Lunes 23 de agosto

Principios de la salud familiar

Medicina familiar: Especialidad médica. Forma práctica clínica que busca la atención integral de
individuos y familias (de la persona en como un todo, no como un grupo de signos y síntomas), con
una alta calidad científica, continuidad en la atención y trato personalizado, uniendo lo preventivo
a lo curativo con un enfoque biopsicosocial.

• Lo que busca es la atención integral del individuo.

• Alta capacidad resolutiva y conocedor de los temas más prevalentes.
• Continuidad: Ver al paciente desde que es RN al adulto mayor terminal en su casa.
o El programa de cuidados paliativos (incluido en el AUGE) es un programa donde uno
va a las casas a ver a los pacientes en fase terminal, donde uno tiene que trabajar
en el tema del duelo con esa familia.
• Hay un trato más cercano, el paciente está al mismo nivel que nosotros (horizontal, ya no
es tan jerárquico como antes).
• Enfoque biopsicosocial → biológico, psicológico y social.

Perfil del médico familiar (Mc. Whinney)

El medico familiar es un pilar fundamental dentro del sistema sanitario porque este decide qué
paciente va a qué especialista. Este tiene una población a cargo, debería haber un MF cada 2.000-
2.500 personas y debe resolver los problemas de esa comunidad.

• El Médico Familiar (MF) está involucrado en una persona más que en un cuerpo de
conocimientos y grupos de enfermedades o técnica especial.
o El examen físico empieza desde el saludo y uno puede detectar ciertas cosas como
dolor, facie, como se viste. Es mucho más que un grupo de signos o síntomas, lo
ideal es ver a la persona como un todo.

• El MF aspira a comprender el contexto de la enfermedad.

o Es bastante frecuente, en el contexto de los pacientes policonsultantes (viene
muchas veces por distintos síntomas), y cuando se le consulta de manera más
dirigida, como a un área psicosocial o más emocional aparecen otras cosas que uno
debe ir buscando.

• El MF ve en cada contacto con sus pacientes una oportunidad para practicar prevención y
educación en salud.
o Uno puede ver un resfrío o amigdalitis y uno ve que tiene malos hábitos (fumar,
mala actividad física, aumento de peso, etc) uno puede ir trabajando otras cosas en
ese momento. Uno le pregunta si se ha hecho controles y mandarlo a hacerse
exámenes → Uno puede ir buscando factores de riesgo. Como consumo perjudicial
de OH y drogas, si tiene relaciones sexuales y no se cuida, etc.
 • El MF tiene el concepto de riesgo.
o Cada grupo etario tiene sus propios factores de riesgo. Por ejemplo, un AM puede
tener riesgo de caídas.
o Un AM puede estar en abandono.

• El MF se ve como parte de una red de apoyo para la salud.

o Cuando uno vaya a CESFAM vamos a ver que en estos se trabaja por sectores, en
cada sector tiene un equipo multidisciplinario el cual está inserto en una comunidad
que trabaja con esta comunidad, con el intersector, con el colegio, junta de vecinos,
bomberos, pacos, etc.

• El MF ve al paciente en la casa, en el CESFAM y en el hospital.

o No solo se ve en el box, sino que se puede ver también en la urgencia, casa, etc.
o En la visita domiciliaria uno ve otras cosas que no ve en el hospital.
o En algunos países (no en Chile por la desorganización) el mismo medico que manda
a hospitalizar al paciente, o lo manda a urgencias, le hace un seguimiento a este
paciente, llama para saber si quedó hospitalizado, si se mandó con una sospecha de
apendicitis corroborar si estuvo en lo correcto, y después hacer uno mismo el alta
hospitalaria (que el control sea con el mismo médico que lo derivó).

• El MF es un administrador de recursos.
o Hay 2 grandes áreas en la MF, los que se dedican más a la administración y otros
que se encargan de la gestión clínica. Los 2 administran los recursos porque en
general en la atención primaria son escasos. Uno debe saber cuando derivar un
paciente y cuando resolver.
o Tiene que ver con las diferencias entre el papel y la práctica, ya que muchas veces
no se pueden hacer derivaciones u hospitalizaciones como recomiendan las guías.
En estos casos es importante hacer planes de manejo o tratamiento domiciliario.
o Debo generar estrategias de cuidado si es que el paciente no se va a hospitalizar.

