Gin 31 Masas Anexiales - v1 14
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MASAS ANEXIALES
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Comentarios Iniciales
Las masas anexiales son un hallazgo frecuente en la prctica ginecolgica cotidiana.
Pueden ser de origen ovrico o de la trompa de Falopio, y tambin pueden corresponder
a patologa no ginecolgica.
Las etiologas ms frecuentes en la premenopausia son las benignas, asociadas
principalmente con quistes funcionales del ovario, endometriosis o enfermedad pelviana
inflamatoria (EPI). En la postmenopausia, si bien lo ms frecuente es que se trate de una
patologa benigna, aumenta la incidencia del cncer de ovario.
En un estudio se encontr que un 4% de las pacientes en edad frtil (con una media de
edad de 26 aos) tenan un quiste mayor a 3 cm durante la fase ltea. La importancia del
correcto diagnstico y tratamiento de las masas anexiales es relevante por ser una
afeccin frecuente. Es relevante conocer la utilizacin de las distintas herramientas
diagnsticas para distinguir a aquellas pacientes con sospecha de malignidad para su
correcto tratamiento.
En relacin con las patologas prevalentes y la incidencia de cncer de ovario, hay una
clara diferencia entre las pacientes premenopusicas y posmenopusicas, por lo que, en
varios apartados de esta gua, diferenciaremos la conducta a seguir segn el grupo etario.
Las masas anexiales son estructuras aumentadas de tamao a nivel de los anexos
uterinos, diagnosticadas por mtodos por imgenes o halladas en el examen fsico
ginecolgico. Las masas anexiales pueden ser de patologa ginecolgica o no
ginecolgica; dentro del primer grupo, pueden ser de origen ovrico o provenir de la
trompa de Falopio. La prevalencia de las distintas etiologas difiere segn el grupo etario.
Etiologa (Tabla 1)
En nias y en la premenarca son de rara aparicin. En mujeres en edad frtil, el 95% de
las masas ovricas sern patologa benigna. En la premenarca y en la posmenopausia
aumenta el riesgo de encontrar patologa maligna.
Luego de la menarca y durante toda la edad frtil, la masa anexial (definida como tal
cuando supera los 3 cm) ms frecuente es de origen ovrico y suele corresponder a
quistes funcionales del ovario o folculos hemorrgicos persistentes. Otras etiologas
benignas son los endometriomas, los tumores benignos como teratoma (quiste dermoide),
cistoadenoma seroso o mucinoso.
Copia N :
Nombre
Representante de la Direccin:
Revis
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprob
Dra. Patricia Girldez
Firma
Fecha
09/04
24/04
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En la patologa maligna del ovario, es frecuente que la paciente refiera sntomas menos
especficos, como distensin abdominal persistente, aumento del dimetro abdominal (por
ascitis), dolor abdominal, incluso cambios en el apetito y/o en el ritmo evacuatorio. En
casos avanzados, a esto pueden sumarse signos o sntomas por sndrome de
impregnacin (anorexia, descenso de peso, astenia, debilidad, etc.). Cabe destacar la
importancia de solicitar ecografa ginecolgica en aquellas pacientes con sntomas
digestivos o molestias abdominales inespecficas; muchas veces ya han consultado a
otras especialidades, sin diagnstico ni mejora de la sintomatologa. En el examen fsico,
puede agregarse el acortamiento o nodularidad en los fondos de saco e incluso notarse
una masa fija en la pelvis, lo que incrementa la sospecha de enfermedad avanzada.
Al diagnosticar una masa anexial, debe completarse el control ginecolgico: colposcopia y
citologa, examen mamario, mamografa y/o ecografa mamaria segn hallazgos del
examen fsico o si corresponde el screening por edad o antecedentes. En el caso de
sospecha de enfermedad maligna, el examen ginecolgico y del cuello uterino es
fundamental para descartar o sospechar enfermedad avanzada a otros rganos.
Asimismo, se confeccionar una historia clnica completa, teniendo en cuenta los
antecedentes personales y familiares que sern de utilidad para la orientacin diagnstica
(medicacin habitual, enfermedades concomitantes, cirugas pelvianas previas,
antecedentes oncolgicos personales o familiares).
