PONTIFICIA

UNIVERSIDAD CATÓLICA
DEL ECUADOR

ONCOLOGÍA

Posgrado de Ginecología y Obstetricia

Alumna: Nancy Yolanda Urbina Romo

Alumna: Pg. Nancy Yolanda Urbina Romo

 CANCER DE OVARIO
Oncología

Estudio Ova1® y Ova2 (en fase experimental) en sangre

Estas pruebas sirven para determinar si una masa pélvica es o no maligna, antes de llevar a cabo una
cirugía. En 2009 la FDA aprobó la OVA1, una prueba sanguínea cualitativa que se desarrolló para
ofrecer mejores resultados que la determinación de CA-125 por sí sola, ya que combina los resultados
de cinco marcadores (se evalúan los niveles de expresión de la prealbúmina, transferrina, CA-125,
APO-A1 y Beta 2 microglobulina) mediante un algoritmo único patentado, el cual genera un puntaje
numérico que indica la probabilidad de que una masa pélvica anexa al ovario sea benigna o maligna.
(Toledo, 2018)

Esta prueba presenta mejor sensibilidad en las mujeres posmenopáusicas. El estudio está indicado en
pacientes que reúnen los siguientes criterios: son mayores de 18 años, presentan una masa pélvica
para la cual se planea una cirugía y no han sido referidas a un oncólogo. La evaluación clínica e
imagenológica, paralelamente con OVA1, permite lograr un diagnóstico más certero y, de esta forma,
ofrecer la mejor opción terapéutica en cada caso y disminuir el subtratamiento en el cáncer de ovario
epitelial. (Toledo, 2018)

La prueba OVA1 es altamente sensible; aún así, la compañía farmacéutica que la patentó ha estado
trabajando en una segunda versión (prueba de segunda generación), denominada OVA2. En unos
estudios se ha demostrado que esta nueva prueba diagnóstica presenta mayor especificidad que su
predecesora. En OVA2 se sustituyeron dos de los cinco marcadores utilizados previamente; en esta
prueba se mide la CA-125, APO-A1, transferrina, hormona folículo estimulante y HE-4. (Toledo, 2018)

Comparación de sensibilidad por etapa clínica (tomada de: <www.vermillion.com>)

1
 Biomarcadores empleados en la detección del cáncer de ovario (figura elaborada por el grupo de trabajo del
laboratorio de la doctora Patricia Talamás Rohana)

Protocolo de Sugarbaker

En 1995, el Dr. Paul Sugarbaker del Washington Cancer Institute describió una línea de tratamiento
multidisciplinar para los pacientes con CP basada en su filosofía de que “al paciente lo mata lo que el
cirujano no ve”, de modo que considera que el tratamiento ideal para estos pacientes pasa por 3
pilares: (Ramírez , 2018)

1. Una cirugía radical o citorreducción, muy agresiva y basada en procedimientos por él descritos
como peritonectomías y varias resecciones viscerales; así, se pretende eliminar toda la carga
tumoral visible por el ojo del cirujano.
2. La búsqueda de una QT locorregional dirigida, que se seleccionaría según cada patología y se
administraría de forma directa en el peritoneo para maximizar su eficacia y agresividad directa
contra las células neoplásicas.
3. La hipertermia, a 40-42ºC, que tiene efecto de lisis-muerte sobre las células tumorales, y que
se combina con la QT intraperitoneal una vez que la citorreducción ha sido óptima. Por ello,
se conoce como quimioterapia intraperitoneal intensificada con hipertermia o HIPEC
(Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy).

