GRR TumorPelvico
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Rápida
Abordaje Diagnóstico y
Referencia del
Tumor Pélvico Ginecológico
con Sospecha de Malignidad
GPC
Guía de Práctica Clínica
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-511-11
Abordaje Diagnóstico y Referencia del Tumor Pélvico Ginecológico con Sospecha de Malignidad
DEFINICIÓN
Tumor Maligno o Cáncer: Pérdida en el control del crecimiento, desarrollo y multiplicación celular, con
capacidad de producir metástasis. NOM-014-ssa2-1994
DIAGNÓSTICO CLINICO
Los tumores pélvicos generalmente son asintomáticos en etapas precoces siendo la exploración pélvica el
método más utilizado en la detección de estas.
Los médicos de primer contacto y los Ginecólogos siempre deben de considerar la posibilidad de un cáncer de
ovario en pacientes de cualquier grupo de edad con un tumor anexial.
Aunque la sintomatología de tumores pélvicos malignos es inespecíficos, se han reportados algunos que
pueden sugerir malignidad como son:
- Dolor pélvico o abdominal persistente en etapas avanzadas
- Urgencia urinaria y poliuria
- Aumento de diámetro abdominal
- Distención abdominal
- Dispepsia o dificultad para comer
Anorexia o pérdida de peso.
Una historia clínica dirigida a los factores de riesgo o de protección de malignidad deben de ser interrogados
(Familiares con Cáncer de ovario o de mama, uso de anticonceptivos como protector), e interrogatorio de
Trastornos Gastrointestinales (Plenitud persistente, distención abdominal, pérdida del apetito o de peso,
dolor abdominal crónico o de larga evolución) Sintomatología urinaria como urgencia urinaria son datos
sugestivos de malignidad.
La evaluación apropiada en mujeres peri o posmenopáusicas con tumor pélvica debe incluir el interrogatorio
de síntomas de malignidad como son:
- Dolor pélvico o abdominal persistente
- Urgencia urinaria y poliuria
- Aumento de diámetro abdominal
- Distención abdominal
Dispepsia o dificultad para comer
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Los quistes simples de hasta 10 centímetros de diámetro son generalmente benignos pudiendo pensar en
vigilancia a corto plazo para valorar la resolución incluso en la posmenopausia.
DIAGNÓSTICO DIOFERENCIAL
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Ante la paciente con tumor pélvico con sospecha de malignidad los estudios recomendados son:
- Ultrasonido abdominal y/o vaginal
- Radiografía de tórax(Tele de tórax PA) y/o Simple abdomen
- Marcadores Tumorales CA 125,AFP,HGC, LDH) de acuerdo al caso)
- Biometría Hemática con cuenta plaquetaria
- Pruebas de Funcionamiento Hepatico
- Estudio citológico (Papanicolaou, estudio de ascitis)
- Estudio Histopatológico (Biopsia de lesión sospechosa de endometrio o cérvix en lesiones
sospechosas del cuello y/ o de ganglios.
En pacientes con tumor pélvico la técnica de imagen de elección es el ultrasonido; siendo el ideal el
endovaginal en pacientes que ya iniciaron con vida sexual.
Los datos ultrasonográficos sugestivos de malignidad son:
- Quistes múltiples
- Imágenes sólidas
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- Presencia de ascitis
- Lesiones bilaterales
- Presencia de metástasis en áreas adyacentes
La Tomografía tiene un valor adicional que el ultrasonido en lesiones complejas, o con altas
posibilidades de malignidad.
La radiografía de Tórax es útil en el estudio de tumores con sospecha de malignidad, con fines de
descartar metástasis pulmonares, derrame pleural, valoración preoperatoria o ante procesos
obstructivos intestinales. (Ver Guía IMSS Val. Preoperatoria)
De los marcadores tumorales el Ca 125 es el único marcador útil en el protocolo de estudio del tumor
de ovario con sospecha de malignidad, por lo que en mujeres premenopáusicas está indicado ante la
sospecha de malignidad.
En pacientes jóvenes con tumor pél vico, y datos de malignidad debe de realizarse estudio genético (Ver
Algoritmo 2), al igual que la determinación de La Deshidrogenasa Láctica (DHL), la α-FP y la HGC en
mujeres menores de 40 años pueden ser útiles en tumores pélvicos complejos o mixto debido a las
posibilidades de tumores de células germinales.
El diagnóstico definitivo de benignidad o malignidad es a través del estudio trans-operatorio del tumor.
La biopsia puede ser realizada con métodos invasivos como Laparoscopia (en caso de sospechar
benignidad) o Laparotomía Diagnóstica (Al no contar con el recurso de laparoscopia o en alta sospecha de
malignidad) lo cual debe de incluir estudio citológico de ascitis o lavado peritoneal.
