SAÚDE PÚBLICA COM ÊNFASE

EM SAÚDE DA FAMÍLIA
Disciplina: Políticas Públicas de PSF no Brasil

Modalidade de Curso
Pós-Graduação

Pedagógico do Instituto Souza

atendimento@institutosouza.com.br
 Página 1 de 36

1 - História do Programa Saúde da Família (Adaptado)

O Programa Saúde da Família (PSF) foi implantado no Brasil, pelo Ministério da

Saúde, em 1994. É conhecido hoje como "Estratégia de Saúde da Família", por não
se tratar mais apenas de um "programa" o Estratégia de Saúde da Família visa a
reversão do modelo assistencial vigente, onde predomina o atendimento
emergencial ao doente, na maioria das vezes em grandes hospitais. A família passa
a ser o objeto de atenção, no ambiente em que vive, permitindo uma compreensão
ampliada do processo saúde/doença. O programa inclui ações de promoção da
saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes.
No âmbito da reorganização dos serviços de saúde, a estratégia da saúde da família
vai ao encontro dos debates e análises referentes ao processo de mudança do
paradigma que orienta o modelo de atenção à saúde vigente e que vem sendo
enfrentada, desde a década de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos sociais
comprometidos com um novo modelo que valorize as ações de promoção e proteção
da saúde, prevenção das doenças e atenção integral às pessoas.Estes
pressupostos, tidos como capazes de produzir um impacto positivo na orientação do
novo modelo e na superação do anterior, calcado na supervalorização das práticas
da assistência curativa, especializada e hospitalar, e que induz ao excesso de
procedimentos tecnológicos e medicamentosos e, sobretudo, na fragmentação do
cuidado, encontra, em relação aos recursos humanos para o Sistema Único de
Saúde (SUS), um outro desafio. Tema também recorrente nos debates sobre a
reforma sanitária brasileira, verifica-se que, ao longo do tempo, tem sido unânime o
reconhecimento acerca da importância de se criar um "novo modo de fazer saúde".

No Brasil a origem do PSF remonta criação do Programa de Agentes Comunitários

de Saúde (PACS) em 1991, como parte do processo de reforma do setor da saúde,
desde a Constituição, com intenção de aumentar a acessibilidade ao sistema
de saúde e incrementar as ações de prevenção e promoção da saúde.
 Página 2 de 36

Em 1994 o Ministério da Saúde, lançou o PSF como política nacional de atenção

básica, com caráter organizativo e substitutivo, fazendo frente ao modelo tradicional
de assistência primária baseada em profissionais médicos especialistas focais.

Percebendo a expansão do Programa Saúde da Família que se consolidou como

estratégia prioritária para a reorganização da Atenção Básica no Brasil, o governo
emitiu a Portaria Nº 648, de 28 de Março de 2006, onde ficava estabelecido que o
PSF é a estratégia prioritária do Ministério da Saúde para organizar a Atenção
Básica — que tem como um dos seus fundamentos possibilitar o acesso universal e
contínuo a serviços de saúde de qualidade, reafirmando os princípios básicos
do SUS: universalização, igualdade, descentralização, integralidade e participação
da comunidade - mediante o cadastramento e a vinculação dos usuários. Em 2011 a
portaria GM Nº2. 488/2011 revogou a portaria GM Nº 648/2006 e demais
disposições em contrário ao estabelecer a revisão de diretrizes e normas para a
organização da Atenção Básica e aprovar a Política Nacional de Atenção Básica
para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e para o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS).

Como consequência de um processo de deshospitalização e humanização do

Sistema Único de Saúde, o programa tem como ponto positivo a valorização dos
aspectos que influenciam a saúde das pessoas fora do ambiente hospitalar.

A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo

assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais
em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo
acompanhamento de um número definido de pessoas (2.400 a 4.000), localizadas
em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da
saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes,
e na manutenção da saúde desta comunidade.

