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Protocolo Toma de Citologias
Protocolo Toma de Citologias
Protocolo Toma de Citologias
PROTOCOLO TOMA
CITOLOGIAS
CERVICOUTERINAS
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1. INTRODUCCIN
La mortalidad por cncer crvico uterino sigue siendo alta, y aunque se efectan actividades
de tamizaje (Citologa Cervico Uterina) y de educacin para que las mujeres soliciten y
asistan anualmente a este examen an no se alcanzan las coberturas adecuadas en la
poblacin; por ende, el impacto en la mortalidad no ha sido significativo, por esta razn
debemos concientizarnos y crear polticas que nos disminuyan este problema.
El cncer hace parte de las enfermedades catastrficas, no solo comprometen al individuo
sino a su entorno, a su familia; por todo esto el equipo de salud es el responsable de apoyar a
los pacientes con cncer durante sus complicaciones, brindar un apoyo de soporte fsico y
psicolgico, fortalecer su red de apoyo en forma paliativa, para lograr con ello un manejo
integral de esta patologa, aunque lo importante es no llegar a esta fase.
En Colombia, el cncer de cuello uterino es de alta incidencia y mortalidad. Este es ms
frecuente en mujeres de bajo nivel socioeconmico con vida sexual activa y alta multiparidad.
Este cncer esta fuertemente asociado con la edad temprana a la primera relacin sexual y
mltiples compaeros sexuales tanto en las mujeres con en sus parejas.
La citologa ginecolgica es una ayuda diagnstica para lograr la deteccin oportuna de
patologas precursoras del cncer ginecolgico, tanto del tracto genital femenino inferior
como de la glndula mamaria, a la vez que permite la intervencin de las distintas
comunidades con acciones de promocin y de educacin en salud.
Uno de los mtodos ms eficaces para lograr la deteccin del carcinoma del cuello uterino y
sus precursores, es el rastreo citolgico por la tcnica de Papanicolaou, mtodo sencillo y
econmico, reconocido por la comunidad cientfica desde la dcada de los cuarenta.
Se puede inferir de estudios realizados que en general las mujeres reconocen la importancia
de la citologa como parte de su examen peridico, pero muchas de ellas no se la hacen en
forma regular, algunas por desconocimiento de aplicaciones de la prueba, otras por no
considerarlo necesario.
Por todo lo anterior, debemos tener una posicin firme frente a este problema, crear
conciencia en la comunidad sobre los factores indicativos y predisponentes del cncer de
cuello uterino y de la importancia del diagnstico oportuno mediante programas educativos y
atencin primaria, con profesionalismo, responsabilidad y sentido social.
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2. JUSTIFICACION
En el campo clnico, la citologa cervico uterina es una ayuda diagnstica de tamizaje para lograr la
deteccin oportuna de patologas precursoras del cncer ginecolgico, tanto del tracto genital
femenino inferior, a la vez que permite la intervencin de las distintas comunidades con acciones de
promocin y de educacin en salud, actividades de prevencin secundaria que consiste en realizar un
diagnstico temprano en su fase premaligna para que pueda ser curado.
Uno de los mtodos ms eficaces para lograr la deteccin del carcinoma del cuello uterino y sus
precursores, es el rastreo citolgico por la tcnica de Papanicolau, mtodo sencillo y econmico,
reconocido por la comunidad cientfica desde la dcada de los cuarenta.
Se puede inferir de estudios realizados que en general las mujeres reconocen la importancia de la
citologa como parte de su examen peridico, pero muchas de ellas no se la hacen en forma regular,
algunas por desconocimiento de aplicaciones de la prueba, otras por no considerarlo necesario.
La Sociedad americana de cncer en Estados Unidos, recomienda que la opcin es hacer la citologa
cada ao a todas las mujeres que fueron o son sexualmente activas, mayores de l8 aos. En la
actualidad la edad no interesa, por el inicio temprano de las relaciones sexuales.
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3. OBJETIVOS
Identificar y canalizar a las usuarias en riesgo de sufrir cncer de cuello uterino hacia
los servicios de deteccin, diagnstico, tratamiento y control de ste.
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4. POBLACION OBJETO
Para el desarrollo del Programa de Prevencin de Cncer de Cervix se tendrn en cuenta todas las
mujeres Docentes y Beneficiarias de 18 a 69 aos y las mujeres menores de 18 aos con inicio de
relaciones sexuales, adscritas a la IPS Colombiana de Salud S.A.
5. PERFIL EPIDEMIOLOGICO
Para poder determinar el perfil epidemiolgico se parte de la poblacin objeto que son la
mujeres entre 15 y 69 aos que corresponde a 7.757 usuarias, es decir el 42% del total de la
poblacin femenina.
En Colombiana de Salud S.A. durante el ao 2006 se tomaron tres mil doscientas veintiocho
(3228) citologas cervico uterinas de las cuales se obtuvieron noventa (90) resultados de
citologas alteradas de las cuales cinco (5) con NIC I, dos (2) con NIC II y el restante
presentaron Vaginosis Bacteriana, siendo estas el mayor porcentaje de los resultados de
citologas alteradas.
CITOLOGIAS
TOMADAS
SOATA
GUATEQUE
CHIQUINQUI
RA
DUITAMA
SOGAMOSO
VILLA DE
LEYVA
TUNJA
GARAGOA
3248
136
115
491
656
700
33
903
214
15,3
20
15
19
13
17
19
12
90
13
37
17
26
654
44
14
103
128
178
158
26
PROMEDIO
DIAS ESTUDIO
NUMERO
CITOLOGIAS
ALTERADAS
NIC I
NIC II
NIC III
VAGINOSIS
BACTERIANA
Durante el primer semestre del presente ao (2007) se tomaron dos mil trescientas cincuenta y
cuatro (2354) citologas cervico uterinas de las cuales han resultado alteradas trescientas
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noventa y cinco (395), pero continan predominando los resultados alterados de ndole
infeccioso (Vaginosis bacteriana).
COMPARATIVO SEGUIMIENTO PREVENCION CA DE CERVIX SEDES
2007.
810
900
800
519
600
524
700
500
400
35
GUATEQUE
TUNJA
24
37
68
VILLA DE LEYVA
SOATA
MONIQUIRA
11
68
76
SOGAMOSO
11
71
11
GARAGOA
DUITAMA
CHIQUINQUIRA
15
100
10
84
122
200
150
227
300
INFECCIOSA
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familiar por parte de la madre o padre, tambin se les detecto ste o algn
otro cncer, sobre todo a una edad joven (antes de los 40 aos).
