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    Historia Clinica 314-A

    Cargado por

    Victor Seminario
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 56 años que ingresó al hospital con síntomas como hiporexia, oliguria, náuseas y sialorrea. El paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y trastorno convulsivo. El examen físico muestra facie renal, edema facial y disminución del tejido celular subcutáneo.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 56 años que ingresó al hospital con síntomas como hiporexia, oliguria, náuseas y sialorrea. El paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y trastorno convulsivo. El examen físico muestra facie renal, edema facial y disminución del tejido celular subcutáneo.

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    HISTORIA CLINICA 314-A

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 56 años que ingresó al hospital con síntomas como hiporexia, oliguria, náuseas y sialorrea. El paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y trastorno convulsivo. El examen físico muestra facie renal, edema facial y disminución del tejido celular subcutáneo.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 56 años que ingresó al hospital con síntomas como hiporexia, oliguria, náuseas y sialorrea. El paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y trastorno convulsivo. El examen físico muestra facie renal, edema facial y disminución del tejido celular subcutáneo.

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    de 8

    “Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

    UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA


    FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
    ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

    HISTORIA CLÍNICA

    DOCENTE: Dr. Rojas Cáceres, Luis Enrique


    CURSO: Introducción a la Clínica
    CICLO: 06

    AULA: T2
    INTEGRANTE:

    ❖ Seminario Ynjante, Yudith Irene


    ICA – PERÚ
    2022
    HISTORIA CLÍNICA

    DATOS GENERALES

    - Establecimiento de salud: Hospital Regional de Ica.


    - Servicio: Hospitalización de Medicina Interna.
    - N° de cama: 314-A.
    - Fecha de historia clínica: 05/11/2022.
    1. Responsable de la historia clínica: Seminario Ynjante, Yudith Irene
    ANAMNESIS:
    1.1. FILIACIÓN:

    Nombres y Apellidos: Luis Juan Robles Hernández.

    DNI: 21422027.

    Edad: 56 años.

    Sexo: Masculino.

    Ocupación: Chofer.

    Estado Civil: Casado.

    Idioma: Español.

    Grado de instrucción: Secundaria completa.

    Religión: Católico.

    Raza: Mestizo

    Teléfono: 912738798.

    Fecha de nacimiento: 22/06/1966.

    Lugar de nacimiento: Distrito de Salas- Guadalupe, Ica.

    Lugar de residencia: Caserío del Collazos N° 380- Guadalupe, Ica.

    Forma de ingreso: Emergencia.

    Fecha de ingreso: 04/11/2022.

    Tipo de anamnesis: Directa.


    Contacto de emergencia:

    Nombres y apellidos: Josselyn Robles Barraza.

    Parentesco: Hija.

    DNI: 47442479.

    Teléfono: 915162642.

    1.2. ENFERMEDAD ACTUAL:


    1.2.1. Tiempo de enfermedad: 20 días.
    1.2.2. Inicio de la enfermedad: Insidioso.
    1.2.3. Curso de la enfermedad: Progresivo.
    1.2.4. Signos y síntomas principales:
    a) Hiporexia.
    b) Oliguria
    c) Náuseas.
    d) Sialorrea.
    e) Edema facial.
    1.2.5. Relato de la enfermedad:
    Paciente masculino refiere que hace 20 días antes del ingreso, tenia
    pérdida gradual del apetito a lo cual familiares indican pérdida de
    peso no cuantificada. Paciente refiere también, presentar náuseas,
    sialorrea el cual manifestó que “la boca se le llenaba de agua”,
    además de presentar una disminución del volumen urinario y
    debilidad general con limitación funcional, no presentaba disnea de
    esfuerzo, molestias urinarias, razón por la cual decide acudir a
    emergencia del Hospital Regional de Ica.
    1.2.6. Funciones biológicas:
    ▪ Apetito: Hiporexia.
    ▪ Sed: Normodipsia.
    ▪ Orina: 1 vez por día, coloración amarillo claro.
    ▪ Deposiciones: 2 veces a la semana, consistencia semi-sólida.
    ▪ Sueño: Sin alteraciones.