El programa de tratamiento de carcinomatosis peritoneal, formuló como posibles esquemas de

quimioterapia hipertérmica intraperitoneal el uso de mitomicina C a dosis de 12,5 mg/m2 en hombres
y 10 mg/m2 en mujeres o cisplatino a dosis de 50 mg/m2 a 43 °C durante 60 minutos. (Ramírez , 2018)

Este tratamiento combinado ha demostrado su eficacia en estudios científicos con altos niveles de
evidencia, con supervivencias que alcanzan en cáncer de ovario el 60% a 5 años, en pseudomixoma
peritoneal el 70% a 10 años y en cáncer colorrectal el 35-40% a 5 años. Se trata, no obstante, de
cirugías de larga duración (10-14 horas), con unas altas tasas de morbilidad (complicaciones tratables
en casi el 50% de los pacientes) y una mortalidad que hoy día, con los refinamientos técnicos, la
tecnología y la evolución de las UCI postquirúrgicas, está por debajo del 3%. (Ramírez , 2018)

Los Criterios de exclusión son los siguientes: (Ramírez , 2018)

 Edad >65 años o menor si existen enfermedades asociadas que conviertan a la cirugía en un
procedimiento de riesgo no asumible.
 Presencia de enfermedad diseminada extra-abdominal; la presencia de metastásis hepáticas
no supone una contraindicación siempre y cuando pueda plantearse una estrategia de
resección R0 también para la enfermedad hepática.
 Presencia de obstrucción intestinal y retracción de la raíz del mesenterio en el estudio de
tomografía axial computerizada (TAC).
2
  La presencia de un ICP (índice de carcinomatosis peritoneal) que esté por debajo de 20-22
puntos en la escala de Gómez-Portilla y Sugarbaker. El ICP calcula la magnitud y extensión de
la CP según un esquema de cuadrantes y regiones del abdomen (hasta 13, con un ICP que
puede oscilar de 1-39), de modo que a más ICP, mayor magnitud de la cirugía, mayor
necesidad de resecciones viscerales, mayor riesgo de complicaciones y menor probabilidad de
poder lograr una citorreducción completa. El problema del ICP es que no existen estudios de
imagen que puedan ponderarlo con exactitud y va a ser la laparotomía exploradora amplia la
que lo determine de forma absoluta.

Laparoscopia diagnóstica

La vía laparoscópica puede considerarse para el diagnóstico y la estadificación, y ser parte del
tratamiento en estadios tempranos, permite ver lesiones pequeñas, obtener material para
diagnóstico, bien sea, histológico (biopsias) o citológico (lavados peritoneales, punción con aguja fina).
La incorporación del ultrasonido laparoscópico nos permite establecer la presencia de lesiones
pequeñas intraparenquimatosas, o de pequeños ganglios no detectables por la imagenología. La
laparoscopia está indicada en lesiones ováricas en 2 situaciones: 1. antes de comenzar la quimio-
terapia en pacientes no estadificados adecuadamente y 2. en los casos de second look. (Querleu, 2017)

El estadio I puede ser manejado laparoscópicamente por un ginecólogo oncólogo con la experiencia
adecuada capaz de realizar una estadificación quirúrgica adecuada por vía laparoscópica. Debe
evitarse la ruptura de un tumor primario intacto con derrame de células tumorales en el momento de
la disección y extracción de la muestra. Se debe evitar la rotura intraoperatoria de una masa anexial
aún no rota. La disponibilidad de la biopsia intraoperatoria puede permitir que la evaluación quirúrgica
necesaria se complete en el momento de la cirugía inicial. La reestadificación laparoscópica es
aceptable si la realiza un ginecólogo oncólogo con experiencia adecuada para realizar una evaluación
integral. Se recomienda una valoración visual de toda la cavidad peritoneal. Se recomienda realizar
lavado peritoneal para citología antes de la manipulación del tumor. Cuando no haya implantes
sospechosos en la pelvis, áreas paracólicas y subdiafragmáticas, se recomienda realizar biopsias
peritoneales al azar. Se recomienda al menos omentectomía infracólica. Se recomienda
linfadenectomía pélvica bilateral y paraaórtica hasta el nivel de la vena renal izquierda (a excepción
de los adenocarcinomas mucinosos de tipo expansivo en estadio I). (Querleu, 2017)

La reevaluación con el único propósito de realizar una apendicectomía no es obligatoria, incluso en el

caso de histología mucinosa, si el apéndice se ha examinado y era normal.

Laparoscopia de intervalo

Se considera la citorreducción de intervalo en dos circunstancias:

3
 1. Citorreducción primaria de intervalo: después de quimioterapia neoadyuvante.