ALTERACIONES GENETICAS: los cambios en ciertos genes. En las
familias en las que muchas mujeres han tenido la enfermedad, la prueba
gentica puede mostrar algunas veces la presencia de estos cambios
genticos especficos.
ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA REPRODUCCION Y
MENSTRUACION: Mujeres con historia de enfermedades de transmisin
sexual, ms de un compaero sexual o compaero promiscuo, Infectadas
con el virus del papiloma humano, las que inician sus relaciones a temprana
edad y de manera frecuente, las que tienen su primer embarazo a temprana
edad, las multparas.
El tabaquismo: las mujeres que fuman o han fumado.
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6. MARCO LEGAL
RESOLUCION 00412 DEL 2000
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Con el objeto de no perder el recurso que representa un programa de tamizaje y para que ste
cause el debido impacto en la disminucin de la incidencia y la mortalidad de la enfermedad
se deben crear las UNIDADES DE TAMIZAJE.
Estas unidades deben encargarse no slo de la toma de la citologa por parte de un mdico o
enfermera, sino que deben garantizar los informes de los resultados, hacer el seguimiento de
los casos problema, manejar el esquema 1-1-3 en la poblacin objeto y remitir a un nivel
superior a las usuarias que requieran de un procedimiento diagnstico definitivo (Unidades de
Colposcopia y Patologa cervicouterina, nivel II).
6.3 LECTURA Y REPORTE DE LA CITOLOGA CERVICOUTERINA
La lectura de la citologa cervico uterina debe realizarse en laboratorios centralizados de
citologa y patologa, que cumplan con las normas y controles de calidad reglamentados para
tal fin. La lectura debe ser realizada por citotecnlogos bajo la supervisin y asesora de un
citopatlogo o patlogo adecuadamente entrenado en lectura de citologa cervicouterina.
El citotecnlogo es responsable de todos los casos definitivamente negativos para neoplasia y
debe remitir para segunda lectura, por parte del citopatlogo, todas las placas reportadas como
anormales y/o positivas. As mismo debe discutir en conjunto los reportes en los cuales exista
amplia divergencia entre las lecturas.
Con el objeto de adoptar una terminologa uniforme que pueda ser relacionada con las
clasificaciones histopatolgicas, se ha adoptado el Sistema Bethesda que ofrece al mdico
tratante informacin descriptiva que orienta la toma de decisiones para el manejo adecuado de
las mujeres que acceden a los servicios de tamizaje.
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La primera parte del Sistema Bethesda tiene que ver con la calidad del espcimen para
examinar, ya que es necesario determinar la calidad del material disponible en la placa para la
lectura, esta puede clasificada as:
Satisfactorio pero limitado: slo puede leerse el 50% de la muestra, por mala fijacin,
muestra muy gruesa, reaccin inflamatoria severa, muestra hemorrgica, mala
preservacin celular o por ausencia de clulas endocervicales. Se deben analizar las
causas pudindose repetir al ao.
Inadecuada: slo puede leerse el 25% del total del extendido por mala fijacin, mala
tincin, muestra muy gruesa, slo material hemorrgico o material inflamatorio. A
pesar de ser inadecuada, se deben reportar los hallazgos, resaltando que debe repetirse
previo tratamiento de los hallazgos que as lo requieran.
La segunda parte del reporte se refiere a los resultados citolgicos propiamente dichos, estos
se presentan as:
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Infeccin
Vaginosis Bacteriana
Tricomonas
Clamydia
Actinomises
Herpes
Otros
Cambios reactivos
Cambios reparativos
Inflamacin por atrofia
Cambios por radioterapia
Cambios por dispositivo intrauterino
Otros
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La cuarta parte se refiere a la evaluacin hormonal, que si bien es cierto no corresponde con
el propsito de la citologa cervicouterina, se encuentra til para inducir algunas conductas
teraputicas. El reporte en esta parte es como sigue:
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Satisfactoria
Insatisfactoria
Negativa o normal
Positiva o anormal
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ACSI o
ASCUS
VPH, LEI-BG
LEI-AG
Ca. Infiltrante
AGSI/AGUS
Adenocarcino
ma.
COLPOSCOPIA
NEGATIVA
COLPOSCOPIA
INSATISFACTORIA
Citologa en 6-12
Biopsia endocervical
meses
Cambios Menores
Cambios Mayores
Bien
Delimitados
No
Delimitados
Bien
Delimitados
No
delimitados
Citologa en
6-12 meses
Biopsia
endocervical
Biopsia Exo y
endocrvix
Conizacin
Diagnstica
Legrado
endocervical
Cono diagnstico
Legrado
endocervical
Cono diagnstico
Biopsia Exo y
endocrvix
Biopsia Exo y
endocrvix
Cono
diagnstico.
Biopsia Exo y
endocrvix
(Ver y tratar).
Biopsia Exo y
endocrvix
Cono
diagnstico.
Legrado
endocervical y de
endometrio.
Cono diagnstico
Legrado
endocervical y de
Endometrio. Cono
diagnstico
Biopsia Exo y
endocrvix.
Clasificacin
clnica.
Biopsia Exo y
endocrvix
Clasificacin
Clnica
Biopsia Exo y
endocrvix
Clasificacin
clnica
Biopsia Exo y
endocrvix
Clasificacin
clnica
Una vez realizado el diagnstico definitivo, la mujer debe ser informada de una forma amplia
y adecuada, asegurando la comprensin de su situacin y solucionando las dudas que surjan
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La edad.
El riesgo quirrgico
En aquellas pacientes jvenes o con deseo de embarazo, que presenten lesiones muy
limitadas, visibles en toda su extensin, sin compromiso del canal se podra utilizar la
criociruga, la vaporizacin lser, en especial en lesiones de NIC II, o los procedimientos de
LEEP, LLETZ, o conos poco profundos. En las lesiones de NIC III, se prefieren los mtodos
escisionales para obtener una muestra adicional para patologa.
Cuando la lesin es ms extensa, o compromete el canal se debe realizar el cono clsico bien
sea con bistur fro, radiofrecuencia o lser, con carcter teraputico. Si la paciente ha
cumplido su deseo reproductivo y es de difcil seguimiento o en etapa perimenopusica se
debe contemplar la posibilidad de histerectoma abdominal ampliada.
