Concentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CIRUGIA PLASTICA
FECHA: AÑO MES DIA HCU#

APELLIDOS Y NOMBRES DEL/LA PACIENTE
EDAD:
DIRECCION: C.I.
TELEFONO:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE/MADRE/REPRESENTANTE LEGAL
DIRECCION: C.I.
TELEFONO:
Manifiesto que, el Profesional Cirujano plástico (Especialista), me ha explicado la importancia de la

conservación de las piezas temporales y/o definitivas en la reconstrucción quirúrgica.
DIAGNOSTICO:
Debo manifestar que me ha informado sobre el Diagnóstico, pronóstico y tratamiento CIRUJIA PLASTICA,
razón por la cual autorizo se realice el tratamiento a mi persona/ hijo/a, o representado. Me han explicado
en forma detallada de los procedimientos que van a realizar y el tiempo aproximado para mi recuperación.
El objetivo principal es mejorar el rostro facial, mediante controles fija y/o removible, además si el caso
amerita puede requerir la extracción de algún contorno corporal irregular.
El tratamiento cirugía plástica puede ser largo en el tiempo, lo que no depende de la técnica empleada ni de
su correcta realización sino de factores generalmente biológicos, y de la respuesta del organismo; en
algunos casos son totalmente impredecibles, al finalizar el tratamiento se pueden producir movimientos
dentarios no deseados, para evitarlos se debe acudir a controles periódicos y de ser necesario realizar
extracciones.
El profesional me ha explicado que todo procedimiento quirúrgico lleva una serie de complicaciones que
podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos, según la patología,
enfermedades existentes u otras, por tanto, me comprometo a realizar controles médicos antes de
cualquier procedimiento quirúrgico.
Será el Profesional Tratante, quien asuma toda la responsabilidad por los tratamientos efectuados, así como
también cualquier situación de índole legal; la Clínica no tiene compromiso directo con los procedimientos
realizados en los pacientes.
El consentimiento puede ser específico para cada intervención diagnóstica, terapéutica y de tratamiento,
que suponga riesgo relevante a la salud del paciente y deberá recabarse la información por el CIRUJANO
RESPONSABLE.
La persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento en cualquier momento.

La información que contiene un consentimiento informado incluye la Identificación del paciente, la
descripción de los protocolos y procedimientos a seguirse en el tratamiento, el objetivo de ese
tratamiento, los beneficios y alternativas, las consecuencias previsibles e imprevisibles en los tratamientos,
riesgos al someterse o no a dichos tratamientos.
Este documento servirá para que el paciente reciba información antes de una intervención, además el
paciente tiene plena autonomía y libertad para decidir por su estado de salud; en el caso de los
profesionales para que estos procesos sean unificados, junto a un esquema de tratamiento propuesto y
permitir una decisión acerca de los riesgos y beneficios.
El consentimiento informado puede ser de dos clases:
Explícito: Cuando el paciente acepta el tratamiento por escrito.

Implícito: Aceptación tácita del paciente al plan de tratamiento en forma verbal.
El consentimiento informado es una doctrina legal, que enfatiza la necesidad de la participación del
profesional y del paciente para la toma de decisiones en su tratamiento, donde el profesional explicará el
diagnóstico, pronóstico (posibles riesgos y complicaciones) y el tratamiento. Se explicará al paciente de tal
manera, que entienda lo que se le va hacer y sus posibles riesgos.
La información se dará en un lenguaje asequible para el paciente, y que garantice su comprensión; siendo
de suma importancia en el momento de redactar y elaborar el consentimiento informado.
Cuando un paciente es considerado incompetente o incapaz se le retirará el derecho de tomar

decisiones respecto de sí mismo, y serán otros los que decidan por él. Cabe indicar que todo sujeto es en
principio y por definición competente o capaz, incluidos ancianos, enfermos mentales, pre adolescentes
y adolescentes.
Un individuo es considerado incompetente o incapaz después de una evaluación médica especializada y en

ocasiones será necesaria la intervención judicial.
Dicho procedimiento realizado a un paciente sin su consentimiento constituye una agresión que puede
suponer para el profesional una situación punible por haber tratado al paciente sin autorización.
Existe manipulación de la información para beneficiarse el profesional o la Casa Asistencial, se

quebranta la voluntad del paciente y caemos en procedimientos coactivos muy sutiles para obligar al
paciente a aceptar tratamientos innecesarios.
Después de una suficiente información el paciente decide libremente si consiente o rechaza el tratamiento.
En caso de negativa a su tratamiento deberá firmarlo por escrito, siempre y cuando no vaya a perjudicar a
nadie en absoluto.
En caso de menores de edad el consentimiento tiene validez cuando uno de los progenitores otorga dicho
consentimiento, en caso de no vivir el menor con uno de sus padres será el tutor legal el que autorice su
tratamiento.
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO FECHA: / / / HORA: :
• He facilitado la información completa que conozco sobre los antecedentes personales y familiares de
mi estado de salud.
• Soy consciente de qué omitir estos datos pueden afectar los resultados del tratamiento.
• Estoy de acuerdo con el procedimiento que se ha propuesto; he salido informado de las ventajas e
inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y
posibles riesgos del procedimiento.
• He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de
preguntar sobre el procedimiento.
• He tomado consciente libremente la decisión de autorizar el procedimiento.
• Apruebo que, durante la intervención, realicen otro procedimiento adicional, si es considerado
necesario según el juicio del profesional de salud, para mi beneficio.
• También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Nombre del profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
PARENTESCO
NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. FECHA: / / /
• Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias
posibles no se realiza la intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento
propuesto y libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y
al profesional cirujano que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.
Nombre completo del profesional tratante Firma, sello y código del profesional legal
Si el paciente no está en capacidad de firmar el consentimiento informado:
PARENTESCO
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:
Nombre del representante testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo
REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
De manera libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente

mi deseo de no continuar con el procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha:
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional
cirujano que me atiende.
Si el paciente no está en capacidad de firmar el consentimiento informado:

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La persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento en cualquier momento.

El consentimiento informado puede ser de dos clases:

Explícito: Cuando el paciente acepta el tratamiento por escrito.

Cuando un paciente es considerado incompetente o incapaz se le retirará el derecho de tomar

Un individuo es considerado incompetente o incapaz después de una evaluación médica especializada y en

Existe manipulación de la información para beneficiarse el profesional o la Casa Asistencial, se

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. FECHA: / / /

Nombre del representante testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo

REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

De manera libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente

Si el paciente no está en capacidad de firmar el consentimiento informado:

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