2. Citorreducción secundaria de intervalo: después de citorreducción subóptima inicial.

Citorreduccion primaria, secundaria óptima y subóptima

Citorreduccion primaria: La cirugía citorreductora primaria (CCP) de ovario debe ser capaz de remover
la mayor cantidad de enfermedad hasta alcanzar un residual menor a un cm e idealmente de cero
milímetros, para además permitirnos estatificar a la paciente. (López , 2007)

La Citorreduccion secundaria se puede realizar en cuatro circunstancias distintas. (Audifred, 2009)

1. Como laparotomía de revisión (laparotomía exploradora después de tratamiento sin evidencia

clínica).
2. Pacientes con citorreducción primaria subóptima + QT coadyuvante con respuesta parcial.
3. Pacientes con citorreducción primaria óptima (con o sin QT adyuvante) con recurrencia a los
seis meses.
4. Pacientes tratadas con QT de inducción + laparotomía de intervalo + QT coadyuvante y sufren
recaída durante el periodo de vigilancia

Citorreducción completa: no enfermedad macroscópica residual

Citorreducción óptima es cuando no queda tumor residual, vól. residual ≤ 1 cm, se valora el empleo
de quimioterapia adyuvante.
Citorreducción subóptima: es cuando queda tumor residual, vól. residual > 1 cm, se opta por
quimioterapia neoadyuvante y, posteriormente se valora la citorreducción de intervalo.

Cirugía de segunda vista (SECOND LOOK)

Reevaluación quirúrgica que consta de una revisión minuciosa de la cavidad peritoneal y del espacio
retroperitoneal en pacientes con CEO avanzado sin evidencia clínica ni radiológica de tumor posterior
a citorreducción primaria y quimioterapia. Con respecto al cáncer de ovario, parece que un
procedimiento de segunda revisión (o reevaluación) está principalmente indicado:

 Para la reestadificación en un paciente que probablemente tenga una enfermedad localizada

pero que no haya tenido un procedimiento de estadificación óptima.

 Para la evaluación del efecto de la quimioterapia en pacientes que reciben regímenes

estándar y de investigación.

 Para la evaluación de pacientes que están clínicamente libres de enfermedad después de

recibir lo que se considera un curso suficiente de quimioterapia y luego son elegibles para la
evaluación de una posible "curación" y la interrupción del tratamiento.

Con el uso consciente de una operación de segunda mirada, se puede esperar una tasa de recurrencia
posterior relativamente baja si los resultados son negativos. No parece que los pacientes con
enfermedad de bajo riesgo (estadio I y estadio II) que se someten a una operación de estadificación
completa en su cirugía inicial se beneficien de una laparotomía de reevaluación. Además, no hay
evidencia de que los pacientes que progresan durante la terapia primaria se beneficien de la cirugía
repetida electiva de esta naturaleza. (Larry, 2010)

Linfadenectomía

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Es bien conocido que las diseminaciones del cáncer de ovario se establece por dos vías por migración
de las células exfoliadas transperitonealmente o por permeación linfática. Concretamente de los 6-8
canalículos linfáticos originados en la superficie ovárica, se establecen tres rutas de drenaje
principales: a través del ligamento infundibulopélvico a los ganglios preaórticos o intercavoaórticos, a
través del ligamento ancho a los interilíacos, y a través del ligamento redondo a los ganglios de la ilíaca
externa e inguinales. Recientes estudios inmunológicos desaconsejan la disección profiláctica de los
ganglios linfáticos y abogan por mantener íntegro el sistema inmunitario. (Torné, 2017)

La tasa de afectación ganglionar en el cáncer de ovario avanzado ha sido bien establecida. Se sabe que
en torno al 50% de pacientes presentan afectación ganglionar. La linfadenectomía no mostró ventajas
en la supervivencia global (SG) ni en la supervivencia libre de enfermedad. La mediana de SG alcanzó
65,5 meses en el grupo de linfadenectomía en comparación con 69,2 meses en el grupo sin
linfadenectomía, p = 0,65. Además, ambos brazos demostraron una mediana de supervivencia libre
de progresión de 25,5 meses. (Torné, 2017)