Se realizar conizacin diagnstica, cuando no exista correlacin entre la citologa, la
patologa y la colposcopia, as como tambin cuando se tenga un diagnstico histopatolgico
de microinfiltracin o de adenocarcinoma In Situ, con el objeto de descartar una lesin
infiltrante. Igualmente en todas las lesiones endocervicales que no sean visibles por completo
a la colposcopia y de acuerdo con la edad, paridad, estado de compromiso del vrtice o del
legrado del endocrvix residual, se dejar como tratamiento definitivo o se proceder a
realizar la histerectoma abdominal ampliada.
Cuando la paciente se encuentra en embarazo, se dejar en observacin, excepto que existan
indicaciones para una conizacin diagnstica, la cual se realizar en el segundo trimestre de la
gestacin. Estas pacientes dejadas en observacin se controlarn con citologa y colposcopia
cada 3 meses, durante todo el embarazo, pudiendo tener el parto vaginal y recurriendo a la
cesrea slo si hay indicacin obsttrica. Se realiza nueva valoracin 8-12 semanas despus
del parto, definiendo la conducta de acuerdo a los hallazgos.
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REPORTE
ANATOMOPATOLOGICO
CARACTERISTICAS DE LA
USUARIA
TRATAMIENTO
Observacin, Colposcopia y
Citologa, cada 6-12 meses.
VPH O NIC I
Conizacin diagnstica o
teraputica, legrado endocrvix
residual.
Histerectoma abdominal
ampliada.
Braquiterapia.
Paciente embarazada.
6.9.4
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CONTROLES
En todos los casos se har control al mes del tratamiento, realizando examen fsico
general y examen ginecolgico para detectar cualquier proceso anormal relacionado con
la intervencin.
Los NIC de bajo grado se controlarn a los 6 meses, en la institucin en donde se realiz la
intervencin, y debe incluir citologa y colposcopia. Posteriormente se realizan controles cada
ao hasta completar cinco aos con citologas negativas y luego contina con citologas cada
3 aos.
Los NIC de Alto grado se controlarn cada 6 meses durante los dos primeros aos, mediante
examen ginecolgico, citologa y colposcopia. Los controles posteriores se harn cada ao
Hasta completar los 5 aos, y si las citologas han sido negativas, se cambiar la frecuencia a
cada 3 aos.
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7. MARCO CONCEPTUAL
7.1
7.3.1
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7.3.2
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OVARIOS: Son dos rganos ovoides aplanados, slidos y blanquecinos, cada uno de
los cuales mide 3,5 cm. de largo, 2 cm. de ancho y 1,5 cm. de espesor, localizados en
la cavidad plvica.
Los ovarios tienen una parte central o mdula y otra externa o corteza; la primera
constituida por tejido conectivo laxo, vasos sanguneos, linfticos y nervios, la
segunda, contiene los diferentes tipos de folculos, su irrigacin proviene de la arteria
ovrica, rama de la arteria uterina.
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Se puede observar en el epitelio que recubre estos rganos cuatro capas histolgicas:
Capa basal profunda: compuesta por una sola hilera de clulas que en citologa se
denominan clulas bsales. La clula basal acta a manera de clula de reserva.
Capa basal externa: constituida por clulas redondeadas o ligeramente poligonales;
en esta capa se encuentran las clulas parabasales, encargadas de la renovacin real
del epitelio.
Capa intermedia: formada por clulas de mayor tamao, en ella se encuentran las
clulas intermedias.
Capa superficial: formada por clulas que reciben este nombre, representa el estado
final de la diferenciacin y maduracin del epitelio que recubre el exocervix y la
vagina.
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El Endocervix, Es aquella parte que no puede ser observada sin algn artificio despus de
estar colocado el espculo, recubierto por epitelio cilndrico alto, comprendido entre el
orificio externo e interno.
Se conoce como Orificio externo clnico del cuello, aquella parte ms all de la cual deja de
verse la mucosa, es diferente del orificio externo anatmico, sitio a partir del cual empiezan a
separarse la dos paredes cervicales anterior y posterior. El orificio interno comunica con la
cavidad uterina.
En mujeres nulparas el cuello tiene aspecto de cono de vrtice truncado, en multparas es mas
ancho y largo, puede tener depresiones y cicatrices. El cuello uterino es poco sensible, de
consistencia mas o menos dura, se mueve poco, se reblandece durante el embarazo y se
endurece cuando hay fibromas, tejido cicatrizal, plipos o lesiones malignas.
7.6.1 TIPOS DE CUELLO UTERINO
Cuello sano
Lo primero que llama la atencin es el contraste entre el aspecto que presenta el epitelio que
recubre el endocervix, epitelio cilndrico alto y el que ofrece el del exocervix, formado por
epitelio estratificado plano; entre los dos se encuentra la unin escamocolumnar que tiene un
lmite lineal brusco, neto, muy claro en mujeres jvenes y en cuellos sanos.
El aspecto de la mucosa exocervical es lisa, brillante, de color rosa plido en contraste con la
que recubre el canal endocervical de tonalidad rojiza y aspecto rugoso, debido a las
invaginaciones glndulares.
En pacientes jvenes y en el primer embarazo, aparece el epitelio metaplsico que cubre el
epitelio columnar de tal manera que se forma una nueva unin escamocolumnar ms
proximal. Esta rea neoformada, es la zona de transformacin, que va avanzando con los
aos, hasta que en la menopausia, se hace imperceptible por adelgazamiento de las capas
celulares de ambos epitelios y se introduce en el canal endocervical dificultndose su
observacin.
El trauma de los partos, hace que se formen en el cuello dos labios: anterior y posterior, mas o
menos bien definidos.
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Tambin pueden formarse los quistes de Naboth o quiste glandular superficial, debido a que
el epitelio estratificado tapona las criptas glandulares o papilas productoras de moco; la
produccin de moco contina y el rea se va distendiendo hasta formar un quiste de 3 a 6 mm
de dimetro, recubierto en su superficie por un epitelio adelgazado.
Se denomina ectopia o entropin a la zona visible del exocervix que tiene una coloracin ms
rojiza que el resto del cuello, en la cual se encuentra la zona de transformacin; sta a veces se
confunde con la erosin cervical o el cuello congestivo.
En mujeres embarazadas se hacen ms evidentes las papilas del endocervix al igual que con la
ingesta de anticonceptivos orales, nada de esto constituye erosin cervical.