De acordo com a Portaria Nº 2488/2011 são características do processo de trabalho

das equipes de Atenção Básica:

 Definição do território de atuação e de população sob responsabilidade das UBS

e das equipes;
 Página 3 de 36

 Programação e implementação das atividades de atenção à saúde de acordo

com as necessidades de saúde da população, com a priorização de intervenções
clínicas e sanitárias nos problemas de saúde segundo critérios de frequência,
risco, vulnerabilidade e resiliência. Inclui-se aqui o planejamento e organização
da agenda de trabalho compartilhado de todos os profissionais e recomenda-se
evitar a divisão de agenda segundo critérios de problemas de saúde, ciclos de
vida, sexo e patologias dificultando o acesso dos usuários;
 Desenvolver ações que priorizem os grupos de risco e os fatores de risco clínico-
comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o
aparecimento ou a persistência de doenças e danos evitáveis;
 Realizar o acolhimento com escuta qualificada, classificação de risco, avaliação
de necessidade de saúde e análise de vulnerabilidade tendo em vista a
responsabilidade da assistência resolutiva à demanda espontânea e o primeiro
atendimento às urgências;
 Prover atenção integral, contínua e organizada à população adscrita;
 Realizar atenção à saúde na Unidade Básica de Saúde, no domicílio, em locais
do território (salões comunitários, escolas, creches, praças, etc.) e outros
espaços que comportem a ação planejada;
 Desenvolver ações educativas que possam interferir no processo de saúde-
doença da população, no desenvolvimento de autonomia, individual e coletiva, e
na busca por qualidade de vida pelos usuários;
 Implementar diretrizes de qualificação dos modelos de atenção e gestão tais
como a participação coletiva nos processos de gestão, a valorização, fomento a
autonomia e protagonismo dos diferentes sujeitos implicados na produção de
saúde, o compromisso com a ambiência e com as condições de trabalho e
cuidado, a constituição de vínculos solidários, a identificação das necessidades
sociais e organização do serviço em função delas, entre outras;
 Participar do planejamento local de saúde assim como do monitoramento e a
avaliação das ações na sua equipe, unidade e município; visando à adequação
do processo de trabalho e do planejamento frente às necessidades, realidade,
dificuldades e possibilidades analisadas;
 Página 4 de 36

 Desenvolver ações intersetoriais, integrando projetos e redes de apoio social,

voltados para o desenvolvimento de uma atenção integral;
 Apoiar as estratégias de fortalecimento da gestão local e do controle social; e
 Realizar atenção domiciliar destinada a usuários que possuam problemas de
saúde controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de
locomoção até uma unidade de saúde, que necessitam de cuidados com menor
frequência e menor necessidade de recursos de saúde e realizar o cuidado
compartilhado com as equipes de atenção domiciliar nos demais casos.

1.1 - A trajetória do Programa

 Década de 70

1974 - Projeto de Saúde Comunitária da Unidade São José do Murialdo da

Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul com Projeto Voluntários de Saúde
(pessoal da comunidade atuando junto à equipe de saúde comunitária do Murialdo).

1976 - PIASS. Início dos primeiros programas de Residência Médica na área (Saúde
Comunitária, Medicina Integral e Medicina Comunitária).

 Década de 80 - início da experiência de Agentes Comunitários e Saúde pelo

Ministério da Saúde.

1991 – Criação oficial do PACS (Programa de Agentes Comunitários de Saúde) pelo

Ministério da Saúde

1994 – Realização do estudo “Avaliação Qualitativa do PACS”; criação do Programa

Saúde da Família; primeiro documento oficial “Programa Saúde da Família: dentro
de casa”; e criação de procedimentos vinculados ao PSF e ao PACS na tabela do
Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS); a população coberta pelo
PSF era em torno de 1 milhão de pessoas.

1996 – Legalização da Norma Operacional Básica (NOB 01/96) para definição de

um novo modelo de financiamento para a atenção básica à saúde.
 Página 5 de 36

1997 – Lançamento do Reforços, um projeto de financiamento para impulsionar a

implantação dos Polos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de
Recursos Humanos para Saúde da Família; publicação de um segundo documento
oficial “PSF: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial”, dirigido aos
gestores e trabalhadores do SUS e instituições de ensino; PACS e PSF são
incluídos na agenda de prioridade da Política de Saúde; publicação da Portaria
MS/GM nº. 1882, criando o Piso de Atenção Básica (PAB), e da portaria MS/GM nº.
1886, com as normais de funcionamento do PSF e do PACS.

1998 — O PSF passa a ser considerado estratégia estruturante da organização do

SUS; início da transferência dos incentivos financeiros fundo a fundo destinados ao
PSF e ao PACS, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde;
primeiro grande evento: “I Seminário de Experiências Internacionais em Saúde da
Família”; edição do “Manual para a Organização da Atenção Básica”, que ser serviu
como importante respaldo organizacional para o PSF; definição, pela primeira vez,
de orçamento próprio para o PSF, estabelecido no Plano Plurianual.

