Jueves 12 de Agosto

Hipertensión Arterial
Definición: PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90 o recibir medicación antihipertensiva.
Las definiciones han ido cambiando a lo largo de los años, sobre todo sus fases:
● JNC VII (Joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment
of high blood pressure)
○ Normal: PAS <120 mmHg; PAD <80 mmHg.
○ Prehipertensión: PAS 120-139 mmHg; PAD 80-89 mmHg.
○ Estado 1: PAS 140-159 mmHg; PAD 90-99 mmHg.
○ Estado 2: PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥ 100 mmHg.
● 2017 ACC/AHA Guidelines
○ Presión elevada con una PAS entre 120-129 mmHg y una PAD < 80 mmHg.
○ Estadio 1 de HTA con una PAS 130-139 mmHg o una PAD 80-89 mmHg.
● 2020 International Society of hypertension Global. Hypertension Practice Guidelines:
○ Classification of hypertension Based on Office Blood Pressure (BP)
Measurement:

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Normal PA <130 and <85

PA alta-normal 130-139 and/or 85-89

Estadio 1 HTA 140-159 and/or 90-99

Estadio 2 HTA ≥160 and/or ≥100

○ Criteria for Hypertension Based on Office Ambulatory (ABPM) and Home

Blood Pressure (HBPM) Measurement
PAS/PAD (mmHg)

Office BP ≥140 and/or ≥90

ABPM

24 h average ≥130 and/or ≥80

Day time (or awake) average ≥135 and/or 85

Night time (or sleep) average ≥120 and/or ≥70

HBPM ≥135 and/or 85

En la HTA no hay una guía única, ni un manejo único.

Clasificación
● HTA primaria o esencial → No tiene una causa clara (probablemente multifactorial)
o se desconoce.
○ Se desarrolla como resultado de causas ambientales/genéticas.
 ○ 90 - 95%.
● HTA secundaria
○ Múltiples etiologías → Renal, vascular, endocrinas, etc
○ 2-10%.
■ Según el área en que trabaja pueden hacer más o menos pacientes
con HTA.
● HTA resistente
● HTA embarazo
● Emergencias hipertensivas

Patogénesis de la HTA
● PA es el producto del GC y de la RVP.
● Su objetivo es mantener una adecuada perfusión periférica.
● Múltiples factores están involucrados en la regulación de la PA (a corto y largo plazo)
○ GC y VEC.
○ Calibre, elasticidad y reactividad vascular.
○ Mediadores Humorales.
○ Estimulación neural. Sobre todo la estimulación del SNA.
● Multifactorial y altamente compleja
● El riñón contribuye al proceso y es órgano blanco de este (es dañado por la
misma enfermedad).
○ La HTA más complicada en general es vista por los nefrólogos.
● La enfermedad involucra la interacción de múltiples órganos y sistemas, y
numerosos mecanismos independientes y dependientes.
● Factores que juegan un rol importante son:
○ Factores genéticos.
■ Que la mamá o el papá, hermanos sea hipertenso.
○ Activación del sistema neurohumoral → SNA, SRAA, Obesidad, ingesta
aumentada de sal en la dieta, baja ingesta de potasio, SAOS.

Cuadrito: Se ven todos los factores que afectan el GC.

 ● Mayor ingesta de sodio: Arrastra agua y habrá una mayor volemia, que aumenta la
precarga aumentando el GC.
● Reducción masa nefronal.
● Estrés.
● Alteraciones genéticas.
● Obesidad.

Evolución HTA natural

● HTA ocasional → HTA establecida.
● Después de un tiempo largo, invariado y asintomático, la HTA persistente,
evoluciona a una HTA complicada.
● Daño órgano blanco: aorta, pequeños vasos, corazón, riñón, retina y SNC. Se
le llama microangiopatía.
● En pacientes con antecedentes puede presentarse una evolución como la siguiente:
○ 10-30 años → Pre HTA → Incremento del GC.
○ 20- 40 años → HTA temprana → Incremento de la RVP.
○ 30-50 años → HTA establecida.
○ 40-60 años → HTA complicada. Con daño de órgano blanco.

Diagnóstico de HTA
● Medición de la PA del paciente. Lo más importante.
● Anamnesis completa.
● Examen físico.
● Laboratorio de rutina.
● Mayores estudios (si se requiere).