7.6.2
CONGESTION:
EROSION:
Es la desaparicin total o parcial del epitelio en un rea del cuello, con exposicin del corion.
Cuando ocurre colpitis, reaccin inflamatoria de la mucosa vaginal consecutiva a infecciones
por microorganismos patgenos, lo usual, es que quede incluido en el proceso el epitelio del
cuello y se produzca en l cambios de inflamacin aguda; como respuesta a sta, las clulas
pierden su funcin, se descaman y se produce la erosin.
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ULCERACION:
No slo el corion est al descubierto, sino que participa en el proceso inflamatorio y puede
llegar hasta la necrosis, al presentarse el proceso reparativo se origina induracin o esclerosis
a nivel del cuello uterino, con bordes elevados o cortante y fondo rojo no vascularizado.
ENDOCERVICITIS:
Otro tipo de lesin inflamatoria que compromete el epitelio glandular y el tejido conjuntivo
subyacente. Se aumenta la vascularizacin, se edematiza y congestiona, hay aflujo de
polimorfonucleares que aparecen en el moco cervical hacindolo opaco y an purulento si la
infeccin es severa.
Al descamarse las clulas endocervicales se produce ulceracin, el tejido conjuntivo se cubre
de exudado fibrinopurulento. En el proceso de cicatrizacin de estas lesiones, se producen
reas o islotes de metaplasia en el epitelio, de tal manera que puede comprometerse la funcin
secretora.
CONDILOMA:
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En ocasiones ocurre inflamacin con hiperplasia del epitelio estratificado ocasionada por el
Papiloma Virus Humano, esto conduce a la formacin de lesiones papiliformes nicas y a
veces confluentes que constituyen los condilomas.
QUISTES DE NABOTH:
El canal cervical est recubierto por clulas glandulares que normalmente secretan moco.
Estas glndulas endocervicales pueden llegar a cubrirse de epitelio escamoso normal en un
proceso normal llamado metaplasia. Estos nidos de clulas glandulares (glndulas de Naboth),
que se encuentran en el cuello uterino, pueden llenarse de secreciones. A medida que se
acumulan las secreciones, se forma una protuberancia lisa y redonda, justo por debajo de la
superficie del cuello uterino que puede crecer lo suficiente como para observarse o palparse
durante un examen. Cada quiste aparece como una elevacin blanca y pequea, parecida a
una espinilla, que puede aparecer sola o en grupo y no es una amenaza para la salud del
individuo. Estos quistes son ms comunes en las mujeres en edad reproductiva, en especial en
las que han tenido hijos.
ENDOMETRIOSIS:
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Es una placa blanca, gruesa, de clulas hiperqueratsicas, pueden encubrir una lesin maligna.
OTROS HALLAZGOS
POLIPO ENDOCERVICAL:
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Ocasionado por distensin de los ligamentos que sostienen el tero, ocurre descenso del
mismo el cual sigue el eje de la vagina y hace protrusin al exterior. De acuerdo al grado de
descenso se clasifica en:
Grado I: descenso dentro de la vagina, sin alcanzar el tercio inferior.
Grado II: descenso hasta el introito vaginal o cercano al mismo.
Grado III: se proyecta por fuera del orificio vaginal
CISTOCELE:
La vejiga se asienta sobre la pared vaginal anterior por estiramiento de las estructuras de
soporte, se abomba con el menor esfuerzo.
RECTOCELE:
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La pared anterior del recto hace protrusin en la vagina, formando una especie de baln, de
tamao variable. El dao ocurre en la porcin media de la vagina, produce sensacin de
cuerpo extrao.
El cistocele y el rectocele se clasifican en grados, se aplican los mismos parmetros del
prolapso uterino.
CANCER DE CUELLO UTERINO:
El cncer del cuello uterino comienza en la membrana que recubre el cuello uterino (tambin
conocido como crvix). El cncer del cuello uterino no se forma repentinamente. En sus
inicios, algunas clulas comienzan a convertirse de clulas normales en clulas precancerosas,
y luego en cancerosas. Este proceso de cambio puede tomar varios aos, aunque a veces
sucede con mayor rapidez. Para algunas mujeres, los cambios precancerosos pueden
desaparecer sin tratamiento alguno. Sin embargo, lo ms comn es que se requiera
tratamiento para impedir que se conviertan en un verdadero cncer.
Existen dos tipos principales de cncer del cuello uterino: entre el 85% y el 90% de los casos
son carcinoma de clulas escamosas y entre el 10% y 15% son adenocarcinoma.
SECRECION VAGINAL: Se origina en el cuello uterino y en la mucosa vaginal. Tiene
funciones de defensa inespecfica frente a microorganismos patgenos debido a que contiene
sustancias con actividad microbicida, adems por influencia hormonal, proporciona sustrato y
condiciones de humedad y pH adecuados para el establecimiento de la flora bacteriana
normal, sin embargo, con frecuencia se presenta alteracin en la secrecin vaginal, lo cual
constituye un motivo de consulta frecuente.
La secrecin cervical normal es hormonodependiente, con las siguientes caractersticas:
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Microorganismos
Caractersticas
Lactobacilos
(normal)
Cndida
Albicans
Secrecin:
Cantidad
Escasa,
variable
Escasa,
moderada.
Profusa
Color
Blanca
Blanca
Amarilla
(purulenta)
Consistencia
Aspecto de la mucosa
cervicovaginal
Trichomona
vaginalis
Gardnerella y
anaerobios
(Vaginosis
bacteriana)
Ligeramente
aumentada.
mal oliente
Blanca
Adherente,
Flocular.
Caseosa.
Homognea homognea,
No
En grumos
baja
homognea adherentes
viscosidad
Normal
Edema
Normal
Congestiva
(rosada
Eritema
(rosada
Eritema
plida)
Congestiva
plida)
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8. MANEJO DE LA PACIENTE
8.1 HISTORIA CLNICA
La elaboracin de la historia clnica reviste especial inters, ya que constituye el instrumento
ms valioso con que se cuenta para integrar y elaborar un diagnstico, proponer un
tratamiento y ofrecer pronstico a la paciente y a sus familiares. Se deben obtener los datos
personales de cada paciente durante su primera visita a la clnica o centro de salud, con la
consiguiente garanta de confidencialidad y en un sitio adecuado para la entrevista
En el ejercicio de la profesin, no hay tarea mas importante que el logro de una buena
relacin y comunicacin con la paciente. Esta relacin es una interaccin entre 2 seres
humanos con personalidades diferentes y una meta comn.
