Historia Clínica - Calvay Domínguez - Grupo B3

UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
CIRUGÍA I
HISTORIA CLÍNICA N°5
ESTUDIANTE:
Calvay Domínguez Martha Jimena
DOCENTE:
Dr. Wilson Alcántara Rodríguez
SECCIÓN / GRUPO:
“B” / 3
Octubre, 2022
HISTORIA CLINICA DIRIGIDO AL PROBLEMA
ANAMNESIS:
FECHA Y HORA: 11/10/2022
I. FILIACIÓN:
▪ Nombre y apellidos: José Jacinto Servigon Alejandría
▪ Edad: 54 años
▪ Sexo: Masculino
▪ Raza: Mestiza
▪ Religión: Católica
▪ Grado de Instrucción: Secundaria incompleta
▪ Ocupación: ambulante
▪ Fecha y lugar de nacimiento: 03/09/1967 – Chiclayo
▪ Procedencia: Chiclayo
▪ Domicilio: Pueblo Joven José Balta
▪ Fecha de ingreso: 11/10/2022
▪ Fecha de Historia Clínica: 11/10/2022
MOLESTIA PRINCIPAL: masa en hipogastrio
II. ENFERMEDAD ACTUAL
▪ Motivo de Consulta: consulta externa cirugía
▪ Tiempo de Enfermedad: 1 año
▪ Forma de Inicio: Brusco
▪ Curso: Progresivo
▪ Síntomas Principales: masa en hipogastrio.
RELATO CRONOLÓGICO:
Hace 1 año: paciente refiere que almorzando se atoró con el arroz, sintiendo que se
ahogaba, hizo fuerza y posteriormente vio que apareció un “bulto”, localizado en zona
infraumbilical, blando, no movible, sin cambio de coloración, depresible, temperatura
normal, acompañado de dolor, localizado debajo del bulto, tipo “retortijón”, escala
de EVA 2/10, calmando por sí solo en aproximadamente 2 minutos, no se irradia, no
hay presencia de otros síntomas.
Hace 6 días: acude a médico particular, el cual le indica ecografía obteniendo como
resultado hernia y eventración no complicadas.
Actualmente: paciente no refiere dolor, menciona que hace 2 días no hace

deposiciones.
III. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

▪ Apetito: Conservado
▪ Sed: Conservado.
▪ Orina: Conservado.
▪ Deposiciones: no hace deposiciones hace 2 días
▪ Diuresis: Conservado.
▪ Sueño: Conservado.
▪ Variación ponderal: Conservado.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES:
▪ NO PATOLÓGICOS: Niega
▪ FISIOLÓGICOS: Inmunización contra Covid 19 [2 dosis].
▪ ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Nivel Socioeconómico: Bajo, 300 soles mensuales
Vivienda: Material noble, cuenta con servicios básicos
Con Quienes Vive: Padres
Crianza de Animales: Niega
▪ RESIDENCIAS ANTERIORES: Niega
▪ HÁBITOS COSTUMBRES:
Alimentación: Variada
Ejercicio: Niega
Adicciones: Alcohol: Niega Tabaco: Niega Drogas: Niega
Viajes: Niega
▪ PATOLÓGICOS:
COMORBILIDADES:
Enfermedades Previas: Neumonía hace 2 años; diagnóstico de hernia y
eventración no complicadas.
Accidentes y Secuelas: Niega
Intervenciones Quirúrgicas: Apendicectomía hace 2 años
Medicación Habitual: Niega
Transfusiones: Niega
Alergias: Niega
Conducta Sexual de Riesgo: Niega
▪ ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Hernia umbilical, hiperplasia prostática benigna
Madre: Niega
V. EXAMEN FÍSICO
Examen General
SIGNOS VITALES:
PA: 120/80mmHg FR: 16x’ FC: 65x’ T°: 36.4°C
SaO2:99% FiO2: 21%
Apreciación General: AREG; AREN; AREH;

Piel y Anexos: Normotérmica, normocrómica, elasticidad y turgencia conservada.
TCSC: No edemas.
Sistema Linfático: No adenopatías.
REGIONAL:
CABEZA:
▪ Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin deformaciones óseas ni depresiones, no se
palpan masas.
▪ Ojos: pupilas isocóricas, foto reactivas.
▪ Nariz: fosas nasales permeables.
▪ Oídos: conducto auditivo externo permeable, no secreciones.
▪ Boca: Mucosas orales húmedas
▪ Faringe y laringe: No congestiva
▪ Cuello: Cilíndrico, corto, móvil, simétrico, no masas.
APARATO RESPIRATORIO:
▪ Inspección: Tórax simétrico, sin tirajes.

▪ Palpación: Vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares
▪ Percusión: sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
▪ Auscultación: Murmullo vesicular normal en ACP, no ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR:
▪ Inspección: No se observa choque de punta.
▪ Palpación: Choque de punta no palpable
▪ Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos
▪ Pulsos periféricos: presentes
ABDOMEN:
▪ Inspección: Plano, con presencia de masa que protruye a mitad de hipogastrio de
aproximadamente 12cm de longitud por 5cm de ancho, no eritematosa, depresible
a la palpación; cicatriz longitudinal de 7cm aproximadamente en hipogastrio.
▪ Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados.
▪ Percusión: Sonoridad conservada, matidez hepática conservada.
▪ Palpación: blando, masa de 12cm de longitud no dolorosa, no eritematosa,
depresible a la palpación.
GENITOURINARIO:
▪ PRU y PPL: Negativo
▪ Inspección: Diferido
▪ Tacto Rectal: diferido
▪ Tacto Vaginal: -
NEUROLÓGICO:
▪ Conciencia y Funciones Cerebrales Superiores: Conservado
▪ Pares Craneales: Conservado
▪ Función Motora: Conservado
▪ Función Sensitiva: Conservado
▪ Función de Coordinación y Marcha: Conservado
▪ Signos Meníngeos: No signos de Focalización Neurológica.
▪ Signos de Radiculopatías: No presenta.
APARATO LOCOMOTOR: Conservado
VI. LABORATORIO:
HEMATOLOGÍA:
▪ Segmentados: 71% [valor referencial: 50 – 70%]
▪ Recuento de hematíes: 4.48 [valor referencial: 4.50 – 5.50]
▪ Volumen plaquetario medio: 7.4 [valor referencial: 7.5 - 12]
▪ Conc. Hb corp media: 31.5 [valor referencial: 32 - 36]
BIOQUÍMICA:
▪ Creatinina: 0.68 [valor referencial: 0.9 – 1.3]

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Actualmente: paciente no refiere dolor, menciona que hace 2 días no hace

III. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apreciación General: AREG; AREN; AREH;

▪ Inspección: Tórax simétrico, sin tirajes.

APARATO LOCOMOTOR: Conservado

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