1999 — Realização do 1º Pacto da Atenção Básica e do segundo grande evento, “I

Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família — construindo um novo
modelo”; realização do estudo “Avaliação da implantação e funcionamento do
Programa Saúde da Família”; edição da Portaria nº. 1.329, que estabelece as faixas
de incentivo ao PSF por cobertura populacional.

2000 — Criação do Departamento de Atenção Básica para consolidar a Estratégia

de Saúde da Família; publicação dos Indicadores 1999 do Sistema de Informação da
Atenção Básica; a população atendida alcança o percentual de 20% da população
brasileira.

2001 — Edição da “Norma Operacional da Assistência à Saúde — NOAS/01”,

ênfase na qualificação da atenção básica; realização de um terceiro evento, “II
Seminário Internacional de Experiências em Atenção Básica/Saúde da Família”;
apoio à entrega de medicamentos básicos às Equipe de Saúde da Família (ESF);
incorporação das ações de saúde bucal ao PSF; realização da primeira fase do
estudo “Monitoramento das equipes de Saúde da Família no Brasil”.
 Página 6 de 36

2002 — Realização de um quarto evento: “PSF — A saúde mais perto de 50 milhões

de brasileiros” e da segunda fase do estudo “Monitoramento das equipes de Saúde
da Família no Brasil”; A população coberta pelo PSF ultrapassa os 50 milhões de
pessoas.

2003 — Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da Estratégia

de Saúde da Família (Proesf), cuja proposta inicial era a ampliação do programa em
municípios de grande porte, ou seja, com mais de 100 mil habitantes, e publicação
dos Indicadores 2000, 2001 e 2002 do Sistema de Informação da Atenção Básica.

2006 — Considerando a expansão do PSF, que se consolidou como estratégia

prioritária para reorganização da atenção básica no Brasil e primeiro nível da
atenção à saúde no SUS, o Ministério da Saúde publicou a Portaria Nº 648, de 28 de
Março de 2006 e outras de importância. 2011 - É realizada a revisão de diretrizes e
normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família
(ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) é resultado da experiência

acumulada de vários atores envolvidos historicamente com o desenvolvimento e a
consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS), como movimentos sociais,
usuários, trabalhadores e gestores das três esferas de governo.

No Brasil, a atenção básica (AB) é desenvolvida com alto grau de descentralização,

capilaridade e próxima da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos
usuários, a principal porta de entrada e o centro de comunicação com toda a Rede
de Atenção à Saúde. Por isso, é fundamental que ela se oriente pelos princípios da
universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da
integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da
participação social.

As Unidades Básicas de Saúdes instaladas perto de onde as pessoas moram,

trabalham, estudam e vivem desempenham um papel central na garantia à
população de acesso a uma atenção à saúde de qualidade. Dotar estas unidades da
infraestrutura necessária a este atendimento é um desafio que o Brasil único país do
 Página 7 de 36

mundo com mais de 100 milhões de habitantes com um sistema de saúde público,
universal, integral e gratuito está enfrentando com os investimentos do Ministério da
Saúde. Essa missão faz parte da estratégia Saúde Mais Perto de Você, que enfrenta
os entraves à expansão e ao desenvolvimento da atenção básica no País.

Em 2012, além do aumento dos recursos (quase 40% em relação a 2010)

repassados fundo a fundo desde a criação do PAB, a nova PNAB mudou o desenho
do financiamento federal para a atenção básica, passando a combinar equidade e
qualidade. Em relação à equidade, o PAB Fixo diferencia o valor per capita por
município, beneficiando o município mais pobre, menor, com maior percentual de
população pobre e extremamente pobre e com as menores densidades
demográficas. Pelo viés da qualidade, induz a mudança de modelo por meio da
Estratégia Saúde da Família e cria um componente de qualidade que avalia, valoriza
e premia equipes e municípios, garantindo aumento do repasse de recursos em
função da contratualização de compromissos e do alcance de resultados, a partir da
referência de padrões de acesso e qualidade pactuados de maneira tripartite.

A nova PNAB atualizou conceitos na política e introduziu elementos ligados ao papel

desejado da AB na ordenação das Redes de Atenção. Avançou no reconhecimento
de um leque maior de modelagens de equipes para as diferentes populações e
realidades do Brasil. Além dos diversos formatos de equipes de Saúde da Família
(eSF), houve a inclusão de equipes de Atenção Básica (EAB) para a população de
rua (Consultórios na Rua), ampliação do número de municípios que podem
ter Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), simplificou e facilitou as condições
para que sejam criadas UBS Fluviais e eSF para as Populações Ribeirinhas.

