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Encuesta de Salud

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Encuesta de Salud para ingresos

Con la finalidad de evitar la exposición del personal a riesgos laborales presentes en las actividades a desarrollar, se
solicita llenar el siguiente Historial de Salud, la información que aqui sea declarada se considera sensible por lo que será
administrada de acuerdo a lo contemplado en nuestro Aviso de Privacidad para datos sensibles.

Fecha de realización: ___20/07/2021_______________


Nombre: ____Víctor Manuel Sánchez Piñón___________________________________________
Puesto al que aplicará: __Gerente de Recursos Humanos ___________________________
Número de afiliación al IMSS: _____92058721371__________________
Sexo: H ( ) M( ) Estatura: ____1.76____________ Peso: _____88 Kg_________
Fecha de nacimiento: __20/03/1987___________ Edad: ____34 Años______________
Estado Civil: ____Casado______________

Seleccione si tiene alguno de los siguientes antecedentes Heredo Familiares:

Problemas de corazón ( ) Enfermedad en riñones ( ) Hipertensión Arterial ( ) Tuberculosis ( )

Neoplasias ( ) Alergias ( ) Diabetes Mellitus ( ) Otras Especifique: _______________________

Seleccione si tiene alguna de las siguientes TOXICOMANIAS

Alcoholismo: Si ( ) No ( X ) Tabaquismo: Si ( ) No ( X ) Drogas: Si ( ) No ( X )

Consume algún medicamento: Si ( ) No ( X ) Cual: ________________________________________

Actualmente está en algún tratamiento: Si ( ) No ( X ) Cual: _________________________________

Seleccione si tiene alguno de las siguientes ANTECEDENTES PERSONALES


Fracturas ( ) Cirugías ( ) Hipertensión Arterial ( )
Epilepsia ( ) Neoplasias ( ) Accidente en otro empleo ( )
Obesidad III ( ) Diabetes Mellitus ( ) Niveles altos de Colesterol o triglicéridos ( )

Otro: Especifique _______________________________________________________________________

Bajo protesta de decir verdad declaro haber contestado sinceramente cada una de las preguntas efectuadas y no ocultar
ninguna enfermedad o defecto psíquico-físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad. En caso de presentar
alguna otra patología no mencionada anteriormente en esta encuesta, favor de indicarnos cuál y su tiempo de evolución.

Nombre ____Víctor Manuel Sánchez Piñón_____________________

Firma __________________________________________________

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