    1.3. ANTECEDENTES:
    1.3.1. ANTECEDENTES PERSONALES:
    1.3.1.1. GENERALES:
    a) Vivienda
    - Material: Noble.
    - Luz: Sí.
    - Agua: Sí.
    - Desagüe: Sí.
    b) Condición socioeconómica: No pobre.
    c) Alimentación: Variada.
    ▪ Carne, pollo, pescado (Todos los días).
    ▪ Verduras (Todos los días).
    ▪ Frutas (1 a 2 veces a la semana).
    ▪ Gaseosas (Muy poco).
    ▪ Comida chatarra (1 vez a la semana).
    d) Vestimenta: Adecuada a edad, sexo y estación.
    e) Viajes previos: Niega.
    f) Hábitos nocivos:
    - Alcohol: Sí, Pisco, 1 vez a la semana,
    abstinencia alcohólica desde el 2020.
    - Tabaco: Sí, 30 cigarrillos al día, abstinencia
    desde el 2020.
    - Drogas: Niega.
    - Café: Sí, 2 veces a la semana, 1 taza.
    1.3.1.2. PATOLÓGICOS:
    ▪ H.T.A: Sí, diagnosticada hace 2 años, sin tratamiento
    farmacológico.
    ▪ T.B.C.: Niega.
    ▪ Diabetes mellitus tipo 2: Sí, diagnosticada hace 19 años,
    sin tratamiento farmacológico.
    ▪ Trastorno convulsivo: Sí, diagnosticado hace 44 años,
    recibe tratamiento de forma continua con Valprax.
    ▪ Asma: Niega.
    ▪ Hepatitis: Niega.
    ▪ Otros:
    - Accidentes y secuelas: Niega.
    - Hospitalizaciones previas: Hace 15 años, crisis
    convulsiva, Hospital Santa María del Socorro.
    - Operaciones quirúrgicas previas: Implante de lente
    intraocular, hace 8 años, Hospital Santa María del
    Socorro.
    - Transfusiones: Niega.
    - Vacunas: Completas de acuerdo al calendario de
    vacunación del Minsa.
    - Alergias: Niega.

    2. EXAMEN FÍSICO:

    2.1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL


    2.1.1. ECTOSCOPÍA:
    Paciente de sexo masculino que aparenta su edad cronológica,
    lúcido, orientado en tiempo espacio y persona, en aparente regular
    estado general, regular estado de nutrición, en mal estado de
    hidratación, actitud descompuesta, en semi fowler activo, de tipo
    constitucional longilíneo, facie renal, sin movimientos anormales,
    colaborador al examen, portador de vía periférica en extremidad
    superior derecha, portador de sonda Foley y bolsa colectora de
    orina.
    2.1.2. FUNCIONES VITALES:
    - F.C.: 85 l.p.m.
    - F.R.: 16 r.p.m.
    - Pulso: 85 l.p.m.
    - P.A: 145/90 mmHg.
    - Temp.: 36.4 ◦C.
    - SatO2: 95%.
    - Peso: -
    - Talla: -
    - I.M.C.: -
    2.1.3. PIEL Y FANERAS:
    - Piel trigueña, seca, pálida, sin tinte ictérico, elasticidad conservada,
    temperatura tibia, presenta cambios tróficos en miembros inferiores,
    maculas hipopigmentadas en miembros superiores, no presenta otras
    lesiones aparentes.
    - Cabello gris, tipo lisótrico, cantidad regular, buena implantación y
    regular higiene.
    - Uñas: Pálidas, llenado capilar mayor a 2 segundos.
    2.1.4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
    - Disminuido, distribución regular, no tumores, no nódulos, no edemas.
    2.1.5. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
    COLUMNA VERTEBRAL: Sin anomalías.
    MIEMBRO SUPERIOR: Movilidad conservada, no
    refiere dolor al movimiento, tono muscular conservado,
    trofismo muscular conservado, no alteraciones
    morfológicas.
    MIEMBRO INFERIOR: Movilidad conservada, no
    refiere dolor al movimiento, tono muscular conservado,
    trofismo muscular conservado, no alteraciones
    morfológicas.
    2.1.6. SISTEMA LINFÁTICO:
    - No hay presencia de adenopatías.
    - No tumoraciones.
    - Refiere no sentir dolor a la palpación.
    2.2. REGIONAL EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