Es necesario, dedicar el tiempo suficiente para orientar a la paciente, contestar sus preguntas,
saber escucharla y entenderla, para lo cual el encuestador debe dominar las tcnicas de la
entrevista y poner en prctica los conocimientos humansticos adquiridos. Con el simple uso
de la palabra, puede lograr hacer feliz a un semejante o llevarlo a la desesperacin, desilusin
o desesperanza.
La actitud hacia la paciente debe ser de comprensin y nunca agresiva. Se debe procurar que
sta exprese en forma espontnea los datos que se requieren de una manera libre y cuando sea
necesario, orientar las preguntas hacia aspectos de inters.
Es importante, conocer el medio social y cultural para poder servirla adecuadamente.
Se debe dar explicacin a la paciente del procedimiento a efectuar y cuando va a recibir su
resultado.
8.2 INTERROGATORIO
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Espculo Vaginal
Desechable, en su defecto, estril, previo lavado con hipoclorito de sodio (0.5%) y
esterilizado. No debe lubricarse con aceite, si fuere necesario, utilizar solucin salina o agua.
Ventajas del espculo vaginal desechable:
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Para la toma adecuada de las muestras es condicin previa, colocar la paciente en camilla
ginecolgica, se requiere la visualizacin directa del cuello a travs de un especulo vaginal,
este debe ser introducido en la vagina sin utilizar lubricantes ni soluciones desinfectantes,
puede utilizarse agua o suero fisiolgico en casos estrictamente necesarios.
Las muestras deben contener el material obtenido al raspar los epitelios; el raspado debe
hacerse con esptula de madera; el material obtenido es colocado en una lmina portaobjetos,
El procedimiento a seguir para obtener la muestra en mujeres que ya han tenido relaciones
sexuales es el siguiente:
Se toma una primera muestra con un extremo de la esptula de las paredes laterales de la
vagina en toda su extensin (los tres tercios), el material recogido, se coloca en un extremo de
la lmina portaobjetos, dejando resbalar la esptula en un solo trazo en forma vertical,
cuidando que la capa sea lo mas uniforme posible; luego, con el otro lado de la esptula se
procede a tomar la muestra exocervical; se efecta un raspado en la circunferencia del cuello
con nfasis en la zona de transformacin o de transicin, ( unin escamo columnar) donde el
epitelio plano estratificado cambia a epitelio columnar, sta, se compone de epitelio
metaplsico que puede localizarse en el exocervix o dentro del canal endocervical.
Cuando existe un ectropin cervical, es preciso recordar que la unin escamo columnar se
encuentra en la periferia del mismo y no a nivel del orificio externo del cervix, en estos casos,
el raspado debe hacerse con nfasis en esa zona.
El material obtenido se coloca en la placa portaobjetos, lo cual puede hacerse con la tcnica
de extendido vertical o la tcnica de rotacin, procurando que no quede la muestra muy
gruesa ni muy delgada, es importante depositar suficiente material en la placa
Para la toma de la muestra endocervical, actualmente se utiliza el citocepillo el cual se
introduce en el canal rotndose suavemente en ngulo de 3600; la muestra se extiende en el
otro extremo de la lmina porta objetos rotando el citocepillo sobre la misma, procurando un
extendido uniforme.
Una vez se terminan de extender las muestras, la placa debe ser fijada inmediatamente en
alcohol al 95%, cuando todava no se haya secado la preparacin; las condiciones vaginales
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de humedad ofrecen una proteccin al material celular por un tiempo limitado, pero en
ambiente seco especialmente despus de la menopausia, la desecacin empieza a producirse a
los pocos segundos.
En pacientes con histerectoma solo se toma para estudio citolgico, muestra de paredes y
cpula vaginal, para ello se utilizan ambos extremos de la esptula.
En pacientes vrgenes no est recomendada la citologa Cervico-vaginal, salvo si la
paciente acepta la postura del espculo virginal, en este caso, se procede de la forma
anteriormente descrita; en caso de no aceptar espculo, y en las nias, se utiliza la tcnica de
toma de muestras "a ciegas", es decir introduciendo un escobilln por el orificio vaginal.
En la paciente embarazada solo se obtienen muestras de paredes vaginales y exocervix, para
evitar correr riesgos con la toma de muestra endocervical.
8.6 SISTEMA DE CALIDAD EN EL LABORATORIO
Todo proceso puede mejorarse, debe abordarse, hoy no hay secretos, todo est a disposicin.
Debe considerarse la rutina como un proceso, susceptible de mejorarse da a da; hay que
abogar por hacer bien lo sencillo e impulsar el mejoramiento continuo. Se hace necesaria la
implementacin de un sistema de calidad, lo cual permite cumplir eficazmente los programas
establecidos por los organismos de salud. Un programa de garanta de calidad incluye el total
de las actividades involucradas para asegurar que la informacin del laboratorio es correcta.
La garanta de calidad no est limitada a grficas de control de calidad sino que incluye todos
los aspectos de las actividades del laboratorio, que pueden afectar el resultado final. Estas
incluyen educacin y entrenamiento del personal, seleccin de mtodos, toma, proceso de las
muestras y reporte de los resultados.
El control de calidad es indispensable en todo laboratorio, no solo para juzgar la capacidad del
personal involucrado en los procesos del mismo, sino, fundamentalmente para beneficio de
los pacientes que asisten a recibir un servicio de control o del diagnstico de una patologa del
cuello uterino.
Este control de calidad debe estar presente a todos los niveles, desde la toma del material bajo
los lineamientos ms estrictos, como la recepcin, identificacin apropiada, la coloracin, la
interpretacin y la entrega de resultados.
Se debe contar con personal idneo genuinamente interesado en esta disciplina y se recurrir a
la supervisin peridica desde la toma de la muestra, su fijacin, calidad de la coloracin,
lectura y diagnstico del material.
Esta forma de mantener el control de calidad puede ser inoperante en algunos laboratorios por
lo que puede ser cambiada por programas de educacin continua, con lo que el personal se
mantiene interesado en su trabajo, disminuyendo as las posibilidades de desarrollar
actividades de mala calidad.
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destruye el epitelio que contiene clulas anormales, el corion se altera poco y la cicatrizacin
es excelente, sin esclerosis.