A nova política articula a AB com importantes iniciativas do SUS, como a ampliação

das ações intersetoriais e de promoção da saúde, com a universalização Programa
Saúde na Escola (PSE) e expansão dele às creches – acordo com as indústrias e
escolas para uma alimentação mais saudável, implantação de mais de quatro mil
polos da Academia da Saúde até 2014. O Telessaúde, a integração dos sistemas de
informação e a nova política de regulação apontam para a ampliação da
resolubilidade da AB e para a continuidade do cuidado do usuário, que precisa da
 Página 8 de 36

atenção especializada.

Em parceria com Estados e municípios, o governo federal está investindo 3,5 bilhões
de reais para modernizar e qualificar o atendimento à população. Serão construídas
novas e mais amplas UBS, reformadas, ampliadas e informatizadas as já existentes.
Ao todo, serão mais de 3 mil construídas e mais de 20 mil reformadas, ampliadas e
informatizadas.

Estamos trabalhando para ter uma atenção básica que responda, perto da casa das
pessoas, à maioria das necessidades de saúde, com agilidade e qualidade e de
modo acolhedor e humanizado.

Tudo isso é fruto do empenho cotidiano e das conquistas de meio milhão de

trabalhadores e trabalhadoras de saúde, das gestoras e gestores e o conjunto de
atores sociais, que se dedicam e constroem diariamente uma atenção básica de
qualidade para todos os cidadãos brasileiros.
 Página 9 de 36

2 - Atuação do enfermeiro no programa saúde da família (PSF) no

estado da Paraíba

Maria Bernadete de Sousa Costa - Professora Assistente do Departamento de

Enfermagem Médico Cirúrgica e Administração Da Universidade Federal da Paraíba

Carlos Bezerra de Lima - Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem

Médico Cirúrgica e Administração da Universidade Federal da Paraíba
Cristiana Passos de Oliveira - Enfermeira do Hospital Universitário de Campina
Grande, PB

2.1 - INTRODUÇÃO

O Programa Saúde da Família (PSF) foi criado pelo Ministério da Saúde com o
objetivo de contribuir para o aprimoramento e consolidação do Sistema Único de
Saúde (SUS) elegendo como foco de atenção a reativação da assistência primária
de saúde, e estabelecimento de laços de co-responsabilidade entre os profissionais
de saúde e a população (BRASIL, 1996).

Sob essa perspectiva, o Programa (PSF) faz com que a família passe a ser o objeto
precípuo de atenção, entendida a partir de sua imbricação no ambiente social onde
vive. Mais que uma delimitação geográfica, é nesse espaço onde se constroem as
relações intra e extra- familiares, e onde se desenvolve a luta pela melhoria das
condições de vida. Contribui para uma compreensão ampliada do processo
saúde/doença e, portanto, da necessidade de intervenções de maior impacto e
significação social. (BRASIL, 1996).

A partir da institucionalização do PSF no Estado da Paraíba, a atuação dos

profissionais da equipe de saúde foi inserida no contexto Unidade básica de
saúde/domicilio/família. Nesse novo contexto a família constitui parte integrante das
atividades desenvolvidas nos serviços de saúde do município, adotando como eixo
 Página 10 de 36

condutor de suas ações a vigilância à saúde numa área de abrangência mais

ampla..

O modelo de assistência do PSF constitui um desafio para o enfermeiro que como

participante da equipe de saúde, deve levar em consideração o envolvimento do seu
agir com os aspectos sociais, políticos, econômicos e culturais relevantes para o
processo de transição e consolidação do novo modelo da assistência à saúde.

Nesse sentido, nos propomos a investigar como o enfermeiro do PSF operacionaliza

sua prática dentro do espaço UBS/domicílio/família e se a prática deste profissional
tem contribuído para referendar ou reafirmar o propósito de reorganização do
modelo assistencial baseado na transformação das práticas de saúde ou continua
respondendo ao modelo de saúde tradicional?

2.2 - PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Trata-se de uma pesquisa exploratória descritiva, que utilizou os recursos técnicos

da abordagem quantitativa. A pesquisa quantitativa permite uma menor incidência
de erros nos resultados, visto que sua abordagem, desde a antiguidade, oferece
uma margem de dados estatísticos regulares, seguros e precisos na aplicação de
noções básicas para contar e medir através do instrumento matemático, além de
possibilitar uma interação entre o pensamento e a linguagem e o seu
desenvolvimento mútuo, possuindo ainda a importância de mensurar, observar e
representar extensivamente o objeto estudado, como também a interpretação dos
fatos em suas diversas formas. (Minayo; Sanches, 1993, p. 240).

