승모판 교체

승모판 교체
승모판 교체
ICD-9-CM	35.23-35.24
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승모판 교체는 환자의 심장에 병든 승모판을 기계식 또는 조직(생동성) 판막으로 대체하는 절차다.

승모판막은 다음과 같은 이유로 교체해야 할 수 있다.

밸브가 누출(미트랄 밸브 역류)
밸브가 좁아져 제대로 열리지 않음(미트랄 밸브 협착증)

승모판막질환의 원인으로는 감염, 석회화, 유전성 콜라겐 질환 등이 있다. 현재의 승모판 교체 방법으로는 개방 심장 수술과 최소 침습성 심장 수술(MICS)이 있다.

정상 승모판 구조 및 생리학

왼쪽에서 오른쪽으로: 좌심방에서 승모판막을 거쳐 좌심실로 분사되는 유체, 좌심실의 정점 부근에 소용돌이를 일으키는 유체, 대동맥 판막을 통해 좌심실 밖으로 우회되는 유체.

승모판막은 좌심방과 좌심실 사이에 위치한 담즙액 판막으로 심장이 수축할 때 심실에서 심방으로 혈액이 흐르는 것을 막는 역할을 한다. 타원형이며 면적은 5.0cm에서 11.4cm까지² 다양하다. 판막전단은 2개의 감미로 분리되어 있으며, 판막전단(전면전단, 대형전단, 후면전단, 소형전단)에는 각각 3개의 섹션(p1, p2, p3)이 있다. 역사학적으로 각 전단은 단단한 섬유소, 심방 표면의 해면체, 전단을 덮고 있는 또 다른 섬유소 층으로 구성되어 있다.^[1] 좌심실 바닥에서 발원한 유두근 2개가 전단지 가장자리를 삽입하는 화선 힘줄기를 통해 승모전단을 제자리에 고정시켜 좌심실 시스톨 때 새지 않도록 한다.^[2]

소용돌이 형성

정상적인 승모판 기능 중 좌심방에서 승모판을 통해 좌심실로 유체가 분사된다. 이 분사에서 생성된 소용돌이는 승모판 전단의 비대칭 모양 때문에 좌심실의 정점을 향해 이동한다. 이 소용돌이는 좌심실의 등골수 수축이 대동맥 판막을 열고 유체 흐름을 좌심실의 정점에서 전신순환과 신체의 나머지 부분으로 리디렉션할 때까지 시계방향으로 회전한다.

승모판막의 비대칭성은 송신 흐름의 이완기 흐름 패턴에서 매우 중요하다는 것을 강조하는 것이 중요하다. 게다가 전체 시스템; 승모 고리, 유두근, 그리고 화음 힘줄은 모두 왼쪽 심장의 유체 흐름을 최적화하는 정교한 소용돌이를 형성하는데 중요한 역할을 한다. 승모판막의 이러한 모든 측면이 좌심장의 정상적인 소용돌이의 형성에 어떻게 기여하는지를 보여주는 시뮬레이션이 수행되었다.^[3]^[4]

승모협착과 역류

승모협착증의 가장 흔한 원인은 대부분 개발도상국에서 볼 수 있는 류마티스열이다. 다른 원인으로는 승모 퇴행성 질환, 심한 석회화(영장), 선천성 기형, 악성암 증후군, 신엽, 좌심방 충진 혈전증, 심내막성 식물, 특정 유전 대사 질환, 대동맥 판막 이전 시술의 합병증 등이 있다.^[5] 승모협착증은 좌심방압력을 증가시켜 치료하지 않고 방치하면 심실확장, 비대증, 심방세동, 혈전생성 등으로 이어질 수 있다. 증상은 운동할 때 호흡곤란(호흡곤란), 평탄하게 누울 때(정형호흡) 또는 밤중에(기압성 피부 야행성 호흡곤란), 피로 등이다.^[6]

승모전단이 효과적으로 응집(폐쇄)되지 않으면 시스톨 동안 좌심실에서 좌심방 쪽으로 피가 거꾸로 흐른다(폐쇄). 가장 흔한 원인은 근막성 퇴화(막하질환), 허혈성 심장질환, 확장심근병증, 류마티스 판막질환, 승모판석회화, 감염성 심내막염, 선천성 이상, 심근경색증, 콜라겐-혈관질환 등이다.^[7] 승모판 재귀화를 분류하는 데 가장 많이 사용되는 시스템은 카펜티어의 분류로 승모판 환형면에 대한 전단운동에 따라 승모 재귀화를 세 가지 유형으로 구분한다.^{[citation needed]}