Existen estudios adicionales que se utilizan con dos objetivos fundamentales: establecer
si existe indicacin quirrgica para la resolucin y si existe sospecha de malignidad. Es
fundamental establecer el grado de sospecha de malignidad, para realizar la correcta
derivacin al gineclogo onclogo.
Estudios Complementarios
El estudio inicial en caso de sospecha clnica de masa anexial y/o de su hallazgo en el
examen fsico es la ecografa ginecolgica transvaginal (TV), independientemente de que
se sospeche patologa benigna o maligna.
Este mtodo describe las caractersticas de la imagen sugestivas de patologa benigna o
maligna. Se realiza la medicin del volumen ovrico (longitud x altura x ancho x 0.523).
Un volumen de 20 cm3 o ms en premenopasicas y 10 cm3 en posmenopusicas se
considera fuera del rango normal. La ecografa TV realizada por operadores expertos
constituye un mtodo confiable, con una sensibilidad de 88% a 100% y una especificidad
de 62% a 96% para malignidad. Cabe destacar que los hallazgos encontrados en una
sola ecografa no diferencian categricamente masas benignas de malignas.
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PRESENCIA DE COMPONENTES
SLIDOS MENORES DE 7 mm.
ASCITIS
CUATRO MS ESTRUCTURAS
PAPILARES
TUMOR MULTILOCULAR,
SLIDO/IRREGULAR > 10 CM
AVASCULAR
AUMENTO DE LA VASCULARIZACIN
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Biomarcadores
Existen diferentes marcadores tumorales que se solicitan segn la sospecha clnica y la
edad de la paciente. Se solicitan una vez diagnosticado una imagen ovrica para
determinar un grado de sospecha del tumor.
No se considera necesario realizar la medicin de marcadores tumorales en el caso de
mujeres premenopusicas con imgenes de quistes simples (recomendacin grado B).
En pacientes menores de 40 aos con un blastoma con componente slido, se
recomienda solicitar lactato deshidrogenasa (LDH), alfa fetoprotena (AFP) y
gonadotrofina corinica (hCG) por la posibilidad de tumores de clulas germinales
(recomendacin grado C).
Dado que la estirpe ms frecuente del carcinoma de ovario es la serosa, el marcador
tumoral por excelencia es el CA-125. Como valor de corte se suele utilizar 35 UI/ml. La
sensibilidad es de un 50% en estadios I y llega a un 90% para estadios avanzados de
cncer de ovario de estirpe serosa. Posee baja especificidad, ya que aumenta en otras
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Ecografa Doppler
La utilizacin del Doppler no est recomendada en forma rutinaria. No ha demostrado una
mejora significativa de la precisin diagnstica. Es til para identificar componentes
vascularizados de la masa en estudio, como flujo vascular en proyecciones papilares.
Se utilizan los ndices de pulsatilidad y resistencia. Ambos disminuyen con la reduccin de
la resistencia perifrica, que en los vasos de neoformacin est dada por la falta de capa
muscular de los vasos. Se considera que un ndice de resistencia menor de 0.4 a 0.8 y un
ndice de pulsatilidad menor a 1 se correlacionan en general con la sospecha de
malignidad. De todas maneras, la sensibilidad y la especificidad se encuentran en un
rango muy amplio, ambas entre un 50% y 100%.
Su valor disminuye en pacientes premenopusicas, en las que los cambios fisiolgicos
relacionados con el ciclo menstrual pueden provocar disminucin de la resistencia en los
vasos sanguneos.
Resonancia Magntica (RMN)
La RMN es til para diferenciar caractersticas de la masa anexial en casos de difcil
caracterizacin por va ecogrfica. Distingue claramente distintos tejidos y componentes
(tejido adiposo, colgeno, sangre, calcificaciones). Debe solicitarse con contraste
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Existen varias revisiones que tratan la utilidad del screening en la poblacin general. Una
revisin de 2003 (20 estudios, 10000 pacientes en las que se realizaba medicin de CA125 y ecografa TV) concluy que la tasa de falsos positivos llegaba hasta un 5.8%. Esto
deriv en procedimientos quirrgicos innecesarios, por lo que se concluy que hay
insuficiente evidencia para recomendar el screening de cncer de ovario en la poblacin
general.
