ, Fernndez del Castillo C. Ginecologa y reproduccin humana. Temas selectos. Tomo II. Mxico: Colegio Mexicano de Espe- cialistas en Ginecologa y Obstetricia, 2006. Captulos en libros Villalobos Romn M. Riesgo quirrgico y condiciones especiales en la ancia- na. En: Delgado UJ, Fernndez del Castillo C. Ginecologa y reproduccin humana. Temas selectos. Tomo II. Cap. 14. Mxico: Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, 2006;pp:117-128. Cuadros y fguras Deben incluirse en el cuerpo del texto, enseguida del lugar donde se citan por primera vez. Responsabilidades de los autores, criterio y contribuciones A. El trabajo es indito y no lo he enviado a ninguna otra publi- cacin. B. Estoy dispuesto a aportar a los editores y sus asistentes la informacin adicional que se me solicite. C. Autorizo al autor principal para que en mi nombre y re- presentacin revise la copia editada y para que tome las decisiones que considere pertinentes antes de que el artculo se publique. D. Apruebolaversinfnaldeldocumento. E. Soy responsable de: Parte del contenido. Todo el contenido. F. Soy autor puesto que he contribuido sustancialmente al contenido intelectual de este artculo con: a. Idea y diseo. b. Recopilacin de datos. c. Anlisis e interpretacin de los datos d. Redaccin del artculo. e. Revisin crtica del documento contribuyendo en forma importante a su contenido intelectual con: I. Anlisis estadstico. II. Obtencin de fondos. III. Ayuda tcnica, administrativa o material. IV. Supervisin Otro(especifque)__________________________________ __________________________________________________________ ________________________________________________________ Origen de los fondos y ayuda fnanciera Marque la casilla apropiada (es vlida para los pasados cinco aos y futuroprevisible). No tengo conflicto de intereses de tipo financiero, laboral, de re- laciones personales o afiliaciones vinculado con el tema de discusin del artculo. Certifico que todos mis posibles conflictos de intereses, incluidos los financieros, de asociacin, afiliaciones relevantes para el asunto discutido (ejemplo: pago de honorarios, becas, consultoras, inscrip- cionesacongresos,patentesentrmite,etc.)estnconsignadosenla seccin de agradecimientos del artculo. Certifico que todos los fondos y ayuda financiera y material para esta investigacin o trabajo estn claramente descritos en el artculo. Reconocimientos Certifico que todas las personas que participaron en la investigacin pero no renen los criterios de autora se mencionan en el apartado de agradecimientos. GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO Instructivo para autores CESIN DE DERECHOS DE AUTOR ttulo dEl Artculo:
NombrE complEto dEl Autor o AutorEs:
los AutorEs cErtificAN quE sE trAtA dE uN trAbAjo origiNAl, quE No hA sido prEviAmENtE publicAdo Ni ENviAdo pArA su publicAciN A otrA rEvistA. mANifiEstAN quE No ExistE coNflicto dE iNtErEsEs coN otrAs iNstANciAs. tAmbiN AcEptAN quE, EN cAso dE sEr AcEptAdo pArA publicAciN EN giNEcologA y obstEtriciA dE mxico, los dErEchos dE Autor sErN trANsfEridos A lA rEvistA. NombrE y firmA dE todos los AutorEs: NombrE firmA
visto buENo (NombrE y firmA) dE AutorizAciN dE lA iNstituciN doNdE sE rEAliz El trAbAjo: NombrE firmA
lugAr: fEchA: Los abajo frmantes estamos conformes con lo mencionado en los incisos previos, como en el tipo de crdito asignado en este artculo: CONSEJO MEXICANO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA, A.C. Nueva York 38, col. Npoles, 03810, Mxico, DF Tel./fax: 5682-0156 / 5682-3895 / 5669-3743 consejog@prodigy.net.mx www.consejogine.org.mx ExAmEN ORAL DEMARZOAMAYOYDEAGOSTO ANOVIEMBREDECADAAO* ExAmEN EsCRITO ENEROYJULIO DECADAAO* REQUISITOS EXAMEN ESCRITO: 1. Llenar la solicitud del Consejo Anotar la sede en donde desea presentar el examen. 2. Fotocopia de los siguientes documentos (tamao carta, legibles y sin manchas; los que tienen anverso y reverso, como los ttulos y cdulas, en hojas separadas): Ttulo de Mdico Cirujano. Cdula profesional. Constancia de aprobacin del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Mdicas. Constancia de especialista de la institucin donde realiz la especialidad y diploma de especialista de la institucin de edu- cacin superior que aval el curso. Si est cursando el cuarto ao de la residencia, constancias respectivas expedidas por la sede hospitalaria y por la institucin de educacin superior que avala el curso. Deber presentarse el documento original el da del examen. 