QX MAMA - Pruebas Diagnósticas en CA de Mama - Dr. Illana - 14.11
QX MAMA - Pruebas Diagnósticas en CA de Mama - Dr. Illana - 14.11
QX MAMA - Pruebas Diagnósticas en CA de Mama - Dr. Illana - 14.11
INTRODUCCIÓN.
Además de la exploración física, la valoración de la patología mamaria requiere de la
realización de una serie de pruebas complementarias. Los objetivos de las mismas son:
- Intentar llegar al diagnóstico o, al menos, indicar las técnicas más agresivas
en las pacientes que se puedan beneficiarse de ellas (una actitud agresiva con todas las
pacientes saturaría los recursos sanitarios y dificultaría un adecuado seguimiento de la
paciente).
- Realizar un diagnóstico que permita aplicar un tratamiento adecuado.
- Permitir un adecuado seguimiento en pacientes que ya han sido intervenidas
en la mama.
- Estadificación correcta en el caso de cáncer.
- Optimización de los recursos
- Disminución de la ansiedad de la paciente debida a la incertidumbre ante su
problema.
p53, relacionado con un tipo tumoral más agresivo. Como vimos en el tema de clasificación
molecular del cáncer de mama, la determinación de estos marcados moleculares permite
perfilar cada tipo de tumor e individualizar el tratamiento de cada paciente en base a estos
resultados.
a.- MAMOGRAFÍA.
Es la más importante, la que más ha contribuido a que la curva de mortalidad
del cáncer de mama haya empezado ya a decrecer. Cada día se mueren menos
mujeres por esta enfermedad porque se diagnostica en etapas más precoces donde la
probabilidad de extensión es mucho menor y por tanto el pronóstico es mejor. Las
campañas de screening poblacional se encargan de realizar esta prueba a mujeres en
un rango de edad en el que el tumor es más frecuente y que varía dependiendo de
países y comunidades autónomas. También varía, dependiendo de cada lugar, la
frecuencia de realización y el número de placas que se hacen en cada exploración:
- En Murcia se realiza cribado de 45-65 años, con la ilusión de ampliar 5 años
tanto por arriba como por debajo, apunta el profesor. El problema de esta ampliación
es el coste económico que supondría, por lo que de momento no se ha podido llevar a
cabo. En cuanto a la frecuencia, se defiende que lo recomendable es una al año, o al
menos eso es lo que defiende el servicio de la HUVA. A propósito del número de
placas, en nuestra comunidad (o en el servicio de la HUVA concretamente) se realizan
dos proyecciones por mama: una cráneo-caudal y otra lateral.
- La Sociedad Española de Estudios de Imagen de la mama recomienda un
rango de 40-75 años, aunque no es sostenible por el coste que acarrearía, teniendo
que buscar el equilibrio entre rendimiento y coste. También recomienda adelantar la edad
de inicio a 35 años en mujeres con antecedentes familiares directos de cáncer de mama.
- En otras comunidades realizan el seguimiento cada dos años, a diferencia de
lo que se hace en Murcia; así como realizan solamente una proyección de cada
mama. Como vemos es una cuestión muy variable, en la que cada gobierno toma una
decisión diferente.
A pesar de todo lo dicho, aún existe un 10% de casos en que la mamografía no
detecta anomalías y existe un tumor palpable evidenciado por exploración física. Esto
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suele ocurrir en el tipo lobulillar. Por ello, la conclusión a la que podemos llegar es que
la mamografía es una prueba muy útil pero no infalible (10% de falsos negativos).
Esto es lo que dijo el profesor. En el libro viene un cuadro con la clasificación, que es
más o menos igual pero añade algunas cosillas, os la pongo para quien se lo quiera mirar, pero
tampoco añade mucho más. Además, en la clase del 24-10-07 ya os puse una que encontré en
Internet.
Las imágenes que podemos ver en una mamografía y que son indicadoras de
malignidad son:
1: Nódulo con borde
mal definido, como una
mancha, de forma irregular,
en ocasiones con una
prolongación “en cola de
cometa”.
4:
b.- ECOGRAFÍA.
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e.- TAC.
No es muy útil, sin embargo puede ser de mucha ayuda en el despistaje de
metástasis hepáticas, pulmonares, cerebrales y óseas. También permite evaluar la grasa
axilar y la presencia de adenopatías y detecta recidivas tumorales parietales. Los de nueva
generación, helicoidales y de la reconstrucción en tres dimensiones, ayudan a conocer
mejor la ubicación del tumor en la mama pero no dan más información que la obtenida
con la eco y la RMN. Normalmente no se solicita y no sirve para el screening.
Actualmente se ha propuesto hacer linfografía con TAC como técnica auxiliar en la
biopsia selectiva del ganglio centinela y utilizarlo en el seguimiento de la respuesta a la
quimioterapia.
f.- RMN.
Cada día se solicita más por radiólogos y clínicos porque su sensibilidad es
extraordinariamente alta, aunque su especificidad es variable. Detecta todas las
lesiones pero estas no siempre son malignas. Los campos que genera demuestran
áreas de tejido que podemos potenciar con un contraste que es el gadolinio. Así
podemos comparar la RMN basal con la que contiene contraste y valorar las lesiones y
las curvas de captación:
f.1) una lesión es benigna cuando capta desde el principio y de forma
ascendente.
f.2) es M cuando capta en un pico brusco y luego tiene una caída con
mucha pendiente.
f.3) puede ser benigna o maligna cuando capta al inicio con un pico,
luego presenta una meseta y luego desciende.