Una revisin de 2013 (10 trabajos aleatorizados) concluy que el screening en pacientes
asintomticas de la poblacin general no disminuye la mortalidad (ni general ni por causas
especficas), no modifica el diagnstico por estadio y, por el contrario, lleva a realizar
cirugas innecesarias, dada la alta tasa de falsos positivos.
El estudio ms reciente, an en desarrollo, es el trabajo colaborativo de screening de
cncer de ovario (UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening [UKC TOCS]). Se
dividi a 200000 pacientes en 3 cohortes: a un grupo no se le realiza screening; a otro, se
efecta ecografa TV y CA-125 anual; al tercero, slo ecografa TV anual. An no hay
resultados definitivos, pero habra mayor diagnstico de estadios iniciales en el segundo
grupo. No hay resultados preliminares an acerca de si existe reduccin de la mortalidad.
En la poblacin con diagnstico de mutacin de gen BRCA1/2, segn las normativas del
National Comprehensive Cancer Network (NCCN), est recomendada la salpingoooforectoma bilateral, idealmente entre los 35 a 40 aos, con paridad cumplida
(individualmente pueden considerarse edades ms tempranas segn la edad de aparicin
de cncer en la familia). En aquellas mujeres que no desean realizar la ciruga de
reduccin de riesgo, se propone medicin de CA-125 (luego del da 5 del ciclo, o una vez
finalizada la menstruacin) y ecografa ginecolgica TV (en los das 1 al 10 del ciclo) cada
6 meses, desde los 30 aos de edad, o 5 10 aos antes de la edad del diagnstico ms
temprano de cncer en la familia. Se propone actualmente realizar el screening con
marcador y ecografa TV cada 4 meses; No existen an datos disponibles acerca de si
este modelo propuesto reduce la mortalidad por cncer de ovario en estas pacientes. Por
el contrario, aumentaba la tasa de cirugas innecesarias.
Hay datos preliminares acerca del aumento del diagnstico en estadios tempranos, sin
casos de cncer del intervalo. Los resultados definitivos estarn disponibles en 2015.
Cabe recordar que la recomendacin (Grado A) es la ciruga de reduccin de riesgo, que
disminuye en un 80% los tumores de ovario y trompa de Falopio en estas pacientes. La
realizacin del screening no es un sustituto de la ciruga, sino que se reserva para
pacientes que no desean el procedimiento quirrgico.
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Tratamiento
En pacientes premenopusicas y posmenopusicas, los quistes simples menores de 5 cm
de dimetro, en presencia de valores normales de CA-125, son pasibles de seguimiento
(grado de recomendacin B, RCOG). El riesgo de cncer de ovario para estas
formaciones es de un 1%. Asimismo, el 50% de estas masas resolvern de modo
espontnea dentro de los 3 meses. Es razonable seguirlas con ecografa cada 4 meses,
junto con la reevaluacin de la sintomatologa.
En caso de decidir la realizacin de un tratamiento de exresis de la masa anexial, cabe
destacar que en todos los casos (con sospecha de malignidad o sin ella) se encuentra
contraindicada la puncin aspiracin de los quistes de ovario (nivel de evidencia IIa,
recomendacin grado B, RCOG). El anlisis citolgico de lquido de un blastoma de ovario
tiene una baja sensibilidad, alrededor de un 25%. Esto, sumado al riesgo de ruptura de la
formacin, que en caso de tratarse de una neoplasia disminuye el tiempo de
supervivencia libre de enfermedad, hace que la aspiracin no tenga ningn papel en el
tratamiento de los blastomas de ovario.
Es controvertido el uso de anticonceptivos orales (ACO) combinados en pacientes
premenopusicas con el objetivo de que los quistes simples reduzcan su tamao. Por una
parte, se sabe que ms de un 50% de estas formaciones se reabsorbern sin tratamiento
alguno. Por otro, hay estudios que comparan la existencia de quistes simples en
pacientes usuarias de ACO combinado con 30 g de etinilestradiol con mujeres que usan
menores dosis (20 g). La incidencia de quistes simples de 3 cm o ms es menor en las
usuarias de mayor dosis de etinilestradiol. Sin embargo, para lograr la reduccin de un
quiste simple existente, la evidencia disponible indica que el uso de ACO combinado no
es til para la resolucin de estas formaciones (evidencia grado A, RCOG). En una
revisin Cochrane al respecto, se observ que el uso de ACO no acelera la resolucin de
los quistes funcionales y se sugiri la reevaluacin de la formacin luego de 3 ciclos.