O estudo foi realizado no município de Campina Grande- PB, pertencente ao III

Núcleo Regional de Saúde, nas Unidades Básicas de Saúde da Família nos bairros
do Pedregal e do Tambor. Trata-se de uma área urbana de periferia, onde se iniciou
o desenvolvimento do Programa Saúde da Família.
 Página 11 de 36

A unidade de saúde da família é uma unidade pública de saúde destinada a realizar

atenção contínua nas especialidades básicas, com uma equipe multiprofissional
habilitada para desenvolver as atividades de promoção, proteção e recuperação,
características do nível primário de atenção (Costa 1993, p. 32).

A população foi constituída de todas as enfermeiras responsáveis pelo

desenvolvimento do Programa nas Unidades Básicas de Saúde, obedecendo-se os
critérios estabelecidos para o estudo. Para viabilizar a coleta de dados foi utilizado
um roteiro de entrevista com questões pertinentes aos objetivos propostos.

Existem três equipes de saúde que atuam nas Unidades Básicas de Saúde da
Família dos Bairros Pedregal e Tambor, composta de um médico, uma enfermeira,
um auxiliar de enfermagem, seis agentes de saúde e conta com o apoio de um
assistente social.

A área de abrangência é estimada em aproximadamente 10000 habitantes e está

dividida em três faixas denominadas: Verde com 800 famílias; Amarela com 750
famílias e Azul com 700 famílias perfazendo um total de 2250 famílias .A
denominação dessas faixas teve sua origem a partir de uma discussão entre os
componentes da equipe e a comunidade, visando a delimitação da área de
abrangência de cada equipe. Nessa classificação, as cores foram designadas
aleatoriamente.

No PSF o enfermeiro desenvolve atividades administrativas, educativas e de

assistência básica de Vigilância Epidemiológica e Sanitária, tanto na Unidade de
Saúde da Família quanto na comunidade junto às famílias da área.

2.3 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS

Os dados obtidos foram organizados e estão apresentados no Quadro 1, tendo sido

discutidos à luz do referencial teórico do PSF.
 Página 12 de 36

De acordo com o discurso das entrevistadas, as dificuldades enfrentadas na

operacionalização do PSF no município de Campina Grande- PB, decorreu da falta
de capacitação técnica profissional e consciência política específica para atender os
objetivos do PSF estabelecidos pelo SUS. Além disso, percebe-se um certo grau de
insatisfação do enfermeiro com relação a defasagem salarial, porque sua carga
horária é maior e percebe menor salário que o médico.
 Página 13 de 36

Por outro lado, observa-se que este profissional, juntamente com a equipe básica,
centra sua atenção na família, voltando-se para os problemas identificados com
vistas ao atendimento de forma sistematizada a partir de uma programação e
planejamento local, com a participação da comunidade e, articulação com outras
instituições de saúde de co-responsabilidade na proposição e execução das ações e
na hierarquização dos serviços, priorização de problemas a serem solucionados e
no impacto dos resultados.

Constata-se que o trabalho do enfermeiro tem contribuído para recuperar a saúde da

família, estabelecendo uma relação de cuidado direto da saúde, através do
conhecimento das necessidades sócio- econômicas do indivíduo, ligado à situação
da família.

Reconhece-se que o enfermeiro também exerce o papel de agente multiplicador de

saúde e de elemento intermediário entre a unidade básica de saúde/domicílio/família
de acordo com o que preconiza o PSF/Ministério da Saúde. (Nascimento, 1985,
p.359).

A partir da análise dos dados foi detectada uma série de dificuldades que o
enfermeiro enfrenta para desenvolver as atividades no programa saúde da família
tais como:

 Ausência de referência e contra- referência;

 Falta de garantia da referência dos casos encaminhados;
 Insuficiente capacitação de profissionais da equipe;
 Falta de nivelamento entre o enfermeiro e a equipe básica;
 N.º de famílias excede à capacidade da equipe prejudicando a qualidade da
assistência;
 Conciliação entre carga horária de trabalho e de treinamento; - Insatisfação do
pessoal devido à defasagem salarial entre os profissionais da equipe;
 Carência de treinamento em gerenciamento;
 Sobrecarga de atividades;
 Página 14 de 36

 Decisão política do gestor;

 Falta de tempo para atividades de planejamento;
 Decisão política do gestor.