    CABEZA

    - CRÁNEO:
    ▪ Normocéfalo y simétrico.
    ▪ Cabello de buena implantación e hidratación, color gris, no quebradizo.
    - CARA:

    ▪ Facie renal: edema facial con localización periorbitaria, palidez de los


    tegumentos, lividez labial.
    ▪ Se evidencian marcados surcos nasogenianos y pliegues frontales.
    ▪ Superficie sin otras alteraciones.

    OREJAS:
    ▪ De buena implantación.
    ▪ Conducto auricular externo permeable.
    ▪ Pabellones auriculares simétricos y sin lesiones.
    OJOS:

    ▪ Pestañas y cejas pobladas.


    ▪ Ausencia de ojo derecho.
    ▪ Pérdida de visión en el ojo izquierdo.
    ▪ Conjuntivas pálidas.
    ▪ Edema periorbitario.
    NARIZ:

    ▪ Fosas nasales permeables, forma mesorrina, simétrica, tabique central,


    sin lesiones aparentes.

    BOCA:

    ▪ Labios simétricos, pálidos, húmedos, sin lesiones aparentes.


    ▪ Mucosa oral: Pálida, no tumoraciones, no úlceras.
    ▪ Encías: Sin lesiones aparentes.
    ▪ Dientes: Dentadura incompleta.
    ▪ Lengua: Central, tamaño regular, humedad conservada, sin lesiones
    aparentes.
    ▪ Amígdalas: De tamaño normal, no congestivas.

    - CUELLO:
    ▪ Simétrico, corto, posición central, movilidad conservada, no adenopatías
    cervicales palpables, no ingurgitación yugular, no se evidencia bocio, no
    nódulos, no cicatrices.

    REGIÓN TORÁCICA

    APARATO RESPIRATORIO:

    - INSPECCIÓN: Tórax simétrico, no uso de musculatura accesoria, eupnea.


    - PALPACIÓN: Vibraciones vocales y amplexación conservadas.
    - PERCUSIÓN: Sonoridad en ambos campos pulmonares.
    - AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares,
    no ruidos agregados.

    APARATO CARDIOVASCULAR:

    - INSPECCIÓN: Tórax simétrico, no se evidencia choque de punta.


    - PALPACIÓN: No se palpa choque de punta, no se palpan frémitos.
    - PERCUSIÓN: Matidez conservada en área cardiaca.
    - AUSCULTACIÓN: Frecuencia cardíaca rítmico, no soplos.

    APARATO DIGESTIVO:

    - INSPECCIÓN: Abdomen simétrico, no se evidencia distención, no se evidencia


    circulación colateral, no se evidencian cicatrices y tumoraciones.
    - AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes (frecuencia dentro del rango
    óptimo).
    - PALPACIÓN: Palpación superficial no dolorosa, palpación profunda no
    dolorosa, no se palpan visceromegalias.
    - PERCUSIÓN: Predominio de timpanismo.

    APARATO GENITOURINARIO

    - INSPECCIÓN: No se detectaron masas ni megalias.


    - PALPACIÓN: Palpación superficial no dolorosa; puntos dolorosos renales en
    pared anterior, lateral y posterior del abdomen negativos; riñones no palpables.
    - PERCUSIÓN: Puño percusión negativa en ambas fosas renales.
    - AUSCULTACIÓN: No soplos.

    3. SÍNDROME CLÍNICO:

    - Síndrome Nefrótico.

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