Principios de la medicina familiar

1. Excelencia clínica: conocer sobre las enfermedades más prevalentes (HTA, DM, cardio,
cáncer) y exámenes.
2. Compromiso primario con la persona.
3. Continuidad: a lo largo del ciclo vital y sus escenarios.
4. Integralidad: ver al paciente como un todo.
5. Base poblacional: efectivamente yo sé dónde estoy, que población tengo y que estrategias
tengo que hacen en base al dg que se haga.
6. Puerta de entrada al sistema sanitario: Somos la primera atención que recibirá esa persona.
Por eso es importante el rol que tenemos ahí porque a veces es la única opción que tiene el
paciente de ser atendido. Hay que tratarlo bien :D
7. Rol generalista: tiene que ver con las enfermedades más prevalentes.
8. Coordinación y trabajo en equipo: eso es fundamental, tanto siendo médico de box clínico
o como médico dedicado a la administración, al equipo y capital humano es fundamental.
Uno no va a lograr un cambio, el funcionamiento de un CESFAM, satisfacción de los
 pacientes, trabajo comunitario si uno no tiene un equipo consolidado donde todos tengan
un objetivo común. El impacto de nuestras decisiones es importante en los pacientes.
9. Prevención: tratar tanto la prevención como la promoción de salud es fundamental para no
tener tantas patologías a futuro.
10. Familia.

Excelencia clínica
• Clínico más que un administrador o planificador. Uno se puede dedicar a la administración,
pero igualmente debe tener una excelencia clínica porque tiene que ser competente para
prevenir, tratar y manejar las patologías más frecuentes (lo de abajo).

• Competente en la prevención, diagnóstico y manejo terapéutico de los más frecuente:

que nuestro pacientes estén sanos, tengan hábitos de vida saludable (esto no es tan fácil en
todos los sectores socioeconómicos) hay que lograr tratar y pesquisas las patología cuando
ya estén.

• Alto poder de resolución (90%). Si atiendo a 10 personas, a 9 los tengo que diagnosticar y
darle una solución, y ese 1 debo derivarlo a atención secundaria o terciaria.

o Desde el punto de vista sanitario es importante esto por dónde se enfocan los
recurso. Las grandes campañas políticas hablan de construir hospitales, lo cual es
importante para el 10%, pero también hay que fortalecer este 90% y ojala tener
más CESFAM en distintos lugares y que se tenga acceso y tener una red de atención
primaria mucho más potente cosa que el 90% también se pueda atender bien.

Compromiso primario con la persona

• Responsabilidad con la persona más que un cuerpo de conocimientos, grupo de
enfermedades o conjunto de técnicas.
o Es importante la relación que se va a desarrollar con la persona. No ser invasivo al
comienzo, irse abriendo de poco, generando una buena relación médico-paciente y
todo lo básico que sabemos de la relación médico-paciente.

• Relación abierta no limitada temporalmente ni por el tipo de problema de salud.

o Es una relación continua, tiene que ver con la continuidad de la atención, donde
uno por ej., le da el correo para que mande los exámenes y no exponerlo a otras
enfermedades, etc.

Continuidad
• Atención de individuos, familias y comunidad por los mismos profesionales a lo largo del
tiempo.

• Posibilidad de cuidar al paciente en el domicilio, la consulta ambulatoria o en la

hospitalización.
 • Establecimiento de sólidos vínculos afectivos médico-paciente, atención personalizada y
confianza basada en el conocimiento y compromiso mutuos.
o Debe haber una confianza recíproca entre médico y paciente.
o Es importante darle herramientas al paciente para que sea parte de su tratamiento,
que se de cuenta de lo que tiene que hacer (amiga date cuenta).
o Crear un cuestionamiento, para que el paciente tome la decisión de tratarse como
corresponde. (como decirle el por qué tiene que dejar de fumar, no solo decirle
“deja de fumar perkin).

Integridad
• Enfoque holístico, totalizador, considerando a la persona como unidad biopsicosocial.

o Uno tiene que equilibrar lo biopsicosocial dependiendo de la situación. Si tenemos

un paciente que llega con un IAM, supradesnivel y tiene un SCA uno no se va a
preocupar tanto de lo otro, sino de la urgencia vital de ese momento y llamar a la
familia, después uno se preocupará de por qué llegó a eso.

o Hay casos que son netamente sociales como casos de abandono en AM.

o Cuando se tenga ese tipo de casos trabajar en equipo con asistentes sociales,
enfermeras, matronas, psicólogos, etc.

• Considera las etapas del ciclo vital individual y familiar para situar los problemas de salud.
o Cada parte del ciclo vital tiene sus tareas y crisis.