Una vez diagnosticada la HTA debemos:

● Evaluación del daño en órgano blanco.
● Posibles causas de HTA → Pensando en factores modificables como HTA 2º.
● FRCV: Sedentario, Dislipidemia, Obeso,etc.
● Valores basales de laboratorio para evaluar efectos de la terapia.
○ Losartán: aumenta el potasio. Puede complicar la función renal como la
espironolactona.
○ recordatorio: El losartán es un antagonista de la angiotensina II
○ Hidroclorotiazidas: pueden causar hiponatremia

Mediciones y planes de la PA en consulta y fuera de la consulta

● 1º visita a la consulta → Mida la presión en ambos brazos.
○ SI existe una diferencia > 10 mmHg entre ambos brazos en mediciones
repetidas. Use el brazo con la PA más alta.
○ Si la diferencia > 20 mmHg valore una evaluación adicional.
■ Doppler, ecocardio, u otro cuadro que podría tener.
● Presión arterial en la consulta < 130/85
○ Vuelva a medirla en 3 años (al año si existen otros factores de riesgo).
● PA en la consulta 130 - 159/85 - 99 Hg
○ Confirme mediante presión arterial ambulatoria o presión arterial en casa, o
en visitas repetidas a la consulta.
 ○ Si la presión arterial en casa es <135/85 mmHg o presión arterial ambulatoria
de 24 horas < 130/80 mmHg vuelva a medirla al año.
○ Si la PA en casa es ≥135/85 o PA ambulatoria de 24 horas ≥ 130/80 mmHg
diagnostique HTA.
● Presión arterial en al consulta > 160/100 mmHg
○ Confirme varios días o semanas después.

Imagen: resumen.

¿Cómo tomar
adecuadamente la PA?

Condiciones ● Pieza tranquila, a una temperatura agradable.

● Antes: No fumar, no ingerir cafeína ni haber hecho ejercicio
en los 30 minutos anteriores, vejiga vacía, permanecer
relajado y sentado por 3-5 minutos.
● El paciente y personal no debe hablar antes, durante y
entre las mediciones.

Posiciones ● Sentado: brazo apoyado en la mesa con el codo a nivel del

corazón. Espalda apoyada en la silla. Piernas no cruzadas y
pies en el suelo.

Dispositivo ● Electrónico validado (oscilométrico) upper-arm cuff device.

Lists of accurate electronic devices for office, home and
ambulatory BP measurement in adults, children and
pregnant woman are available at www.stridebp.org
● Alternatively use a calibrated auscultatory device with 1st
Korotkoff sound for systolic blood pressure and 5th for
diastolic with a low defiation rate.
 Cuff ● Talla adecuada para la circunferencia del brazo del
paciente.
● Para el dispositivo manual el manguito debe cubrir el 75-
100% de la circunferencia del brazo.

Protocolo ● En cada visita tomar 3 medidas con un minuto entre ellas.

○ Muchas veces por tiempo no se hace, pero se
puede realizar entre el examen.

Interpretación ● Presión arterial de 2-3 visitas oficiales mayores o iguales a

140/90 mmHg indican HTA.

Imagen

Anamnesis
● En general los pacientes son asintomáticos.
○ En general para tener síntomas los niveles
deben ser muy elevados.
○ El dolor puede aumentar la presión y puede
confundir, por lo que lo primero es el
manejo del dolor.
● Búsqueda activa de síntomas que sugieren HTA 2
diaria.*
○ Debilidad muscular, espasmos musculares,
arritmias (trastornos del potasio,
hiperaldosteronismo), edema pulmonar
agudo, (estenosis de arterias renales),
sudoración, palpitaciones, cefaleas
(feocromocitoma), ronquidos, SAOS,
enfermedad tiroidea.
● Historia médica personal y familiar completa.
● Evaluación de riesgo cardiovascular.

Presión arterial: Nuevo comienzo de HTA, duración,

niveles previos de PA, medicación actual y anterior antihipertensiva, historia de intolerancia
de medicamentos antihipertensivos, adherencia, HTA previa con anticonceptivos o
embarazo.
Factores de riesgo: Historia personal de enfermedad cardiovascular ( IAM, falla cardiaca)
ACV, Accidente isquémico transitorio, diabetes, dislipidemia, ERC, fumar, alcohol, actividad
física, aspectos psicosociales, depresión. Historia familiar de HTA, enfermedad
cardiovascular prematura, hipercolesterolemia familiar y diabetes.
Síntomas/signos asociados a HTA: Dolor torácico, disnea, palpitaciones, claudicación,
edema periférico, cefaleas, visión borrosa, nocturia, hematuria, mareos.
Síntomas que sugieren HTA 2º:*

Anamnesis: Fármacos o sustancias

● AINES pueden provocar alza de presión.
● Importante saber en cuanto suba la
presión, lo cual depende de las dosis y el
tipo de fármaco.
● Contraceptivos
● Acetaminofen
● Esteroides
● Terapia antiretroviral
● Simpaticomiméticos: pseudoefedrina
(vasoconstrictor), cocaína, anfetaminas.
● Serotoninérgicos antimigraña.
● Inhibidores de anti angiogénesis y quinasa
● Alcohol, marihuana.
● Eritropoyetina
● Inhibidores de la calcineurina
● Antidescongestionantes (pseudoefedrina)
● Ciclosporina
● Hierbas: Alcohol, Ma huang, ginseng,
yohimbina.