Asimismo, no hay indicacin de suspender ACO en pacientes usuarias en las que se
diagnostica una masa anexial. Los ACO estn recomendados si existe patologa
subyacente como sndrome de ovario poliqustico, endometriosis o anovulacin crnica,
que tienen su propia indicacin de tratamiento.
Salvo en los casos de quistes simples (ver algoritmo), el resto de las formaciones ovricas
son pasibles de tratamiento quirrgico. La va de eleccin depender principalmente de
las caractersticas de la formacin (y el grado de sospecha de malignidad)
La laparoscopia es el mtodo de eleccin para el tratamiento quirrgico de masas que se
presumen benignas, porque se asocia con recuperacin ms rpida, menores tasas de
complicaciones postoperatorias, menos dolor posquirrgico y egreso ms rpido de la
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QUISTE DE OVARIO EN
PREMENOPUSICAS
QUISTE SIMPLE
SINTOMTICA
MARCADOR AUMENTADO
COMPONENTE SLIDO
O SOSPECHOSO
ASINTOMTICA
< 50 mm
NO
SEGUIMIENTO
50-70 mm
> 70 mm
ECOGRAFA EN 8-12
SEMANAS
TRATAMIENTO
QUIRRUGICO
LAPAROSCOPIA
SOSPECHA
MALIGNIDAD
(QUISTECTOMIA)
PERSISTENCIA
<70 mm
SEGUIMIENTO
ECOGRFICO
PERSISTENCIA
>70 mm
RMN.
CONSIDERAR
CIRUGA
SOSPECHA
MALIGNIDAD
SOLIDO MAYOR A
70 mm
CONSIDERAR
LAPAROTOMIA
LAPAROTOMIA
ESTADIFICACIN
QUIRRGICA
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Pacientes Posmenopusicas
Si bien en este grupo etario aumenta la incidencia de carcinoma de ovario, la mayora de
los blastomas hallados son benignos. Los quistes simples, unilaterales, menores de 5 cm
de dimetro, tienen un bajo riesgo de malignidad. Se recomienda que si el CA-125 es
normal, se realice seguimiento. El 50% de estas imgenes resolvern espontneamente
en 3 meses (nivel de evidencia IIa).
Si el RMI es de riesgo bajo, el manejo puede ser efectuado por un gineclogo general. Se
repite CA-125 y ecografa TV cada 4 meses durante un ao. Si cambia alguna
caracterstica durante el seguimiento, es aceptable realizar ooforectoma laparoscpica.
Si el RMI da un riesgo moderado o alto, en ambos casos debe derivarse a un gineclogo
onclogo. Ante el riesgo moderado, puede realizarse ooforectoma por va laparoscpica.
Si se descubre que se trata de una neoplasia maligna, deber realizarse la estadificacin
quirrgica por un especialista. En cambio, si el riesgo es alto, se recomienda la
laparotoma y estadificacin quirrgica por un especialista
QUISTE DE OVARIO EN
POSTMENOPUSICAS
QUISTE SIMPLE,
ASINTOMTICAS, MARCADOR
NORMAL, RMI <25
< 50 mm
> 50 mm
PERSISTENCIA, <50
mm, SIN CAMBIOS
> 50 mm,
PERSISTENCIA,
SIN CAMBIOS
PUEDE REPETIRSE
ECO EN 4 MESES.
EVALUAR CX
(LAPAROSCOPIA)
SINTOMTICA SLIDO
MARCADOR AUMENTADO
TRATAMIENTO QUIRRGICO
(GINECLOGO ONCLOGO)
RMI 25-250
RMI >250
LAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA
(OOFORECTOMA)
ESTADIFICACIN
QUIRRGICA
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Grados de Recomendaciones
GRADO A: Por lo menos un metanlisis, sistemticamente revisado, o RCT, con nivel de evidencia
1++ y directamente aplicable a la poblacin objetivo; o un cuerpo de evidencias consistente
principalmente en estudio nivel de evidencia 1+, directamente aplicable a la poblacin blanco, y
que presentan un nivel general de consistencia de resultados.