• Presenta atención independientemente del sexo, edad o entidad nosológica.

o Tenemos todo tipo de pacientes como inmigrantes que tienen otro tipo de
creencias, y uno debe interiorizarse en ellas para comprender a estos pacientes.
o Nosología: rama de la medicina cuyo objetivo es describir, explicar, diferenciar y
clasificar la amplia variedad de enfermedades y procesos patológicos existentes,
entendiendo estos como entidades clínico-semiológicas, generalmente
independientes e identificables según criterios idóneos.

• Responsabilidad del paciente aún cuando es referido a otros especialistas.

o Si derivamos a un paciente tenemos que saber qué pasó con este. Cuando el
especialista nos devuelva este paciente nos debería decir el tto que le dio. No
obstante, esto pasa poco.

Se debe trabajar en equipo :)

Base poblacional
• Comunidad a cargo definida.
o Cada CESFAM conoce su población y sus riesgos.

• Considera al conjunto de sus pacientes como una población de riesgo.

 o Si se ve a una población más compleja como con narcotráfico, o con mayor gente
postrada en un sector, vamos a saber que en ese sector se van a necesitar más
recursos porque se va a necesitar realizar visita domiciliario más frecuente,
necesitar un tens, médico, enfermera, móvil, etc.

• Compromiso para mantener la salud de la población que atiende.

Puerta de entrada
• Agente de contacto primario, está en la línea de encuentro entre el sistema de salud y la
población.

o En algunos le vamos a encontrar DM, HTA diciendo ellos que no tienen nada,
podemos encontrar pacientes que llegan con un compromiso emocional
importante con riesgos suicidas, etc.

• Por la alta competencia clínica y el conocimiento previo de los pacientes permite un uso
racional de la interconsulta y de estudios complementarios.
o Tenemos que saber cuándo y cómo derivar, hasta dónde podemos llegar. Hay veces
que uno empieza a intervenir en una familia y reconoce que necesita un nivel de
atención mayor.
o En algunos casos sabemos el gold standard, pero en la realidad no vamos a poder
hacer esos exámenes.
o No pedir exámenes adicionales que sabemos que no aportarán información para el
estado del paciente, pues tenemos que considerar los recursos del paciente.

Rol generalista
• Maneja los problemas prevalentes de la medicina interna, la pediatría, la ginecología, y la
psiquiatría; en proporciones que dependen del perfil epidemiológico de su población, de
la disponibilidad de otros médicos y personal de salud y de la organización del sistema de
salud.

o Acá en Chile los MF no se manejan la ginecología porque están las matronas.

o Si hay médicos especialistas en ciertas áreas y otro en otras es mejor administrarlo

en sectores donde más se necesiten.

Coordinación y trabajo en equipo

• Forma parte de un equipo de salud e interactúa con otros niveles de atención.

o La atención primaria es la puerta de entrada (CESFAM, SAPU, consultorios y postas

rurales), luego vienen los hospitales secundarios, terciarios y cuaternarios, etc.
<<

• Es un coordinador de los recursos asistenciales con los que cuenta la comunidad.

• Es parte de la red asistencial.

Prevención
• Alta prioridad a la prevención en salud (como campañas de vacunación), favorecido por el
conocimiento del diagnóstico de salud de la población a cargo y de los factores de riesgo
en el hogar, barrio, escuela, así como por las múltiples ocasiones de acceso a las familias.

o Uno va a la junta de vecinos, colegios para vacunar, charlas de educación sexual,

alimentación. Va mucho más de ir solo a un box.

Familia
• La familia es objeto de estudio como unidad de atención.
o Uno ve a un paciente, pero luego va dentro de la familia y vamos a ir viendo que
hay muchas cosas que pueden estar influyendo en el paciente. Uno puede aplicar
el ciclo vital e ir anticipándose a las crisis que vienen a la familia en un futuro.

• Aplica el conocimiento del ciclo vital familiar con los riesgos de cada etapa brindando
orientación anticipada.

• Considera a la familia como un sistema dinámico en permanente interacción y

movimiento (uno ve cuando se forman alianzas, cuando los papás se pelean, etc). Este
sistema puede ser fuente de enfermedad, pero también un poderoso recurso terapéutico.
o Cuando uno logra hacer cambios en la estructura o la dinámica, pasa a ser super
terapéutico y no se debe dar remedio porque ahí está la solución para el problema.
Muchas veces son temas de comunicación y uno logrando establecer buenos
canales de comunicación actuando como pivote.

Principios de la salud familiar

Vamos a ver la salud familiar como estrategia, como modelo implementado. Desde la Reforma
tenemos un modelo de atención integral con enfoque familiar, en donde se transformaron los
consultorios en CESFAM.

• Población y familias a cargo.