제1종: 전단이 정상적으로 움직이고 있다.
II 유형: 전단 모션이 과도함
제3종: 전단지 이동이 제한된다.^[7]

인공 밸브 유형

인공 승모판에는 기계식 밸브와 조직(생동식) 밸브의 두 가지 주요 유형이 있다.^[8] 크기는 다양하다(일반적으로 외경 19mm에서 시작하여 모델당 2mm씩 증가).^[9]

기계식 밸브

기계식 밸브는 금속 및/또는 화연탄소로 만들어지며,^[10] 20-30년 동안 지속될 수 있다.^[11] 혈전이 형성될 위험은 생체동토판보다 기계판막에서 더 높다. 그 결과 기계판막이 있는 환자는 평생 피를 얇게 하는 약(항응고제)을 먹어야 출혈이 심해진다.^[11]

기계식 밸브에는 세 가지 유형이 있다.

케이지드 볼 밸브(더 이상 사용하지 않음)
틸팅 디스크
빌라플렛

담즙증 밸브는 가장 일반적인 유형의 기계 밸브로 바람직한 혈액역학 기능을 제공한다.^[12] 담즙액 디스크 밸브의 두 전단은 디아스톨 중에 열리고 시스톨에는 닫힌다.

바이오프로스테틱 밸브

생물 동토층은 동물 조직으로 만들어진다. 생동토판막을 가진 대부분의 사람들은 항응고제를 장기간 복용할 필요가 없다. 그러나, 생물 동토층 판막은 10-15년만 지속될 수 있다.^[11] 그들은 젊은 환자들에게서 더 빨리 악화되는 경향이 있다.^[11] 10년 후 밸브 고장 유병률은 30%로 15년 후 35~65%로 증가한다.^[13] 새로운 조직 보존 기술이 연구되어 생물 동토층 판막의 내구성을 높이기 위한 시도를 하고 있다.^[14]

밸브 선택

판막의 선택은 환자의 나이, 건강 상태, 선호도, 생활 방식에 따라 달라진다.^[11] 통상 65세 이하 환자는 장기간 항응고제를 복용할 수 없는 한 기계판막을, 70세 이상 환자는 생동토판막을 받게 된다.^[8]

절차

외과의사들이 심장에 도달하는 가장 흔한 방법은 중앙 흉골절제술(수직으로 가슴뼈를 자르는 수술)이지만 다른 절개술은 왼쪽이나 오른쪽 개흉술과 같이 채용할 수 있다.^[15] 심장이 노출되면 심폐 우회기(심장폐쇄기라고도 함)를 착용한다. 이 기계는 환자를 위해 숨을 쉬고 심장을 우회하여 그들의 몸 주위에 피를 펌프질하는 반면, 외과의사는 심장 판막을 교체한다. 다음으로 대동맥에 대동맥 클램프를 놓고 심장이 정지한다(심장통).^[15] 승모판막의 병리학과 외과의사의 선호도에 따라 승모판막 접근에 다양한 접근법을 사용할 수 있다. 심방간 그루브 접근법은 심방간 그루브에 후방의 좌심방을 자극하는 것을 포함한다. 좌심방이 작을 때 심방사선 접근법을 활용한다. 이 접근법에서는 우심방을 열고 심방중격막에서 또 다른 절개를 한다.^[16]

밸브는 환추로부터 4~5mm를 배설하여, 부착된 화음이 석회화되거나 다른 방법으로 병든 것이 아닌 한 그대로 유지된다. 이 밸브는 기계식 또는 생체동토식 밸브로 대체된다. 교체 밸브는 중단되거나 수평 매트리스 봉합과 함께 심방 측면의 플레젯으로 환부에 봉합된다.^[17] 심방 벽은 닫히고, 심방 안에 공기를 가두지 않도록 주의한다.^[18] 심장은 재시동되고 환자는 심장-폐기관에서 떼어낸다.^{[citation needed]}