8.10.3 CRIOTERAPIA: Se basa en el descenso de la temperatura, se produce cristalizacin
de lquidos intracelulares hasta estallar las clulas, con destruccin del epitelio. Es eficaz para
destruir, por lo menos, el 90% de las clulas anormales, s se encuentran en estado
preinvasivo.
8.10.4 PROCEDIMIENTO DE EXCISIN ELECTROQUIRRGICA CON ASA
(P.E.E.A): La tcnica ms novedosa. Tiene ventajas frente a otros mtodos de reseccin, ya
que en lugar de destruir el tejido lo extrae. Es mtodo teraputico y diagnstico, adems
asegura el descubrimiento de carcinoma oculto o microinvasor.
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Entre los factores de riesgo de las verrugas genitales se incluyen las parejas sexuales
mltiples, parejas de desconocidos, mal uso del preservativo y el inicio temprano de la
actividad sexual. En nios, aunque el virus puede transmitirse no sexualmente, la presencia de
condiloma acuminata debera despertar sospechas de abuso sexual.
Los condilomas acuminados son ocasionados por el virus de papiloma humano (VPH). El
virus del papiloma ocasiona pequeos crecimientos (verrugas) sobre la piel y membranas
mucosas. Los crecimientos generalmente se presentan en la regin anal y genital, pero pueden
aparecer condilomas sobre el pene, vulva, uretra, vagina, cuello del tero y alrededor del ano
(perianal).
Se ha descubierto que la presencia de VPH y el virus de herpes es un indicativo de cncer
cervical.
En varios estudios hechos en colegios con mujeres, aproximadamente la mitad eran positivas
para VPH; aunque slo de un 1% a un 2% haba tenido verrugas visibles. La incidencia de
verrugas genitales parece aumentar rpidamente, aunque esto puede ser debido a una mejora
en el diagnstico.
SNTOMAS
La sintomatologa y signologa del condiloma acuminado se caracteriza por crecimientos
sobre los genitales externos en forma de coliflor. En el pene, las verrugas genitales tienden a
ser ms pequeas que sobre los genitales femeninos o que las perianales en ambos sexos. Los
condilomas crecen mejor en el rea genital hmeda. Son speros, coloreados y duros,
apareciendo solos o en racimos. En las mujeres el VPH puede invadir la vagina y el cuello del
tero.
La infeccin por VPH es muy frecuente, aunque la mayora de personas afectadas no tiene
sntomas (son asintomticos).
Por lo general los signos y sntomas ms frecuentes de los condilomas son la aparicin de
tumores sobre los genitales de aspecto verrugoso que han aumentado de tamao, lesiones
superficiales de aspecto coloreado que han aumentado de tamao y de nmero, lesiones
genitales, lceras genitales, verrugas anales. Crecimientos anormales alrededor del ano o zona
genital femenina con forma de coliflor, aumento de humedad en el rea de los crecimientos,
picor (pene, escroto, rea anal, o vulva), aumento de la descarga vaginal, sangrado vaginal
anormal (no asociado con el periodo menstrual) o despus del acto sexual.
DIAGNSTICO
Estas verrugas en cuello uterino son planas y no son fcilmente visibles sin procedimientos
especiales. Como el VPH puede ser el principio de un cambio precanceroso en el cuello del
tero (displasia cervical), es importante que se diagnostique y trate a la brevedad.
El diagnostico de los condilomas se hace a travs de estudios de laboratorio, siendo los ms
conocidos el papanicolau (citologa exfoliativa), Colposcopia y estudios sexolgicos.
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Un examen genital da a conocer lesiones en cualquier parte de los rganos genitales externos.
Estas lesiones son superficiales, de color blanquecino, delgadas o gruesas, solas o en grupo.
En las mujeres, un examen plvico puede dar a conocer crecimientos sobre las paredes
vaginales o en el cuello del tero. Para ver lesiones invisibles a simple vista se puede realizar
una Colposcopia. El tejido de la vagina y del cuello del tero puede tratarse con cido actico
para hacer que las verrugas se hagan visibles.
Pruebas adicionales para mujeres: Un Papanicolau para ver posibles cambios asociados con el
VPH. Una Colposcopia para ver lesiones genitales externas o internas que son invisibles a
simple vista.
TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES
Los tratamientos tpicos para erradicar las lesiones incluyen: cido tricloroactico,
podofilino, y nitrgeno lquido.
Los tratamientos quirrgicos incluyen: Crioterapia, electrocauterizacin, terapia con lser, o
escisin quirrgica.
Las parejas de los o las enfermo(as) tambin necesitan ser examinadas por un mdico y las
verrugas deben ser tratadas si aparecen.
RECOMENDACIONES
Deber de practicarse la abstinencia o usarse preservativos hasta la completa desaparicin de
la enfermedad. Se debe hacer un control a las pocas semanas de terminar el tratamiento.
Despus es suficiente con un autoexamen a no ser que empiecen a aparecer verrugas
nuevamente.
Las mujeres con una historia de verrugas genitales y las mujeres de hombres con una historia
de verrugas genitales, deberan hacerse un Papanicolau por lo menos cada 6 meses (las
mujeres afectadas lo harn despus de 3 meses de iniciado el tratamiento).
PRONSTICO
El condiloma acuminado cuando es identificado temprana y adecuadamente se puede
controlar. Aunque es posible que las lesiones reaparezcan despus del tratamiento.
COMPLICACIONES
Han sido identificados por lo menos 60 tipos de virus de papiloma humano. Muchos de ellos
se han asociado con el cncer cervical y vulvar. Las lesiones pueden llegar a ser numerosas y
bastante grandes, requiriendo tratamientos prolongados y un seguimiento ms estrecho.
PREVENCIN
Como con todas las enfermedades de transmisin sexual, la abstinencia total es la nica
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manera segura de evitar verrugas venreas. Una relacin mongama sexual con una persona
conocida sana (libre de enfermedad) es la manera ms prctica de evitar enfermedades de
transmisin sexual.
El preservativo o condn previene de la infeccin por VPH, y cuando se usa correcta y
coherentemente, proporciona una buena proteccin no solamente contra el VPH sino tambin
contra otras ETS.
Para detectar el VPH es importante hacer la prueba de Papanicolau regularmente.
9.2 VAGINOSIS
La vaginosis bacteriana es una infeccin leve dentro de la vagina que es causada por un tipo
de bacteria. La vagina normalmente contiene bastantes bacterias llamadas lactobacilos y otros
pocos tipos de bacterias anaerobias. Demasiadas bacterias anaerobias pueden causar vaginosis
bacteriana.