Observa-se uma divergência entre as propostas do PSF e as condições que são

oferecidas para seu desenvolvimento na prática. Com relação ao sistema de
referência do cliente e sua família, constata-se que não corresponde às expectativas
dos profissionais e das famílias que buscam o atendimento destes serviços.

2.4 - CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nesse estudo, constata-se que o PSF está em pleno funcionamento no Estado da

Paraíba, especialmente nos Bairros do Pedregal e do Tambor no município de
Campina Grande, onde se iniciou o desenvolvimento do Programa.

Verifica-se que o enfermeiro desempenha relevante papel no Programa, resgatando

o vínculo de atenção enfermeiro/família, na busca de contribuir para melhoria da
qualidade de saúde e de vida do indivíduo no ambiente familiar.

No tocante as suas atribuições no PSF, detectou-se que o enfermeiro executa ações

de assistência básica de vigilância epidemiológica e sanitária à criança, ao
adolescente, à mulher, ao trabalhador e à terceira idade. Atuando também como
instrutor- supervisor dos agentes comunitários de saúde; no gerenciamento do
pessoal de enfermagem e da Unidade de Saúde, além de participar do Conselho
Comunitário de Saúde do município.

A assistência de enfermagem prestada às famílias caracteriza-se por ser coerente

com as condições sócio- econômicas, culturais e ambientais da família e
comunidade.

Pelos discursos dos entrevistados, verificamos que os enfermeiros enfrentam

algumas dificuldades de ordem pessoal como falta de capacitação gerencial de
alguns profissionais da equipe básica e de ordem institucional na operacionalização
do Programa. como deficiência de recursos e a falta de integração nas áreas
 Página 15 de 36

políticas, econômicas e sociais Entretanto, acredita-se que as dificuldades serão

superadas ao longo do funcionamento do programa, dependendo do
desenvolvimento de um trabalho integrado de toda equipe do PSF, em planejar,
executar e avaliar o programa com vistas à melhoria da qualidade da assistência à
saúde da família e da comunidade.

Nesse contexto, enfatiza-se que o exercício da cidadania faz com que os

profissionais lutem por melhores condições de trabalho e de salários e obtenham
reconhecimento pelas suas contribuições à instituição e à comunidade e que
busquem conhecimentos científicos e tecnológicos para melhorar sempre mais seu
nível profissional e capacidade de absorver e transmitir conceitos e informações no
meio em que atuam.

A relevância desse estudo está em contribuir para uma reflexão do papel do

enfermeiro no PSF, como também mostrar a experiência deste profissional no PSF,
no Estado da Paraíba.

BIBLIOGRAFIA

BRASIL. Ministério da Saúde. Documento Preliminar. Março/96. Saúde da

Família: uma estratégia de Organização dos Serviços de Saúde. Brasília, 1996. 21
p.

______. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da

Comunidade. Saúde da Família: uma Estratégia para a Reorganização do Modelo
Assistencial. Brasília, 1997. 36p.

CASTELLANOS, B. E. P. et al. Desafios da enfermagem brasileira no contexto da

América Latina para a década de 90. Rev .Saúde em Debate, n.34, Cebes, abr.
1992.
 Página 16 de 36

CASTRO, F. Os líderes também devem contribuir. Rev. Saúde do Mundo, Suiça, p.

2-3, abr.1993.

COSTA, M.B.S. Implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde no

Estado da Paraíba: Relato de Experiência. ANAIS do 43

MINAYO, M. C.; SANCHES, O. Quantitativo-Qualitativo: oposição ou

complementaridade Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 9, n.3, p. 240, jul./set.
1993.

NASCIMENTO, M. A . A . A família como unidade de serviço para assistência de

enfermagem à saúde. Rev. Bras. Enf., n.38, v. 3/4, jul./dez. 1985. p. 359.

3 - A prática gerencial do enfermeiro no PSF na perspectiva da sua

ação pedagógica educativa: uma breve reflexão

Lygia Maria de Figueiredo Melo Villas Bôas - Escola de Enfermagem de Natal,

UFRN.Natal RN.