GRADO B: Un grupo de evidencias que incluyen estudios con nivel de evidencia 2++, directamente
aplicables a la poblacin blanco y que demostraron consistencia general de sus resultados, o
evidencia extrapolable de niveles de evidencia 1++ o 1+.
GRADO C: Un cuerpo de evidencias que incluyen estudio 2+, directamente aplicable a la poblacin
y que demostraron consistencia general de los resultados, o evidencia extrapolable de estudios
2++.
GRADO D: Evidencia nivel 3 4, o evidencia extrapolables de estudios tipo 2+.
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Bibliografa
1. Valentini AL, Gui B, Micc M, Mingote MC, De Gaetano AM, Ninivaggi V, Bonomo L..
Benign and Suspicious Ovarian Masses-MR Imaging Criteria for Characterization:
Pictorial Review. J Oncol. 2012;2012:48180
2. Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Imaging evaluation of ovarian masses.
Radiographics. 2000;20 (5):1445-70.
3. Skates SJ et al. Large prospective study of ovarian cancer screening in high-risk
women: CA125 cut-point defined by menopausal status. Cancer Prev Res (Phila).
2011;4(9):1401-8.
4. Menon U, Griffin M, Gentry-Maharaj A. Gynecologic Oncology. Volume 132, Issue 2,
Pages 490-495, February 2014. Ovarian cancer screeningCurrent status, future
directions.
5. Cramer DW et al. Ovarian cancer biomarker performance in prostate, lung, colorectal,
and ovarian cancer screening trial specimens. Cancer Prev Res (Phila). 2011;4(3):36574.
6. Buys SS et al.JAMA. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate,
Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial.
2011;305(22):2295-303.
7. Van Nagell J, T Hoff J. Transvaginal ultrasonography in ovarian cancer screening:
current perspectives. Int J Womens Health. 2014; 6: 2533.
8. Laing FC, Allison SJ. US of the ovary and adnexa: to worry or not to worry?
Radiographics. 2012;32(6):1621-39.
9. Asociacin Argentina de Ginecologa Oncolgica. Programa Nacional de Consensos
Inter-Sociedades. Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncolgicas.
Consenso nacional inter-sociedades sobre cncer epitelial de ovario - estadios
tempranos -. 2013
10. Schindler AE. Non-contraceptive benefits of oral hormonal contraceptives. Int J
Endocrinol Metab. 2013;11(1):41-7
11. Fung MF et al. Screening postmenopausal women for ovarian cancer: a systematic
review. J Obstet Gynaecol Can. 2004;26(8):717-28
Gin-31
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Pgina 16 de 16
12. Reade CJ, Riva JJ, Busse JW, Goldsmith CH, Elit L. Risks and benefits of screening
asymptomatic women for ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis.
Gynecol Oncol. 2013;130(3):674-81.
13. The use of tumor markers in clinical practice: quality requirements. 2009. p 3, 4.
National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory medicine practice guidelines
14. Montera R et al. Does HE4 have a role in the recurrence of ovarian cancer. J Clin
Oncol 2012;33(6):2117-23
15. Knapp R. et al. Elevation of HE4 and CA 125 in symptomatic patients with invasive
epithelial ovarian cancer. J Clin Oncol 29: 2011.
16. Nam EJ et al. Diagnosis and staging of primary ovarian cancer: correlation between
PET/CT, Doppler US, and CT or MR I. Gynecol Oncol. 2010; 116(3):389-94.
17. Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, Schulz KF. Oral contraceptives for functional ovarian
cysts. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD006134.
18. Asociacin Argentina de Ginecologa Oncolgica. Programa Nacional de Consensos
Inter-Sociedades. Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncolgicas.
Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre manejo de las masas anexiales. 2013.
19. RCOG/BSGE Joint Guideline. Green-top Guideline No. 62. Management of Suspected
Ovarian Masses in Premenopausal Women. 2011
20. RCOG/BSGE. Guideline No. 34. Ovarian cysts in postmenopausal women. October
2003, reviewed 2010
21. NCCN. Genetic/familial high risk assessment: breast and ovarian. 2014
22. NNCN. Ovarian Cancer. 2014