1-Caso Clinico - Diagnostico

Universidad Privada San Juan Bautista
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
"Año del Bicentenario de la consolidación

de nuestra Independencia y de la
conmemoración de las heroicas batallas de
Junín y Ayacucho"
CURSO:
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
DOCENTE:
DR.CALDAS
INTEGRANTE :
TORDOYA CHAVEZ MARIA FERNANDA.F
2024-ICA-PERU
HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES:
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
DEPARTAMENTO: MEDICINA
SERVICIO: ESTUDIANTE DE MEDICINA
CAMA: 204 B
HC: 56486674
I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
• Nombre: Pedro Hernadez Gomez/PHG
• Edad: 19 años
• FN: 05/08/2005
• Sexo: Masculino
• DNI: 73262683
• Grado de instrucción: Secundaria completa
• Lugar de procedencia: Los Molinos – Ica – Ica
• Lugar de nacimiento: Los Molinos – Ica – Ica
• Dirección:San Jose – Los Molinos
• Ocupación: Albañil
• Fecha de ingreso: 06/11/2024
• Fecha de Hospitalización: 06/10/2024
• Fecha de Historia Clínica: 07/10/2024
• Grado de confiabilidad: Confiable
• Tipo de anamnesis: Mixta
• Familiar: Carla Hernandez – Hermana
• Numero del familiar :956470456
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
• Motivo de consulta: Dolor torácico, disnea, hemoptisis, tos seca, hiporexia

y pérdida de peso
• Tiempo de enfermedad: ± 2 meses
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso de la enfermedad: Progresivo
• Relato de la enfermedad:
El paciente refiere que comenzó con dolor torácico intermitente en
región supraescapular izquierda hace 2 meses. La tos seca y la
pérdida de peso también comenzaron hace 2 meses. A principios de
septiembre, el dolor torácico aumentó de intensidad y se localizó en
región axilar superior derecha con hemoptisis leve. A la semana, el
dolor se mantuvo estacionario. En el mes de octubre , ante la
persistencia de síntomas, acudió a consultorio particular de
neumología donde le recetaron inhaladores y antibióticos. El cuadro
mejoró pero hace dos días, el paciente presentó bruscamente
sensación de falta de aire mientras dormía, con la sintomatología
anterior . Por este motivo, decidió acudir en horas de la mañana por el
departamento de emergencia.
Funciones biológicas:
a) Hambre: Disminuido
b) Sed: conservado
c) Orina: conservado(2-3 veces por dia ), coloración amarilla, en regular
cantidad.
d) Deposiciones: conservadas, 1 – 2 veces al día, de coloración marrón.
e) Sueño: Insomnio.
C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1) PERSONALES GENERALES:
• ANTECEDENTE GENERAL:
Vivienda: Material noble

Hacinamiento: 1 familiar por habitacion
Servicios : Agua : SI Luz : SI Internet : SI
- Crianza de animales: Perro

- Alimentación: normoproteica pero este último mes no ha querido
consumir muchos alimentos.
- Vestimenta: de acuerdo a la estación
- Higiene: conservado
- Condición socioeconómica: media
-Hábitos nocivos: Niega
2) ANTECEDENTE PERSONAL FISIOLOGICOS:

• Antecedente Pre natales: no refiere.
• Antecedentes natales: no refiere
• Antecedentes postnatales: no refiere
3) ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
- Enfermedades anteriores:Ninguna
- Intervenciones quirúrgicas: Niega
- Transfunciones :Niega
- Alergias: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
4) ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre: Niega
- Madre: Hipertensa ( Trantamiento )
- Hermana: Niega
II. EXAMEN FÍSICO:
A) EXAMEN FÍSICO GENERAL:
1.ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino ectomorfico, tórax simétrico, quejicoso, en

decúbito dorsal activo, facie no caracteristica, ventila con apoyo de
canula binasal, se encuentra en aparente estado regular de lucidezcon
un estado de nutrición y hidratación ,sin via endovenosa, con orientacion
autopsíquica y alopsíquica.
SIGNOS VITALES
• FC: 80 lat/min P.A: 110/60