Marize Barros de Souza Araújo - Secretaria Municipal de Saúde do Natal

Rosalba Pessoa de Souza Timóteo - Departamento de Enfermagem, UFRN

 Página 17 de 36

3.1 - Introdução

O presente artigo trata da prática educativa gerencial do enfermeiro no Programa

Saúde da Família (PSF). Resgata a realidade deste Programa no cenário
institucional de Natal/RN, suscita alguns questionamentos e faz uma análise da sua
ação educativa no espaço cotidiano das Unidades de Saúde da Família (USF), à luz
da literatura. Objetiva contribuir com a reflexão acerca do fazer gerencial do
enfermeiro nesse cenário, articulando-o à ação pedagógica/educacional. Como
resultados, identifica que o caráter inovador da Estratégia Saúde da Família (ESF)
evidencia desafios que se relacionam à necessidade de se definir as competências
necessárias aos profissionais, aos seus processos de formação, educação
continuada e permanente e aos novos modelos gerenciais para a enfermagem, que
atendam, especificamente, as demandas desse cotidiano.

O Programa de Saúde da Família (PSF), implantado no Brasil há mais de uma

década, vem se consolidando como uma estratégia de reorientação das práticas
assistenciais. No entanto, ainda se observa que a sua implantação e
desenvolvimento nos municípios brasileiros têm ocorrido de forma variada, do
mesmo modo que a compreensão dessa estratégia, por parte dos diversos atores
envolvidos (gestores, profissionais e população).

A cada momento, evidencia-se a necessidade de se intervir no processo de

produção de serviços e no trabalho dos profissionais, redefinindo-se objetos,
métodos e instrumentos, na perspectiva do enfrentamento dos problemas impostos
por essa realidade.

Em 1994, Natal adere ao PSF. Entretanto, é só a partir de 1997 que este começa a
despertar interesse no cenário da Secretaria Municipal de Saúde de Natal (SMS-
Natal)1.

De acordo com o estudo realizado por Rocha1, a implantação do programa se deu

em 1998, nas áreas previamente selecionadas, com base em critérios
epidemiológicos, principalmente por apresentarem maior índice de mortalidade
 Página 18 de 36

infantil, maior concentração de favelas e isolamento em relação a serviços

assistenciais. A sua ampliação ocorre quando o PSF é implantado, em 2002, no
Distrito Sanitário Norte da cidade de Natal, área considerada prioritária, tendo em
vista o grande contingente populacional e as carências relativas a bens e serviços
públicos de saúde.

Desde então, diversas dificuldades são apresentadas pelas equipes do PSF, sendo
consideradas prioritárias as que dizem respeito à estruturação da atenção básica, às
debilidades e descontinuidades na implantação de ações intersetoriais e de
promoção à saúde, bem como às relativas ao apoio institucional e ao perfil de alguns
profissionais. Estas dificuldades, cotidianamente sentidas pelas equipes, são
identificadas pelas enfermeiras como elementos redutores de autonomia,
interferindo no processo de trabalho das mesmas2, 3.

Sabe-se que, nas Unidades de Saúde da Família (USF), os enfermeiros

desenvolvem, no dia-a-dia, múltiplas atividades no campo da assistência, da
gerência e da educação/formação, ampliando as suas responsabilidades, que
associadas às dificuldades existentes e ao interesse em proporcionar o bom
andamento do serviço, sobrecarregam o seu cotidiano, tornando o processo de
trabalho algo estressante.

Em Natal, nos últimos anos, tem-se desenvolvido parcerias entre as instituições

formadoras e os serviços, o que acarreta, para os enfermeiros das USF, assumir
atividades ligadas à supervisão de estagiários, preceptoria/tutoria de disciplina
multiprofissional, participação em projetos de extensão e pesquisa, além de outras
atribuições ligadas ao processo de aprendizagem dos alunos da área da saúde. As
inúmeras ações assumidas por esses profissionais, o papel de mediador no
processo de trabalho, entre os diversos membros da equipe de saúde da família, o
sentimento de tarefismo acentuado, além de serem atribuídos a eles o sucesso ou
fracasso dessas ações, têm comprometido diretamente o gerenciamento do
processo de trabalho de enfermagem nas USF.
 Página 19 de 36

Ainda que o espaço do PSF esteja contribuindo para a construção da autonomia do

enfermeiro, pela incorporação de novas competências e tecnologias, além da maior
interação e horizontalização das relações profissionais e interinstitucionais, não se
observa que esse fato favoreça a melhoria da qualidade da ação pedagógica no
fazer gerencial do enfermeiro2,3.

Tal realidade produz inquietações acerca do papel social dos sujeitos que realizam
uma prática pedagógica no campo do trabalho, de modo a potencializar este espaço,
no desenvolvimento de uma ação transformadora. Neste sentido, cabe o
questionamento: como tornar o fazer gerencial do enfermeiro nas USF uma prática
pedagógica transformadora que leva à emancipação e à autonomia dos sujeitos
envolvidos?

