HC - Leocardio Chávez

HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis: Directa – confiable

Fecha y hora: 23/11/2017, 9 a.m.
Lugar: Hospital Víctor Lazarte Echegaray
I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN:
 Nombre: Chávez Domínguez, Leocadio
 Edad: 70 años.
 DNI:26424064
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Estado Civil: Casado
 Religión: Católico
 Grado de Instrucción: 2° Primaria
 Ocupación: Tapizador
 Fecha y Lugar de Nacimiento: 14-02-1947 Cajabamba – Cajamarca.
 Procedencia: Cajamarca
 Domicilio: Nicolás de Piérola 324
 Persona Responsable: María Uriol (Esposa)
 Fecha de Ingreso: 20/11/ 2017 – 12:38 pm - Emergencia del HVLE
2. PERFIL DEL PACIENTE:
A) Datos biográficos:
Paciente varón de 70 años nacido por parto eutócico, en Cajabamba. Su

infancia se vio marcada por la muerte de su padre cuando él tenía 6 años por lo
que el único responsable de él fue su madre y sus hermano (el 2 de 4 hermano)
con quienes mantuvo una buen relación interpersonal; a la edad de 10 años se
dedicó a trabajar debido a los bajos recurso que tenía su familia. A la edad de 19
años empieza a convivir con su actual pareja (tuvo 3 hijos). Paciente no refiere
haber viajado fuera de la ciudad en los últimos 6 meses
B) Modo de vida actual:
 Constitución del hogar

Actualmente vive con su esposa y su hijo de 33 años, con quienes
manifiesta tener una buena relación.
 Condiciones de la vivienda: Su vivienda es de material noble y es propia,

es de 2 pisos, tiene 5 habitaciones. El y su esposa solo ocupan el 1° piso
cuenta con buena ventilación e iluminación tanto natural como artificial,
cuenta con los servicios básicos de agua, luz y desagüe.
 Situación económica. Mantiene un ingreso de 400 soles, manifiesta que su

hijo también los apoya con los gasto.
 Hábitos Alimenticios:
 Desayuno: 1 taza de avena (367 kcal), 3 panes (795kcal)

 Almuerzo: 1 taza de arroz (250 Kcal), menestras (lenteja, frejol,
garbanzo) pollo, un vaso de refresco (48kcal)
 Cena: te (25kcal) con 2 panes (530kcal)
 Adicciones: Niega consumo de alcohol, cigarros
 Un día rutinario:
Se levanta aproximadamente a las 6:00 am, realiza su aseo personal y
toma el desayuno, y sale a trabajar. Posteriormente a las 12:30 am almuerza,
luego a la 1:00pm, y sigue en el trabajo hasta las 6:30 pm, que se va a casa.
Cena junto con su esposa a las 9:00 pm y se duerme a las 10:30 pm
3. MOLESTIA PRINCIPAL:
Dificultad para articular las palabras.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
T E: 3 días Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente varón con diagnóstico de HTA hace 6 años, con tratamiento

regular de Enalapril R (1 tableta al día) y AspirinaR (1 tableta diaria).
3 d.a.e Paciente refiere que despierta y presentaba dificultad para articular la

palabra, asociado a dificultad para caminar por debilidad leve en
hemicuerpo izquierdo, motivo por el cual acude al Hospital Luis
Albecht. Paciente es referido al HVLE, donde refiere empeoramiento
de fuerza a nivel del hemicuerpo izquierdo con predominio crural.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
- Apetito: Disminuido
- Sed: Conservada
- Orina: Conservada
- Deposiciones: Conservada
- Sueño: Disminuido
5. ANTECEDENTES
A) PATOLOGICOS
 Enfermedades anteriores:
- Hipertensión arterial (hace 6 años)

- EVC hemorrágico ( 6 años) sin secuelas
 Hospitalizaciones previas:
- EVC hemorrágico ( 6 años)
 Eliminación de parásitos: Niega

 Accidentes y secuelas: Niega
 Vacunaciones: Niega
 Última radiografía de pulmones: niega.
 Alergia: Penicilina
 Donaciones de sangre: Niega
 Donación de órganos: Niega
B) FAMILIARES
Padre: Niega
Madre: Niega
II. EXÁMEN FÍSICO:
Signos Vitales:
 Presión arterial: 140/80 mmHg
 Temperatura: 36. 5°C
 Pulso: 100 lpm.
 Frecuencia respiratoria: 18 rpm.
 Frecuencia cardiaca: 100 lpm.
 Saturación de oxígeno: 98%
Aspecto general: Paciente varón, de edad aparente a la cronológica. Presenta
regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de
nutrición. En posición decúbito dorsal activo. Tiene una vestimenta limpia, con
buen estado de higiene; presenta halitosis. Paciente se encuentra orientado en
tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente, poco claro.
Piel:
Piel arrugada de acuerdo a la edad, color trigueño de aspecto uniforme, de

textura lisa, temperatura normotérmica, con elasticidad conservada.
Uñas:
- Uñas de manos: Sin deformaciones, llenado capilar < 2 s.