회복

수술 후 환자는 보통 중환자실로 옮겨져 감시를 받는다. 수술 후 처음 몇 시간 또는 며칠 동안 숨을 쉴 수 있도록 인공호흡기가 필요할 수 있다. 환자는 24시간 이내에 침대에서 일어날 수 있어야 한다. 이틀 후에는 중환자실 밖으로 환자를 옮길 수도 있다. 환자들은 보통 7-10일 후에 퇴원한다. 승모판 교체에 성공하면 환자는 증상이 크게 호전될 것으로 기대할 수 있다.^[19]

수술 후에 약간의 흉터가 생긴다. 중앙 흉골절제술 후 가슴뼈 위쪽에 수직 흉터가 생긴다. 만약 심장이 왼쪽 가슴 아래에서 접근된다면, 이 장소에는 더 작은 흉터가 있을 것이다.^[20]

생체동토성 승모판막 환자는 수술 후 6주에서 3개월간 와파린 등 항응고제를 처방받고, 기계판막 환자는 평생 항응고제를 처방받는다. 항응고제는 혈전을 예방하기 위해 복용하는데, 혈전이 몸의 다른 부분으로 옮겨져 심장마비 등 심각한 의학적 문제를 일으킬 수 있다. 항응고제는 혈전을 녹이지 않지만 다른 혈전이 형성되는 것을 막거나 응고가 커지는 것을 막는다.^[21]

일단 상처가 아물면 환자들은 일상 활동으로 인한 제약이 거의 없어야 한다. 사람들은 힘을 되찾기 위해 걷거나 다른 신체 활동을 점진적으로 해야 한다. 육체적으로 힘든 직업을 가진 환자들은 그렇지 않은 환자들보다 조금 더 기다려야 할 것이다. 환자들도 수술 후 6주간 차량 운행이 제한된다.^{[citation needed]}

합병증

다른 심장 시술과 마찬가지로 승모판 교체는 출혈, 감염, 혈전증, 신장 정지, 심장 탐포네이드, 뇌졸중 또는 마취 반응과 같은 위험과 관련이 있다.^[22] 사망 위험도는 약 1%이다.^[23] 위험은 환자의 나이, 일반적인 건강, 특정한 의학적 조건, 심장 기능에 따라 달라진다.^[24]

플립보텍스 순환

페드리제티 외 연구진은 기계 및 조직 인공 심장 판막을 가진 무작위화 환자 40명을 대상으로 왼쪽 심장의 유체역학을 연구했다.^[25] 심초음파검사를 이용하여 왼쪽 심장의 속도장을 정량적으로 분석한 결과, 인공 승모판막을 가진 환자들은 정상적인 전달 흐름의 특징인 정상적인 시계방향 순환과는 반대로 시계 반대방향 순환이 일관된다는 것을 발견했다.

이 반시계 순환의 특성을 더욱 명확히 하기 위해 초음파 검사에서 얻은 데이터를 백업하는 수치 시뮬레이션을 수행했다.

이러한 반전된 소용돌이의 순환은 정체점, 교차된 흐름, 에너지 요구량 증가 및 압력 이동의 원인이 되는 것으로 관찰되어 승모판 교체 수술을 받은 환자에게 추가적인 합병증을 초래할 수 있다.

최소 침습성 승모판 교체

1990년대 이후 외과의사들은 최소침습성 심장수술로 알려진 승모판막 수술에 대한 덜 침습적인 접근법을 연구해왔다. 최소침습성 승모판 교체는 오른쪽 가슴 바로 아래 작은 절개(5~8cm)를 포함한다. 기존 수술에 비해 MICS의 장점은 입원 및 수혈 요건이 감소하고 흉터가 작다는 것이다.^[26]

트랜스캐터 승모판 교체

기존 밸브를 제거하기 보다는, 트랜스포터 승모판 교체는^[27] 새로운 밸브를 기존 밸브 부위로 결합하는 것을 포함한다. 교체 밸브는 카테터라는 관을 통해 기존 밸브 부위로 전달된다. 카테터는 대퇴부의 대퇴동맥이나 가슴의 작은 절개를 통해 삽입할 수 있다.^[28] 교체용 밸브를 제자리에 설치하면 팽창해 낡은 밸브의 전단지(개폐구간)를 밖으로 밀어낸다.^{[citation needed]}

Transcatheter 승모판막은 여전히 임상 실험에서 연구되고 있다; 상업적으로 이용할 수 있는 것은 하나도 없다.^{[citation needed]}