Tras considerar estos hallazgos, parece aceptable omitir la linfadenectomía retroperitoneal en

pacientes con cáncer de ovario avanzado que tienen ganglios linfáticos no clínicamente sospechosos
tras obtener una citorreducción completa. (Torné, 2017)

Estudio de Bristow y Moore

Bristow y cols. quienes revisaron un total de 53 estudios que incluían a 6,885 pacientes tratadas en la
era del platino, concluyeron que por cada 10% de incremento de pacientes cito-reducidas
Óptimamente, hubo un incremento en la supervivencia media de 5.8-6.9%. A su vez, los resultados
varían de acuerdo con el centro donde se practique la cirugía. En su metaanálisis, Bristow describió
41.9%, lo cual indica que el abordaje tradicional de laparotomía exploradora con intento de
Citoreducción óptima no beneficiaría a la mayoría de pacientes con cáncer de ovario avanzado; sin
embargo, no ofrecerlo en este intento podría privar a un sustancial número de mujeres de un
procedimiento que potencialmente duplicaría su supervivencia. (Cervantes, 2006)

El estudio de Moore comparó la seguridad y eficacia de la estadificación laparoscópica de los cánceres

de ovario o de las trompas de Falopio con la estadificación mediante laparotomía para el carcinoma
epitelial de ovario. La pérdida de sangre estimada y la estancia hospitalaria fueron menores para la
laparoscopia, pero el tiempo operatorio fue mayor. No hubo conversiones a laparotomía o
complicaciones en el grupo laparoscópico, en comparación con 3 complicaciones menores en el grupo
de laparotomía. (Chi & Moore , 2005)

Índice de Roma VS OVA 1

Roma (Rick of Ovarian Malignancy Algoritm)

Es un índice predictivo. Aprobado FDA en 2011
Uso: Determinación del Riesgo de cáncer ovario en mujeres pre y postmenopáusicas con masa pélvica
(puntuación numérica)

5
ROMA vs OVA1: no muy comparados. Igual Sensibilidad, pero menos Especificidad.

REFERENCIAS

Audifred, J. (2009). Gaceta Mexicana de Oncología . Obtenido de El papel de la laparoscopia en el

cáncer epitelial de ovario: https://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-mexicana-oncologia-
305-articulo-el-papel-laparoscopia-el-cancer-X1665920109479293
Cervantes, G. (2006). CONSENSO NACIONAL DE CÁNCER DE OVARIO. GACETA MEXICANA DE
ONCOLOGÍA.
Chi , D., & Moore , K. (2005). La seguridad y eficacia de la estadificación quirúrgica laparoscópica de
los cánceres de ovario y de trompas de Falopio aparentes en estadio I. Soy J Obstet Gynecol.
Larry, J. (2010). Oncología Ginecológica Clínica (Séptima Edición). En C. e. reevaluación).
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/second-look-surgery.
Obtenido de Cirugía de cáncer de ovario.
López , C. (2007). Cirugía Citoreductora Primaria para el Cáncer de Ovario en México. Obtenido de
Departamento de Gineco-Oncología, Instituto Nacional de Cancerología.: http://incan-
mexico.org/revistainvestiga/elementos/documentosPortada/1206467498.pdf
Querleu, D. (2017). Guía Clínica ESGO. Obtenido de CIRUGÍA DEL CÁNCER OVARIO :
https://www.esgo.org/media/2018/09/Ovarian-Cancer-surgery-Spanish.pdf
Ramírez , C. (2018). Instituto Quirúrgico de Andalucía IQA. Obtenido de Carcinomatosis peritoneal :
https://iqaquiron.com/portal/carcinomatosis-peritoneal/
Toledo, A. (enero-marzo de 2018). Biomarcadores en cáncer de ovario. Obtenido de
https://www.revistaciencia.amc.edu.mx/images/revista/69_1/PDF/Biomarcadores.pdf
Torné, A. (2017). Papel de la linfadenectomía en el cáncer de ovario avanzado. Revista Oficial de la
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.