• Continuidad de la atención.
• Enfoque biopsicosocial y atención integral.
• Atención con enfoque familiar.
• Enfoque promocional y preventivo.

*Importante que el adulto mayor se mantenga activo.

• Trabajo en equipo.
• Trabajo con la comunidad.
o Uno es parte de la comunidad y esta nos enseña mucho. Muchas veces pasa que la
comunidad tiene más que claro cuáles son las necesidades que tienen, es cosa de
escucharlos para tener algunas soluciones.
 • Trabajo intersectorial.
o Están los colegios, educación, salud, organismos comunitarios, los bomberos,
carabineros, etc. Hay que interactuar con el resto, el CESFAM puede ser mediador
o articulador, la salud pasa por todo, porque la plaza esté segura y limpia, haya
sectores de actividad física, que en el kiosco se vende fruta.

• Excelencia clínica, investigación y vocación docente.

o Es importante la investigación para dar soluciones a futuro.
o La vocación docente es parte de algunos CESFAM, en varios lugares hay formación
de internos o algunas especialidades.

Población y familias a cargo

• Población asignada (censal)
• Población Beneficiaria (Fonasa)
• Población inscrita validada: a la municipalidad le llega un monto mensual de plata que es
el financiamiento más potente que llegan todos los meses, y esa población se divide en
sectores, cada uno tiene un equipo multidisciplinario, los cuales atienden a esa población
definida, etc. Uno atiende a un niño, luego a la adolescencia y después pasa a ser el medico
principal de ese paciente a lo largo de su vida.
• Sectorización de la población.
• Equipos multidisciplinarios.

Continuidad de los cuidados

• A lo largo de la vida.
• En diferentes escenarios: box, ver pacientes terminales, o constatar la muerte y realizar el
certificado de defunción, teniendo que contener a la familia e incluso puede tocar ayudar
en trámites.
• En cualquier momento.
• En cualquier punto del proceso salud enfermedad: nos puede tocar un paciente que está
sano, pero nosotros le pesquisamos un cáncer. Hay que tener mucho cuidado con cómo le
comunicamos este tipo de noticias a los pacientes, el decirles cuanto les queda es muy
delicado.
• Establece relación de confianza = mayor satisfacción y buena respuesta terapéutica.
• Personaliza la relación-humaniza la relación: uno se mete en temas duros de la familia y
hay que ver cómo manejar el tema emocional. Hay que levantar al equipo.
• Disminuye las intervenciones necesarias.
• Permite enfrentar los problemas con metas a diferentes plazos: No es necesario que sea
todo al tiro, primero lo importante y luego en lo que se puede tomar más tiempo (plan de
intervención).
• Da la oportunidad de anticiparse a crisis.
o Si hay adolescentes, se le puede enseñar a los papás cómo manejar los cambios en
la personalidad.

El mismo equipo toda la vida. En la medicina se da menos ☹

Atención integral
• Biológico, psicológico y social.
• Promoción, prevención, recuperación, rehabilitación.
• Integralidad en cada acción, en cada contacto.
o No siempre se puede en cada momento, pero hacerlo lo mejor posible.
o En cada contacto hay que buscar señales de alerta, hay veces que el paciente nos
dice algo y estamos viendo el computador y nos dice 2 o 3 cosas, lo cual hay que
captar porque puede ser importante y decirle “me parece importante lo que dice,
¿lo podríamos dejar en otra sesión” y así se capta y se engancha por si hay falta de
tiempo.
• Acento en algún aspecto, en determinados momentos.

Enfoque biopsicosocial
• Persona como un todo (biológicos, emocionales, culturales y sociales).
• Multicausalidad de los problemas de salud, no solo hay un factor, sino que muchos pueden
estar interviniendo y hay que ver que factores protectores tengo para potenciarlo y los de
riesgo para minimizarlos.
• Relación triádica médico-paciente-familia (la RMP es fundamental).
• Continuidad del cuidado.
• Tratamiento considera los recursos internos de las familias y los individuos y el efecto
terapéutico de la relación médico-paciente-familia.
• El médico como facilitador de los medios autocurativos de los pacientes.
o No tenemos que dar órdenes, hay que dar herramientas.

Enfoque promocional y preventivo

• La promoción de la salud y prevención de las enfermedades apela al principio bioético de
beneficencia que implica prevenir el daño o mal, evitarlo y promover o hacer el bien.
o Ver cómo hacer para que hagan cosas sanas, actividad física, coman bien, no fumen,
etc.

Trabajo en equipo

Todos son importantes.

Trabajo con la comunidad

Trabajo intersectorial
Bomberos, colegios, carabineros, alcaldes, autoridades políticas, etc.