En los casos que se observen lesiones en la vagina o cérvix la toma de biopsia deben de ser realizados.
El estudio citológico por aspiración o punción de líquido de quiste unilocular en mujeres principalmente
postmenopáusicas está contraindicado
La toma de muestras deben ser realizadas bajo las recomendaciones internacionales con fines de un buen
diagnóstico patológico (Anexo 5.3 Cuadro V).
Toda pieza quirúrgica que se extirpe debe ser enviada a estudio histopatológico
Los estudios especiales (TAC, RM, colonoscopia) estarán indicados ante la duda diagnóstica, no siendo
estudios de rutina en toda la paciente, quedando a criterio del médico especialista.
Laparoscopia
Ante paciente con tumor pélvico sospechoso de malignidad en base a ultrasonido, niveles de Ca 125 y
datos clínicos la evaluación laparoscópica no estaría indicada la laparoscopía, pensando en ofrecer mejor la
Laparotomía; existen reportes sobre su utilidad en estadificación y tratamiento laparoscópico.
Los grupos de expertos a favor de la laparoscopia diagnóstica s propone el abordaje laparoscópico en raras
ocasiones esta específicamente contraindicado como parte de las actividades en masas pélvicas el cual debe
ser individualizado, mostrando su mayor utilidad ante la sospecha de procesos benignos; ya que se asocia a
una menor morbilidad y menor estancia hospitalaria.
Los oncólogos laparoscopistas recomiendan la laparoscopía diagnóstica en tumor pélvico con sospecha de
malignidad en casos de tumores menores de 5 cm.
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IRM= Puntuación del Ultrasonido X Puntuación de la menopausia X Nivel de CA 125 medido en U/ml.
EL IRM I y su versión revisada, IRM II, se muestran en la tabla (Anexo). Un valor mayor de 200 indica alto
riesgo de malignidad. El IRM II fue más sensible que el IRM I con una especificidad de 89% a 92%, y un
valor predictivo positivo alrededor de 80%. Por ser más fácil de usar y reproducible, el IRM II es más
recomendable.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se contra-refieren las pacientes que se haya descartado malignidad y se documente patología benigna en
caso de no resolución será enviada a segundo nivel y a la especialidad correspondiente.
CRITERIOS DE CONTRA-REFERENCIA
Se contra-refieren las pacientes que se haya descartado malignidad y se documente patología benigna en
caso de no resolución será enviada a segundo nivel y a la especialidad correspondiente.
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ALGORITMOS
Algoritmo I Diagnóstico de Pacientes con Tumor Pélvico en edad fértil
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Tomado de: Management of adnexal masses. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2007
Jul. 14 p. (ACOG Practice Bulletin no. 83).
Disgerminoma - + + +
- - -
Tumor de seno + - +
endodérmico(saco de Yolk) -
Teratoma inmaduro + - +
- -
Tumor mixto de células
germinales + + + +
- - - -
Coriocarcinoma - +
Carcinoma embrionario + +
-
Poliembrioma + +
-
AFP=Alfafetoproteina; hCG=Gonadotrofina coriónica humana;LDH=Deshidrogenasa láctica;
Fuente: Oncología Ginecológica M. STEVEN PIVER.2000 Modificado por el grupo desarrollador
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Por Congelación en fresco Muestras directas del quirófano y en fresco, sin ninguna fijación
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Por aspiración: Alcohol 96
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Con alcohol del 96 las laminillas se deben meter al alcohol antes de fijar el frotis obtenido, al tomarlo
aplicarlo, dejar 20 segundos antes de colocarlas en alcohol (en un frasco separadas) y llevarlas al
laboratorio máximo a las 24 hrs de tomarlas, si no se llevan en alcohol se deberán fijar con alcohol o con
cito espray por lo menos 15 minutos para que sequen y se pueden enviar posteriormente sin limite de
tiempo
0
Citologías Vaginales: Alcohol del 96 El frotis se realiza sin humedecer previamente la placa la cual debe de estar rotulada antes de tomar la
muestra. Se hace el extendido y se coloca inmediatamente en el alcohol de 96° el cual tiene las condiciones
ya anotadas. Las placas se separan unas de otras por clips porque si no se contaminan y las células de una
paciente quedan en la placa de otra paciente.
También se puede fijar inmediatamente con cito espray: a 20 cm se hace una fijación adecuada
Fuente: Gómez de A Consuelo. Métodos de Fijación. Universidad de Cauca. Facultad de Ciencias en Salud. Departamento de
Patología. Consultado 30/06/2011
Ejemplo: Mujer posmenopáusica con un quiste multilocular con áreas sólidas con ascitis y Ca 125 de 100 U/mL, con el IRM II es
4x4x100 = 1600, alto riesgo de malignidad.
Valores arriba de 200 es alto riesgo de malignidad.
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