- Uñas de pies: Amarillentas presencia de Onicolisis en dedos de ambos
pies.
Sistema piloso:
- Cabello: Canoso, de tamaño corto, de forma lacia, delgado, con buena

implantación.
- Vello corporal: color negro, delgado, distribuido de acuerdo al sexo.
TCSC:
- Sin alteraciones.
Linfáticos:
- Ganglios occipitales, mastoideos, retroauriculares, submandibular,

submentoniano, supraclaviculares: no palpables, sin presencia de dolor al
examen.
1. EXAMEN REGIONAL
CABEZA
- Cráneo: Normocéfalo, simétrico, de superficie regular sin dolor a la

palpación y no presenta exostosis.
- Ojos: Globos oculares en posición central, con movimientos oculares
conservados. No se observa exoftalmos, estrabismo y tampoco
nistagmos.
- Párpados: párpados de color similar al de la cara, con apertura ocular
conservada, hendidura palpebral de 1cm, no presenta ptosis y ningún
otro tipo de lesión
- Córnea: córnea transparente. Reflejo corneal presente. No hay
presencia de lesiones
- Pupilas: pupilas circulares de 3mm de diámetro, isocóricas, con
reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados
NARIZ:
Central, ondulante y ancha, tamaño normal, del mismo color que el resto
de su rostro, no hay desviación ni perforación del tabique. Sin presencia
de aleteo nasal.
- Mucosa nasal: Descongestionada, pocas secreciones mucosas. Sin

otra alteración.
Permeabilidad de las fosas nasales buenas y buen sentido del olfato.
Senos paranasales indoloros, sin alteraciones.
No presencia de hemorragias, pólipos, desviación o perforación del
tabique.
OÍDOS:
Orejas de tamaño pequeño, simétricos, color similar al de la cara, con
buena implantación, el límite superior de las orejas se encuentra a la
altura del ángulo externo de los ojos. La forma vertical de consistencia
blanda, sin dolor a la palpación, no hay presencia de masa, tampoco
secreciones a nivel del conducto auditivo interno.
BOCA:
- Labios: de color rosado, simétricos, rugosos, con poca humedad, no hay

presencia de lesiones. No hay dolor a la palpación
- Dientes: Cuenta con 7 dientes (4 en la arcada superior y 3 en la arcada
inferior), presenta caries.
- Lengua: Deshidratada, de mediano tamaño, con bordes regulares,
presencia de papilas gustativas, surco central, sin dolor a la palpación
movilización conservada.
- Paladar: paladar duro de color rosado pálido, y paladar blando de color
rosado intenso. Úvula en posición central. No hay presencia de signos
inflamatorios y tampoco lesiones.
- Mucosa y encías: mucosas de color rosado pálido, no hay signos
inflamatorios y tampoco sangrado.
CUELLO
- Movilidad conservada, no hay rigidez, sin dolor a la palpación. No hay

cicatrices.
- Tiroides: glándula tiroides no palpable, no hay nódulos y tampoco soplo.
- Tráquea: en posición central. No hay soplos.
- Vasos: no hay congestión venosa.
TÓRAX Y PULMONES
- Inspección: De color similar al abdomen, Tórax simétrico, respiración con