• FR: 15 resp/min Fio2: 0.24
• Sat O2: 96 %
• T: 37.6 ªC
2. PIEL Y FANERAS:
Coloración: Rosada
Turgencia: Conservada
Elasticidad: Conservada
Hidratación: Conservada
Mucosas: Semihúmedas
Llenado capilar: Menor a 2 segundos
3. SISTEMA LINFÁTICO: No se palpa adenopatías
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Conservado
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Articulaciones: Rango completo de movimiento sin dolor ni limitación

(Movilidad activa y pasiva conservada)
Músculos: Tono y fuerza muscular normales (Tono y trofismo muscular
conservado
B) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
1) CABEZA:
Cráneo:
Forma: Normocéfalo (normal)
Simetría: Simétrico
Cara:
Simetría: Simétrica
Ojos:
Pupilas: Fotorreactivas (reaccionan a la luz) e isocóricas (de igual tamaño)
Conjuntivas:
Color: Rosado
Orejas:
Simetría: Simétricas
Conducto auditivo externo: Permeable
Nariz:
Simetría: Simétrica
Posición: Central
Fosas nasales: Permeables
Boca:
Lengua: Húmeda
Labios: Simétricos
Orofaringe y amígdalas:
Humedad: Húmedas
Color: No eritematosas (no enrojecidas)
2) CUELLO: Simétrico, móvil
3) TÓRAX:
Radiología simple del Tórax PA: Radiopacidad no homogénea en lóbulo

superior del pulmón izquierdo con áreas de cavitación.
Inspeccion: Tórax simétrico. No

lesiones. Expansibilidad disminuida.
No presencia de tirajes.
Palpacion: Ampliación y VV
disminuido
Percusion: Matidez en hemitórax
izquierdo, con submatidez en el
borde superior de matidez.
Aucultasion: MV disminuido .
Crepitantes en base de hemitórax
izquierdo. Soplo cavitario
4) ABDOMEN
Inspección:
Forma: Regular, sin distensión ni deformidades.

Contorno: Plano, sin abultamientos ni retracciones.
Movimientos respiratorios: Simétricos, sin alteraciones.
Circulación colateral: No visible.
Piel: Coloración normal, sin estrías, lesiones o cambios de pigmentación
Auscultación:
Ruidos hidroaéreos: Presentes, de intensidad y frecuencia normales.

Soplos: Ausentes.
Ridos peristálticos: No audibles.
Percusión:
Timpanismo: Predominante en la mayor parte del abdomen.

Matidez: Presente en las regiones hepática y esplénica.
Matidez desplazable: No presente (signo de ascitis negativo).
Palpación:
Consistencia: Blando y depresible.

Dolor: No doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Masas: No palpables.
Organomegalias: No palpables.
Hígado: Blando, no doloroso, borde inferior palpable a la altura del reborde
costal.
Bazo: No palpable.
Puntos dolorosos: No presentes.
5) APARATO GENITOURINARIO:
Inspección:
Genitales externos: Acorde a su sexo masculino
Diuresis: Adecuada
Palpación:
Puntos renoureterales (PRU): Negativos bilaterales
Punto pelvipubiano izquierdo (PPLI): Negativo
Punto pelvipubiano derecho (PPLD): Negativo
6) EXTREMIDADES:
Movilidad: Conservada, sin limitación en la amplitud

de movimiento.
Tono: Normal, sin rigidez ni flacidez.
Trofismo: Normal, sin atrofia ni hipertrofia muscular.
7) EXAMEN NEUROLOGICO
Nivel de Conciencia:
Estado de conciencia: Lúcido y colaborador a la entrevista.

Cabeza y Cuello:
Facie: No característica.
Actitud: Decúbito dorsal activo.
Motor:
Fuerza muscular: Conservada en 5/5 en todas las extremidades.

Tono muscular: Conservado.
Trofismo muscular: Conservado.
Reflejos:
Reflejos osteotendinosos: Normorreflexia (5/5) en todos los grupos

musculares.
Reflejos cutáneos: Conservados.
Funciones Superiores:
Funciones cognitivas: Conservadas.

Lenguaje: Sin alteraciones.
Praxias: Conservadas.
Gnosias: Conservadas.
Pares Craneales:
Pares craneales: Conservados, sin alteraciones en ninguno de ellos.

Coordinación y Equilibrio:
Signos cerebelosos: No hay al examen clínico.