3. Una fotografa reciente tamao infantil a color. 4. Comprobanteoriginaldel depsito en efectivo en la cuenta maestra nm. 0443110648 de BBVA Bancomer a nombre del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia, A.C. por la cantidad de $2,500.00. REQUISITOS EXAMEN ORAL: 1. Llenar la solicitud del Consejo. Anotar la sede en donde desea presentar el examen. 2. Fotocopia de los siguientes documentos (tamao carta, legibles y sin manchas; los que tienen anverso y reverso, como los ttulos y cdulas, en hojas separadas): Constancia de aprobacin del Examen Escrito del Consejo (3 aos de vigencia). Constancia de especialista de la institucin donde realiz la especialidad. Diploma de especialista de la institucin de educacin superior que aval el curso. Deber presentarse el documento original el da del examen. 3. Una fotografa reciente tamao infantil a color. 4. Una fotografa reciente tamao diploma en blanco y negro sin retoque (vestimenta formal). 5. Comprobanteoriginaldel depsito en efectivo en la cuenta maestra nm. 0443110648 de BBVA Bancomer a nombre del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia, A.C. por la cantidad de $3,000.00. t NOSERECIBIRDOCUMENTACININCOMPLETASINEXCEPCINALGUNA u *Deacuerdoconelordenprogresivodeinscripcin. CONvOCATORIA ExAmEN DE CERTIFICACIN pARA EspECIALIsTAs EN gINECOLOgA Y ObsTETRICIA sEDEs: mxICO DF, mONTERREY, guADALAjARA, mRIDA Y TIjuANA DR.ESTANISLAODAZBARRIGADAZDR.ALBERTOKABLYAMBEDR.SALVADORGAVIOAMBRIZ PresidenteDirectordeExmenesSecrertario DR.FRANCISCOBERNARDEZZAPATA CoordinadordeGinecologayObstetricia INSCRIPCIONESABIERTASTODOELAO LUNESAVIERNESDE9:00A17:00HORAS ExAmEN EsCRITO ExAmEN EsCRITO CONSEJO MEXICANO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA, A.C. Nueva York 38, col. Npoles, 03810, Mxico, DF Tel./fax: 5682-0156 / 5682-3895 / 5669-3743 consejog@prodigy.net.mx www.consejogine.org.mx REQUISITOS EXAMEN ESCRITO: 1. Llenar la solicitud del Consejo 2. Fotocopia de los siguientes documentos (tamao carta, legibles y sin manchas; los que tienen anverso y reverso, como los ttulos y cdulas, en hojas separadas): Constancia de Certifcacin en la especialidad de Ginecologa y Obstetricia vigente. Constancia de especialista de la institucin donde realiz la especialidad y diploma de especialista de la institucin de edu- cacin superior que aval el curso. Si est cursando el segundo ao de la residencia, constancias respectivas expedidas por la sede hospitalaria y por la institucin de educacin superior que avala el curso. Deber presentarse el documento. 3. Una fotografa reciente tamao infantil a color. 4. Comprobanteoriginal del depsito en efectivo en la cuenta maestra nm. 0443110648 de BBVA Bancomer a nombre del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia, A.C. por la cantidad de $2,500.00. REQUISITOS EXAMEN ORAL: 1. Llenar la solicitud del Consejo 2. Fotocopia de los siguientes documentos (tamao carta, legibles y sin manchas; los que tienen anverso y reverso, como los ttulos y cdulas, en hojas separadas): Constancia de aprobacin del Examen Escrito del Consejo (3 aos de vigencia). Constancia de especialista de la institucin donde realiz la especialidad y diploma de especialista de la institucin de edu- cacin superior que aval el curso. Deber presentarse el documento original el da del examen. 3. Una fotografa reciente tamao infantil a color. 4. Una fotografa reciente tamao diploma en blanco y negro sin retoque (vestimenta formal). 5. Comprobanteoriginaldel depsito en efectivo en la cuenta maestra nm. 0443110648 de BBVA Bancomer a nombre del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia, A.C. por la cantidad de $3,000.00. CONvOCATORIA ExAmEN DE CERTIFICACIN pARA EspECIALIsTAs EN bIOLOgA DE LA REpRODuCCIN HumANA, mEDICINA mATERNO FETAL Y uROLOgA gINECOLgICA ExAmEN EsCRITO* mAYO sEDE NICA: mxICO, DF * De acuerdo con el orden progresivo de inscripcin. DR.ESTANISLAODAZBARRIGADAZDR.ALBERTOKABLYAMBEDR.SALVADORGAVIOAMBRIZ PresidenteDirectordeExmenesSecrertario DR.JUANCARLOSHINOJOSACRUZDR.NGELGARCAALONSOLPEZDR.SALVADORGAVIOAMBRIZ CoordinadorBiologadelaCoordinadorMedicinaSecretario ReproduccinHumanaMaternoFetal DR.SEBASTIANIRISDELACRUZ CoordinadorUrologaGinecolgica ExAmEN ORAL* NOvIEmbRE t NOSERECIBIRDOCUMENTACININCOMPLETASINEXCEPCINALGUNA u INSCRIPCIONESABIERTASTODOELAO LUNESAVIERNESDE9:00A17:00HORAS M E X I C A N O