una frecuencia de 18 resp. / min, con la amplitud conservada,
movimientos respiratorios rítmicos y simétricos. No presenta tirajes o
circulación colateral.
- Palpación: Sin dolor a la palpación. No frotes pleurales, no masa
palpables
- Auscultación: Buen paso de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares.
ABDOMEN:
1. Inspección:
o Simétrico,
o No presenta circulación colateral.
o Sin presencia de masas ni de hernias.
o Cicatriz umbilical central, invertida, sin desplazamiento, ni
elevación. No edema a su alrededor. No equimosis.
o Movimientos peristálticos no visibles.
2. Auscultación:
Ruidos intestinales audibles, conservados.
3. Percusión:
Predomina el timpanismo
Matidez hepática en cuadrante superior derecho
Bazo no percutible.
4. Palpación:
No presenta dolor a palpación superficial ni profunda
Bazo: no palpable
Hígado: no palpable
MUSCULO ESQUELÉTICO:
o Huesos:
Ausencia de deformaciones
o Músculos:
No se observa tumoraciones
No fasciculaciones o mioclonías.
o Columna:
No desviación: no lordosis, no escoliosis
Movilidad conservada, no dificultad
SISTEMA NERVIOSO:
1. Conciencia: paciente con escala de Glasgow 15, orientado en espacio,
tiempo y persona.
2. Facies: sin facies patológicas características.
3. Actitud: decúbito dorsal activo.
4. Bipedestación:
Coordinación dinámica:
- Prueba talón – rodilla: sin alteraciones
- Prueba índice – nariz: sin alteraciones
5. Marcha: normal.
6. Función motora:
- Fuerza muscular: Hemiparesia izquierda con predominio crural.
- Tono muscular: conservada en ambos miembros inferiores y superiores.
- Reflejos osteotendinosos: conservados.
7. Función sensitiva: superficial y profunda conservada
8. Signos meníngeos y radiculares: ausentes
9. Nervios craneales:
- II
Agudeza visual disminuida.
- III,IVyVI
Reflejo fotomotor, movimientos oculares y convergencia
conservados.
- V
Función sensitiva y motora conservada.
- VII
Expresión facial: simétrica
Sensitiva: conservada
- IX y X
Reflejo nauseoso y de deglución: conservado
- XII
Trofismo y función motora de musculos de la lengua:
conservada
10. Funciones nerviosas superiores:
a. Lenguaje:
- Comprensión: conservada
- Expresión: conservada
- Repetición: conservada
- Nominación: conservada
b. Gnosias: no evaluada
c. Praxias: conservada
11. Psiquismo:
- Memoria corto plazo y largo plazo: conservado.
- Atención: conservada.
- Calculo: sin alteración.
Datos Básicos:
1. Varón de 70años
2. HTA hace 6 años
3. EVC hemorrágico
4. Disartria
5. Hemiparesia izquierda con predominio crural.
Problemas de salud
Síndrome motor puro con disartria
HTA esencial
Hipótesis
_ Infarto lacunar de la capsula interna derecha por lipohialinosis
_ Hemorragia por HTA de ganglios basales derecho
_ Infarto de arteria cerebral anterior derecha
Plan diagnostico
 Tomografía cerebral sin contraste

 RM (Si en tomografía nos e observa)
 Perfil lipídico
 Hemograma completo
 EKG
 Ecocardiograma
 Ecodoppler carotideo
Plan terapéutico
 Enalapril 10mg x dia

 Aspirina 300mg x dia o Copidogrel 75mg x dia
 Fisioterapia
Plan educativo
 Explicar al familiar el estado del paciente, y la posible etiología de su

condición.
 Indicarle e informarle que tipo de exámenes se le va realizar y que
objetivo tienen.
 Infórmale que medicamentos que le va administrar y sus posibles efectos
adversos.
 Orientación nutricional y cuidados para evitar las complicaciones

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2. PERFIL DEL PACIENTE:

Paciente varón de 70 años nacido por parto eutócico, en Cajabamba. Su

B) Modo de vida actual:

 Constitución del hogar

 Condiciones de la vivienda: Su vivienda es de material noble y es propia,

 Situación económica. Mantiene un ingreso de 400 soles, manifiesta que su

 Desayuno: 1 taza de avena (367 kcal), 3 panes (795kcal)

Paciente varón con diagnóstico de HTA hace 6 años, con tratamiento

3 d.a.e Paciente refiere que despierta y presentaba dificultad para articular la

- Hipertensión arterial (hace 6 años)

 Eliminación de parásitos: Niega

Piel arrugada de acuerdo a la edad, color trigueño de aspecto uniforme, de

- Uñas de manos: Sin deformaciones, llenado capilar < 2 s.

- Cabello: Canoso, de tamaño corto, de forma lacia, delgado, con buena

- Ganglios occipitales, mastoideos, retroauriculares, submandibular,

- Cráneo: Normocéfalo, simétrico, de superficie regular sin dolor a la

- Mucosa nasal: Descongestionada, pocas secreciones mucosas. Sin

- Labios: de color rosado, simétricos, rugosos, con poca humedad, no hay

- Movilidad conservada, no hay rigidez, sin dolor a la palpación. No hay

- Inspección: De color similar al abdomen, Tórax simétrico, respiración con

 Tomografía cerebral sin contraste

 Enalapril 10mg x dia

 Explicar al familiar el estado del paciente, y la posible etiología de su

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