La vaginosis bacteriana es causada por un crecimiento excesivo de bacterias anaerbicas en la
vagina y un organismo llamado Gardnerella. Es normal que haya cantidades pequeas de
estas bacterias anaerbicas y de Gardnerella en la vagina.
La vaginosis bacteriana ocurre cuando se altera el equilibrio de organismos en la vagina y las
bacterias anaerbicas y la Gardnerella crecen en forma excesiva. La bacteria benigna y
protectora (Lactobacillus) se ve entonces excedida en nmero y no puede cumplir su funcin
habitual: producir un desinfectante natural que ayuda a mantener el equilibrio normal y
saludable de los organismos en la vagina.
La Vaginosis Bacteriana es ms comn en las mujeres con muchos compaeros sexuales y se
puede desarollar despus de relaciones sexuales con un compaero nuevo. Sin embargo, las
mujeres que no estn sexualmente activas tambin pueden contraer una vaginosis bacteriana.
SINTOMAS
Las seales externas de la vaginosis bacteriana pueden incluir mal olor en la vagina y una
secrecin vaginal clara, blanca como la leche o gris. La secrecin puede ser leve o profusa. El
olor puede empeorar alrededor del momento de la menstruacin o despus de tener relaciones
sexuales sin proteccin. Cuando el semen se mezcla con las secreciones vaginales, el olor se
vuelve ms fuerte. Tambin se puede sentir picor y/o ardor en la vagina. Sin embargo, muchas
mujeres tienen vaginosis bacteriana sin tener ningn sntoma externo.
No se sabe mucho acerca de cmo las mujeres contraen la Vaginosis Bacteriana. No obstante,
algunas actividades o conductas alteran el equilibrio normal de las bacterias en la vagina y
exponen a la mujer a un riesgo mayor de contraer la enfermedad si, por ejemplo, la mujer:
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COMPLICACIONES
En la mayora de los casos, la Vaginosis Bacteriana no produce complicaciones. Sin embargo,
puede exponer a graves riesgos, tales como:
TRATAMIENTO
Para tratar la Vaginosis Bacteriana se recomiendan dos antibiticos diferentes: metronidazol y
clindamicina, cualquiera de los dos antibiticos puede utilizarse, pero segn el caso se
recomiendan dosis diferentes. Las mujeres con Vaginosis Bacteriana que tambin son VIH
positivas deben recibir el mismo tratamiento que reciben las VIH negativas. La VB puede
reaparecer despus del tratamiento.
El tratamiento es de particular importancia en las mujeres embarazadas. Toda mujer que haya
tenido un parto prematuro o un beb con bajo peso al nacer debe ser examinada para detectar
la presencia de Vaginosis Bacteriana, independientemente de los sntomas, y debe recibir
tratamiento.
PREVENCION
Se sabe que la Vaginosis Bacteriana est asociada a mltiples compaeros sexuales. En
contadas ocasiones se ha detectado en mujeres que nunca han tenido una relacin sexual.
Los siguientes pasos bsicos de prevencin pueden ayudar a reducir el riesgo de alterar el
equilibrio natural de las bacterias en la vagina y la aparicin de la Vaginosis Bacteriana:
Abstinencia
Limitar el nmero de parejas sexuales
No hacerse duchas vaginales
Tomar toda la medicina recetada para tratar la Vaginosis Bacteriana, aun cuando
hayan desaparecido los signos y sntomas.
CERVICITIS
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La cervicitis es una irritacin del cervix causada por varios organismos diferentes. La
cervicitis es clasificada generalmente como aguda, que significa que el comienzo de los
sntomas es severo y de repente, o crnica, que dura por un periodo de meses o ms.
La cervicitis aguda puede ser causada por varias infecciones como la gonorrea, la Clamydia, o
el herpes y con frecuencia se confunde con la vaginitis.
La cervicitis crnica es comn en las mujeres despus de que dan a luz. Tambin es asociada
frecuentemente con el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales, probablemente debido
al aumento en el suministro sanguneo del cervix como resultado de un aumento en los
niveles hormonales. No tan comnmente, la cervicitis es causada por una sensibilidad a
ciertos qumicos, incluyendo aquellos que estn en los espermicidas, ltex y los tampones.
SNTOMAS
A continuacin estn los sntomas ms comunes de la cervicitis, sin embargo, cada individuo
puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir:
Ya que las infecciones de la vagina se pasan fcilmente al cervix, donde los organismos
infecciosos se refugian, el tejido del cerviz puede inflamarse y, o formar una erosin cervical,
o una llaga abierta. Una de las primeras seales es un flujo de la vagina parecido al pus.
Adems, a medida que la erosin cervical empeora, puede desarrollarse una ulceracin
cervical.
DIAGNOSTICO
Adems de completar su historia mdica y, los exmenes plvico y fsico, los procedimientos
para el diagnstico de la cervicitis pueden incluir:
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10. ESTRATEGIAS
Para el ptimo desarrollo del Programa de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino y en aras
de mejorar el servicio y la calidad de vida de nuestras usuarias el Equipo de Salud establece
las siguientes estrategias:
10.1 CAPTACIN
A todas las mujeres que cumplan los requisitos establecidos, usuarias de las consultas de
enfermera, medicina general, programas de planificacin familiar y sexualidad, atencin
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10.5 RESULTADOS
La enfermera profesional ser la encargada de recibir el resultado de la citologa y lo
comunicar a cada una de las usuarias, sea cual sea el resultado y lo incluir en la historia
clnica.