Examen físico
● Sistema cardiovascular
○ Pulso: FC, ritmo, carácter.
○ Pulso venoso, estimación PVC.
○ Ruidos cardiacos, choque de la punta.
○ Crepitaciones.
○ Edema periférico.
○ Soplos periféricos (carótida, abdominal, femoral).
 ● Otros órganos:
○ Tamaño renal (riñones aumentados de tamaño).
○ Circunferencia del cuello (>4 cm sugiere SAHOS).
○ Tiroides (aumentada de tamaño)
○ IMC.
○ Índice cintura cadera.
○ Depósito de grasas
○ Estrías (Cushing).

Laboratorio
● Pruebas analíticas, electrocardiograma y pruebas de imagen
● Concentración sérica de sodio, potasio, creatinina, glucemia en ayunas; filtración
glomerular estimada; perfil lipídico.
● Tira reactiva en la orina. Principalmente para buscar proteínas.
● ECG de 12 derivaciones para detectar FA, hipertrofia ventricular izquierda,
cardiopatía isquémica.

Otras pruebas necesarias si sospecha de lesión orgánica o HTA secundaria.

● Eco doppler carotideo.
● Imágenes renales, adrenales.
● Evaluación de las arterias renales.
● Fondo de ojo.
● SNC → alteraciones isquémicas o hemorrágicas.
● Índice cadera-tobillo.
● Relación renina /aldosterona plasmática.
● Metanefrinas.
● Cortisol.
● Índice albuminuria/creatininuria.
● Ácido úrico.
● Fx hepática.

Existen un tipo de HTA malignas las cuales avanzan con un daño a los órganos blancos de
manera muy rápida. En ellas hay que evaluar principalmente fondo de ojo, riñones, corazón.

Evacuación del RCV

● > 50 de los pacientes tiene FRCV adicional.
● 15-20% DM.
 ● 30% Dislipidemia.
● 40% Obesidad.
● 25% Hiperuricemia.
● 40% Sd metabólico.

FRCV
● Edad > 65 años.
● Sexo.
● FC > 80.
● Sobrepeso/obesidad.
● DM.
● Historia familiar de HTA.
● Menopausia precoz.
● Tabaco.
● Factores psicosociales y
socioeconómicos.
● HVI.
● ERC
● Enfermedad coronaria.
● ICC.
● ACV.
● Enfermedad vascular periférica.
● FA.
● Dislipidemia (elevación LDL/TG).

HTA como FRCV

Si está bien tratado el paciente el riesgo
cardiovascular es bajo, casi a normal. Pero
si no está tratado, el riesgo cardiovascular
va a aumentar.

Manejo
● Medidas farmacológicas y no
farmacológicas.

Objetivos de presión arterial

Los objetivos varían según la edad, si a un paciente muy mayor lo pretendo mantener en
120/80 probablemente este tendrá un síncope o se va a hipoperfundir.
● Intente normalizar la presión en 3 meses
● Intente bajar la PA 20/10 mmHg como mínimo, lo ideal es <140/90 mmHg.
● < 65 años: objetivo de PA <130/80 mmHg si se tolera (pero >120/70 mmHg es lo
ideal en paciente con alto riesgo cardiovascular).
● ≥ 65 años: objetivo de presión arterial < 140/90 mmHg si se tolera; puede ser
conveniente individualizar el objetivo de presión arterial en personas debilitadas,
independientes y que probablemente tolerarán el tratamiento.
Tratamiento
● Empiece por intervención de estilo de vida → Dejar de fumar, hacer ejercicio,
adelgazar, bajar el consumo de sal y alcohol, alimentación saludable.

HTA Grado 1: 140 - 159/90 - 99 mmHg

● Inicie tratamiento farmacológico en pacientes de alto riesgo (enfermedades
cardiovasculares, nefropatía crónica, diabetes o lesión orgánica) y en pacientes con
presión arterial alta persistente después de 3-6 meses de intervención en el
estilo de vida.
● En general, como los pacientes son porfiados y el estilo de vida es difícil de cambiar,
se comienza con fármacos de inmediato.
HTA Grado 2: ≥160/100 mmHg.
● Comience tratamiento farmacológico de inmediato.

Manejo no farmacológico
● Pérdida de peso.
( 5-20 mmHg por 10 kg)
● Limitar la ingesta de
alcohol.
● Reducir la ingesta de sodio.
● Mantenga una adecuada
dieta de potasio (aprox 90
mmol/día).
● Mantenga una adecuada
dieta de calcio y magnesio.
● Dejar de fumar y reducir la grasa en la dieta.
● Realizar ejercicio al menos 30 minutos diarios.