INDICACIONES:
1.- Fracaso de otras exploraciones como la mamografía o la ecografía y
existe sospecha cierta de carcinoma. Es decir, casos de carcinoma oculto.
2.- Pacientes que hayan recibido cirugía conservadora previa y existan
dudas de su induración, hallazgos, nódulos que se palpan en cicatriz sean
consecuencia de la radioterapia o recidivas tumorales.
3.- Portadoras de prótesis mamarias. Maniobras de compresión de la
mamografía reventarían las prótesis. Además para ver la integridad de las prótesis
(fuga de una prótesis puede dar un nódulo)
4.- Muy selectivamente como screening en mujeres con mucho riesgo
genético. Aunque la mamografía sea normal, se indica RMN.
5.- Para estadificación antes de la cirugía conservadora de mama,
debido a que si hacemos una cuadractectomía y resulta ser multicéntrico estaremos
actuando incorrectamente, es decir, asegura la indicación de cirugía conservadora.
6.- Diagnóstico de metástasis vertebrales y cerebrales
fundamentalmente. Resulta muy útil.
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g.- GALACTOGRAFÍA.
Consiste en la introducción por un poro galactóforo de un catéter por el
que se introduce contraste hasta rellenar el árbol galactóforo completo, para luego
realizar una mamografía que nos permita ver la arquitectura mamaria. Está indicado
en el caso de secreción uniorificial y unilateral. Si obtenemos la imagen típica de
defecto de repleción, nos indicará que se trata de un papiloma ductal o intracanalicular.
h.- DUCTOSCOPIA.
Se introduce un endoscopio de mínimo calibre a través de un poro
galactóforo para ver el interior del conducto galactóforo. Ideado mediante tecnología
japonesa, en España aún no está extendido su uso. Se pueden detectar lesiones tipo
mamelón o protusión de epitelio y permite la realización de un lavado y centrifugado
del interior del conducto para hacer citología. La técnica se llama “técnica de lavado
ductal” y es similar a lavado broncoalveolar. Requiere del uso de anestesia local o tópica
en la zona. Sus principales indicaciones son: los casos de derrames unilaterales y uniorificiales,
el estudio de pacientes con factores de riesgo personales y familiares con la finalidad de un
diagnóstico precoz de entidades malignas mediante la detección de células malignas en la
citología, y por último, la asistencia intraoperatoria para localizar la lesión a resecar. Detecta
procesos de crecimiento endoluminal por lo que está limitada por el hecho de que la afectación
de los ductos de primera generación es rara por los tumores, por la posibilidad de que no exista
un componente intraductal en el tumor y porque en cada exploración se exploran máximo 3
conductos.
INDICACIONES:
1.- Seguimiento de pacientes intervenidas para diagnóstico diferencial con la
cicatriz.
2.- Portadoras de prótesis mamarias para diagnóstico de recidivas
locorregionales.
3.- Detección de afectación ganglionar axilar.
4.- Técnica predictiva de la respuesta a QT, aunque sin resultados
concluyentes.
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j.- PET.
Exploración medicina nuclear que hace
estudio dinámico con un radiofármaco derivado de la
glucosa que es el 2-F18- fluoro-2-deoxi-glucosa
aparte del morfológico. En un principio se pensaba
que iba a ser la panacea universal, pero se ha visto
que no es así y que existen falsos positivos como por
ejemplo: lesiones no malignas (inflamaciones,
traumatismos recientes)
TÉCNICA: se basa en que el metabolismo
tumoral es más activo por lo que sus células captan
más el radiofármaco. Los falsos positivos se deben a
que ciertas lesiones, como las inflamatorias, tienen
también un metabolismo acelerado.
Suele asociarse a un TAC para ubicar los
focos hipercaptantes con precisión, utilizando la PET en el que se observa extensión
sistémica de un cáncer de mama, con
reconstrucción 3D, y detectar el número de los afectación de mediastino, pulmón,
mismos. hígado, bazo, riñón y raquis.
HALLAZGOS: focos hipercaptantes que
indican lesiones tumorales o no malignas pero con un metabolismo acelerado. Se ven
como nódulos negros en la fotografía. También pone de manifiesto la existencia de
metástasis ganglionares. Hemos de conocer cual es el espectro de captación normal
de los diferentes órganos para diferenciarlo de lo que es patológico.
INDICACIONES: estadificación y detección de recurrencias o enfermedad a distancia,
así como el seguimiento de la respuesta a terapias adyuvantes. Su coste es elevado y su
disponibilidad, por el momento, poco extendida.
2. LESIONES NO PALPABLES.
a.- Métodos de localización. Van desde la estimación visual del cirujano
hasta la implantación de agujas o la inoculación de tinta indeleble sobre la piel de la mama en
la zona supuestamente suprayacente a la lesión. Su seguridad no es muy alta, por lo que se
pasó a utilizar técnicas invasivas de inserción de agujas radiopacas en el núcleo de la lesión, el
marcado mediante inyección de colorante azul de Evans y el constraste radiopaco a partes
iguales o por último a la implantación de un localizador metálico con un sistema de fijación
situado desde la lesión hasta fuera de la piel. El manejo lo lleva a cabo un radiólogo
experimentado bajo control mamográfico o ecográfico. En la actualidad la más universalmente
utilizada es esta última, completándose su precisión gracias a la estereotaxia y a la existencia
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