As mismo, comprobar segn el protocolo, que conducta seguir:
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10.6 METODOLOGIA
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11. RECURSOS
11.1 RECURSOS FISICOS:
Televisor
DVD
Video Beam
Videos
Consultorios
Sillas
Cartilla Programas Especiales
Telfono
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LESION CERVICAL
TUMORAL VISIBLE
TOMA DE CITOLOGIA
SI
NO
SI
MUESTRA
INADECUADA
LECTURA DE
CITOLOGIA
NO
SI
NEGATIVA PARA
NEOPLASIA
CONTROL ANUAL
NO
NO
SI
CAMBIOS
BENIGNOS
CONSULTA
MDICA
1
ASCUS
VPH
LEI - BG
SI
COLPOSCOPIA 1
NO
LEI - AG
NO
ASCUS
CA. ESCAMOCELULAR
INFILTRANTE
ADENOCARCINOMA
SI
COLPOSCOPIA 2
COLPOSCOPIA 1
SI
NO
SI
COLPOSCOPIA 3
REMISION
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NO
SATISFACTORIA
NEGATIVA
SI
BIOPSIA
ENDOCERVICAL
NO
SI
CAMBIOS
MENORES BIEN
DEFINIDOS
NO
CITOLOGIA
6 12 MESES
CAMBIOS
MENORES NO
DELIMITADOS
SI
NO
CONO
DIAGNOSTICO
NO
CAMBIOS
MAYORES BIEN
DELIMITADOS
SI
NEGATIVO
NEOPLASIA
SI
NO
TRATAMIENTO
COLPOSCOPIA 2
BIOPSIA EXO Y
ENDOCERVICAL
SI
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SATISFACTORIA
NO
NO
POSITIVA
SI
CAMBIOS
MENORES NO
DELIMITADOS
LEGRADO
ENDOCERVICAL
Y CONO
DIAGNOSTICO
SI
BIOPSIA EXO Y
ENDOCERVICAL
NEGATIVO
NEOPLASIA
NO
NO
CAMBIOS
MENORES NO
DELIMITADOS
SI
TRATAMIENTO
NO
CAMBIOS
MAYORES BIEN
DELIMITADOS
NO
BIOPSIA EXO Y
ENDOCERVICAL
Y CONO
DIAGNOSTICO
SI
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COLPOSCOPIA 3
SI
POSITIVA
SATISFACTORIA
NO
LEGRADO
ENDOCERVICAL Y
DE ENDOMETRIO
Y CONO
DIAGNOSTICO
NO
SI
BIOPSIA EXO Y
ENDOCERVIAL Y
CLASIFICACION
CLINICA
NEGATIVO
NEOPLASIA
NO
TRATAMIENTO
SI
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REPORTE ANATOMOPATOLOGICO
NIC - I
SI
FACIL
SEGUIMIENTO
NO
MUJER MENOR
30 AOS
NO
METODOS
DESTRUCTIVOS
LOCALES
SI
CITOLOGIA
CADA 6 MESES
COLPOSCOPIA
CADA 6 MESES
CONTROL
MEDICO
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REPORTE ANATOMOPATOLOGICO
NIC DE ALTO GRADO
MUJER EN
EMBARAZO
OBSERVACION
MUJER CON
RIESGO QX
ELEVADO
MUJER CON
LESION MUY
EXTENSA
BRAQUITERAPIA
TRATAMIENTO
8 -12 SEMANAS
POSTPARTO
MUJER
JOVEN
LESION
DELIMITADA
VISIBLE EN
TOTALIDAD
CRIOTERAPIA
HISTERECTOMIA
ABDOMINAL
AMPLIADA
VAPORIZACION
LASER
LESION
EXTENSA
VISIBLE LIMITE
SUP
LEEP
LLETZ
CUBO
LEGRADO
ENDOCERVICAL
CONIZACION
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ANEXO I
REALIZACIN DE LA CITOLOGA
Exocervix
- Esptula de Ayre
- Endocervix
- Torunda de algodn o cepillo
REALIZACIN DE LA PRUEBA.
Condiciones necesarias para la toma de una muestra correcta para la deteccin precoz del
cncer cervical.
Portaobjetos con extremo esmerilado para escribir en el extremo la identificacin de la mujer.
La extensin ha de ser rpida:
La extensin debe hacerse con la presin adecuada, rpida y en la misma direccin
La fijacin, se debe de realizar manteniendo el porta objetos en posicin horizontal, a una
distancia de unos 25 cms. del foco emisor.
El secado, (guardando cuidado de no acumular hojas de recogida de datos sobre el
espcimen anterior, a efectos de evitar pegamientos), sobre el mismo portaobjetos limpio y
desengrasado y se ha de fijar inmediatamente con Spray de Polietilenglicol comercial
(Cytospray, Xiolina, etc.).
IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA:
Se identificarn adecuadamente nombre y apellidos de la paciente, tanto en el portaobjetos
como en la hoja de peticin.
REALIZACIN DE LA TOMA:
La toma debe realizar en las siguientes condiciones:
Abstencin de relaciones sexuales 24 horas antes.
No utilizacin de medicacin tpica 72 horas antes.
Se debe realizar antes del tacto vaginal.
Se debe realizar antes de toques con cido actico, lugol, etc.
Se debe realizar antes de la toma de cualquier otro tipo de muestra (biopsia, etc.)
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La toma de muestra se realizar con esptula de Ayre de madera o metlica, evitando las de
plstico, pues su acabado no es tan perfecto como en las de los otros materiales y pueden
producir erosiones y desepitelizacin del exocervix.
Remisin de muestras y hojas de recogida de datos al laboratorio para su procesamiento y
lectura en cajas de cartn u otro material adecuado.
Tincin: Tcnica del Papanicolaou.
La lectura.
La lectura debe estar centralizada en los servicios de Anatoma Patolgica de los Hospitales
para garantizar la validez y reproductibilidad de la interpretacin, as como para mejorar la
eficiencia del programa.
El resultado con el informe de las pruebas deber remitirse al centro que lo solicit en breve
plazo, para que en total el periodo desde la toma de muestra hasta la recepcin de resultados
no supere a las 4 semanas
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20. AVERETTE H., PERNA V., 1993, Rastreo en cncer cervical perspectivas
y bases. Mundo Mdico, Vol. 20, No 233, Sep.
21. Manual de estandarizacin de exmenes directos por coloracin de Gram,
1995 Publicacin del Departamento de Microbiologa y Parasitologa. Facultad
de Medicina, Universidad de Antioquia.
22. MEISELS A., 1969, Superiority of the V-C-E smear, Acta Cytol, Vol. 13
No 1
23. WIED G.L., BAHR G.F., 1959, Vaginal, Cervical and Endocervical
Cytologic Smear an a single slide, Obstet-Gynecol, No 14
24. DEXEUS S., LOPEZ L., LABASTIDA R., CARACACH M.,1989,
Tratado y atlas de patologa cervical, Ed. Salvat, Barcelona, Espaa.
25. NOVAK E., JONES G., JONES H., 1982, tratado de Ginecologa, Ed.
Interamericana, Mxico D.F., Mxico.
26. Mundo Mdico, 50 aos del estudio de Papanicolaou, Sept. 1933, Vol. 20,
No 233, pag. 65.