Tratamiento farmacológico:
● Tratamiento farmacológico (si la PA sigue alta después de 3-6 meses de
intervención en el estilo de vida).
● Valore monoterapia en HTA 1º de riesgo bajo y adultos de edad avanzada (>80
años) o en pacientes debilitados.
● Es ideal una posología sencilla de administración una vez al día y combinaciones
en un solo comprimido.
● En personas que no son de raza afrodescendiente que no están embarazadas o no
tienen planeado el embarazo:
○ Paso 1: combinación de 2 fármacos en bajas dosis: IECA o ARA II + CADP
(calcioantagonista dihidropiridínico como nifedipino y amlodipino), es la
primera línea.
■ Nunca IECA + ARA II → Peligro.
○ Paso 2: suba a la dosis máxima de la combinación doble.
○ Paso 3 (combinación triple): añada una tiazida o un diurético tiazídico.
○ Paso 4 (HTA resistente): Combinación triple más espironolactona o como
alternativa, amilorida, doxazosina, eplerenona, clonidina o beta bloqueante.
● En personas afrodescendientes que no están embarazadas y no tienen planeado el
embarazo:
 ○ Paso 1: Combinación de 2 fármacos en dosis bajas (ej.: IECA + CADP o
CADP + tiazida)
○ Paso 2: Suba a la dosis máxima de la combinación doble.
○ Paso 3 (combinación triple): Añada un diurético, IECA o antagonista del
receptor de la angiotensina.
○ Paso 4 (hipertensión resistente): Combinación de triple más
espironolactona, o como alternativa, amilorida, doxazosina, eplerenona,
clonidina o beta bloqueante.
● Las siguientes son clases de fármacos recomendados por indicaciones basadas en
intentos clínicos:
○ Falla cardiaca: Diuréticos (se puede omitir si está compensado), beta
bloqueador, IECA/ARA II, antagonistas de la aldosterona.
○ Infarto al miocardio: Beta bloqueante (debe ir) y IECA
○ Diabetes: IECA O ARA II, pues disminuye proteinuria.
○ ERC: IECA (rol protector).
○ ECV también favorece de ARA II y en pacientes migrañosos se usan los beta
bloqueantes.
Características Del tratamiento ideal:

1. Tratamiento basado en la evidencia en relación con la prevención de la

morbilidad/mortalidad.

2. Tratar de dar 1 vez al día para el control de la presión en 24 horas.

3. Tratamiento costo efectivo.

4. Tratamiento debería ser bien tolerado

5. Ver evidencia del beneficio del medicamento en la población que está tratando.

Manejo comorbilidades
● LDL colesterol deberían ser reducidos a más
del 50% y menos del 70% en HTA,
enfermedad cardiovascular, ERC o no
enfermedad cardiovascular. En alto riesgo, se
debe disminuir a más del 50% y menos de
100 mg/dl. En pacientes con riesgo
moderado, se debe reducir a menos de 115
mg/dl.
● Los niveles de glucosa deberían ser
reducidos bajo 126 mg/dL (7mmol/L) o Hb1Ac menos del 7% (53 mmol/mol)
● Ácido úrico debería disminuir a menos del 6.5 mg/dl. En pacientes con gota, debe
reducirse a 6 mg/dl.
● La terapia antiplaquetaria se utiliza hoy en día como secundaria, si es que el
paciente ya tuvo un evento.
Algoritmo:

Establecimiento de diagnóstico de HTA:

● Aviso de estilo de vida
● Grado 1
○ Inicio inmediato de tratamiento farmacológico en pacientes con alto riesgo o
aquellos portadores de enfermedad cardiovascular, ERC, DM, daño de
órganos mediados por HTA (HMOD).
○ Esencial → Disponibilidad de droga limitada
■ Sí:
● Bajo riesgo: Intervención en el estilo de vida por 3-6 meses
● Si la presión arterial no es controlada, se inicia tratamiento en
personas entre 50 y 80 años.
■ No: Tratamiento farmacológico en pacientes de bajo a moderado
riesgo sin enfermedad cardiovascular, ERC, DM, HMCO, después de
3-8 meses de intervención en el estilo de vida, si la presión arterial no
es controlada.
○ Óptimo: Tratamiento farmacológico en pacientes de bajo a moderado riesgo
sin enfermedad cardiovascular, ERC, DM, HMCO, después de 3-8 meses de
intervención en el estilo de vida, si la presión arterial no es controlada.

● Grado 2:
○ Inicio inmediato de tratamiento farmacológico en todos los pacientes.
Caso 1
● Varón de 64 años que presenta cifras actuales de TA 167/ 69 mmHg
● En estos años presentó como cifra máxima sistólica de tensión arterial de 178/73 y
una máxima diastólica de 100.