Meningismo:
Signos meníngeos: No hay al examen clínico.
8) COMPLEMENTARIOS REALIZADOS:
Hto : 0,30, Hb. 99 gr/l, VSG. 112 mm x h.
Leucograma: 7.8 x 10 9/l, TGP 11 UI, TGO 16 UI, Glicemia 6,5 mmol/l,
Constantes corpusculares: anemia microcítica-hipocrómica.
Serología para la Sífilis no reactiva. VIH vía rápida negativo.
Esputo BAAR 1: codificación 9.
Esputo BAAR 2: codificación 9.
Esputo bacteriológico: macrobiótica normal..
Hemocultivo: negativo.
Mantoux 10 mms.
III. SIGNOS Y SINTOMAS:
SIGNOS SINTOMAS
Taquipnea Disnea
Roncantes difusos Tos productiva
-- Desaturacion
IV.DIAGNOSTICO SINDROMICO
-Sindrome Insterticial
-Sindrome disneico
-Sindrome de insuficiencia respiratoria
V.DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
-Tuberculosis pulmonar activa
-Anemia por deficit de hierro
VI.PLAN DE TRABAJO
El paciente debe ser monitorizado de cerca durante el tratamiento

para evaluar la respuesta a la terapia y detectar posibles efectos
adversos.
Se deben realizar controles periódicos de la hemoglobina y el
hierro sérico para evaluar la evolución de la anemia.
Se debe realizar una radiografía de tórax de control al final del
tratamiento para evaluar la resolución de las lesiones pulmonares.
VII.TRAMIENTO
Se debe iniciar el tratamiento lo antes posible, de acuerdo con las

recomendaciones de la OMS.
El tratamiento estándar dura 6 meses, pero puede extenderse
hasta 9 meses o más en casos de resistencia a los medicamentos.
Es importante que el paciente tome los medicamentos exactamente
como se le indique y complete el tratamiento completo.
Categoría 1, con 4 drogas primera fase, diario: Isoniacida,
Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol y se remite al área de salud
Las formas de hierro oral más comunes son el sulfato ferroso y el
gluconato ferroso.
La dosis de hierro oral se debe ajustar según la severidad de la
anemia

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"Año del Bicentenario de la consolidación

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

TORDOYA CHAVEZ MARIA FERNANDA.F

• Motivo de consulta: Dolor torácico, disnea, hemoptisis, tos seca, hiporexia

Vivienda: Material noble

- Crianza de animales: Perro

2) ANTECEDENTE PERSONAL FISIOLOGICOS:

II. EXAMEN FÍSICO:

A) EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Paciente de sexo masculino ectomorfico, tórax simétrico, quejicoso, en

• FC: 80 lat/min P.A: 110/60

3. SISTEMA LINFÁTICO: No se palpa adenopatías

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Conservado

Articulaciones: Rango completo de movimiento sin dolor ni limitación

Radiología simple del Tórax PA: Radiopacidad no homogénea en lóbulo

Inspeccion: Tórax simétrico. No

Forma: Regular, sin distensión ni deformidades.

Ruidos hidroaéreos: Presentes, de intensidad y frecuencia normales.

Timpanismo: Predominante en la mayor parte del abdomen.

Consistencia: Blando y depresible.

Movilidad: Conservada, sin limitación en la amplitud

Estado de conciencia: Lúcido y colaborador a la entrevista.

Fuerza muscular: Conservada en 5/5 en todas las extremidades.

Reflejos osteotendinosos: Normorreflexia (5/5) en todos los grupos

Funciones cognitivas: Conservadas.

Pares craneales: Conservados, sin alteraciones en ninguno de ellos.

Signos cerebelosos: No hay al examen clínico.

Signos meníngeos: No hay al examen clínico.

Hto : 0,30, Hb. 99 gr/l, VSG. 112 mm x h.

Serología para la Sífilis no reactiva. VIH vía rápida negativo.

Esputo BAAR 1: codificación 9.

Esputo BAAR 2: codificación 9.

Esputo bacteriológico: macrobiótica normal..

III. SIGNOS Y SINTOMAS:

Roncantes difusos Tos productiva

El paciente debe ser monitorizado de cerca durante el tratamiento

Se debe iniciar el tratamiento lo antes posible, de acuerdo con las

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