O grande desafio para os trabalhadores do PSF, em especial os da enfermagem, é a

necessidade de rever sua prática diante de novos paradigmas, sendo indispensável
repensar os processos de trabalho, bem como adotar metodologias, instrumentos e
conhecimentos diferentes dos atualmente instituídos.

No PSF, a enfermagem constitui uma parcela do trabalho que também se encontra

presente na produção de serviços de saúde no nível coletivo. Inserida nesse
contexto, precisa ser capaz de identificar as necessidades sociais de saúde da
população sob a sua responsabilidade, além de intervir no processo saúde/doença
dos indivíduos, família e coletividade4. O trabalho do enfermeiro, desse modo, se dá
numa relação de interdependência com outros trabalhos na saúde, sendo esse agir
conseqüência da produção de um conjunto de procedimentos (atos de saúde), os
quais, em grande parte, estão sob sua responsabilidade 5.

A educação e a saúde, enquanto práticas sociais perpassadas por várias

racionalidades, devem ser compreendidas como constituintes de uma sociedade
concreta, as quais sofrem sua interferência. Enquanto práticas que emanam das
relações sociais que as envolvem, podem potencializar a compreensão do homem
construtor de si mesmo e de sua própria história, pela descoberta e transformação
do seu modo de agir6,7. A sua capacidade emancipatória detém o poder de mudar a
 Página 20 de 36

estrutura social, exigindo de quem educa a clareza sobre a "missão", os

compromissos e os acordos estabelecidos, de modo que essa práxis esteja pautada
na ação crítica/reflexiva para o alcance do projeto gerencial e educacional proposto 8.

Partindo desse entendimento, o enfermeiro deve desenvolver competências,

mobilizando conhecimentos, habilidades e atitudes, em situações concretas de
trabalho, que o levem a articular a prática pedagógica de caráter emancipatório e
transformador à gerência orientada pela visão crítica e global da sociedade, na
perspectiva do cuidado integral e de qualidade9.

Desse modo, refletir sobre a construção e o redimensionamento dos processos

pedagógicos nas USF torna-se urgente, mesmo que não se tenha clareza de todas
as etapas a serem trilhadas. O fato de não se definir a priori os passos não significa
necessariamente caminhar no escuro; ao contrário, é importante produzir dados que,
ordenados, interpretados e sentidos coletivamente, servirão de instrumentos
reorientadores para novas práticas10.

Este artigo tem, pois, como objetivo contribuir com a reflexão acerca do fazer
gerencial do enfermeiro no PSF, articulando a ação pedagógica/educacional.

3.2 - Refletindo sobre a prática educativa gerencial no PSF

A gerência de enfermagem está articulada a um processo maior, que é o

gerenciamento em saúde. No caso do PSF, é fato a ampliação da complexidade das
atividades que são desenvolvidas pelas equipes. Isto requer, de todos os
profissionais, a apropriação de novos conhecimentos, habilidades e tecnologias que
venham a possibilitar a organização dos serviços, na perspectiva da garantia do
acesso e integralidade da atenção. No entanto, transformar o agir gerencial do
enfermeiro em uma prática educativa que leva os indivíduos à auto-avaliação e
mudança da sua ação em algo criativo, democrático e cidadão é um grande desafio.
 Página 21 de 36

Convém ressaltar que tal desafio recai na necessidade de construção e

desenvolvimento, de forma articulada, das competências de natureza técnica,
organizacional, comunicativa e sociopolítica. O profissional deve ter clareza de que
essa construção extrapola um corpo de conhecimentos, na medida em que a
responsabilidade e a atitude social devem ocorrer simultaneamente. Isso significa
dizer que a atuação do profissional enfermeiro "se expressa na competência
humana para o cuidar, em suas múltiplas dimensões teórico-científica, social,
política e, sobretudo, ética9".

É também, de forma multidimensional, que deve ser compreendida a função do

enfermeiro. Torna-se urgente a necessidade de redimensioná-la para atender aos
novos arranjos e desenhos, nos diferentes processos de trabalhos existentes no
Sistema Único de Saúde (SUS). Uma vez que a função gerencial da enfermagem
constitui uma prática de relações determinada historicamente, é necessário
contextualizá-la, e compreendê-la, como função que se institucionaliza com a própria
enfermagem. Assim, o agir gerencial vem ao longo dos anos reproduzindo padrões
normativos, verticalizadores, centralizadores e acríticos11,12.

Do mesmo modo, no espaço cotidiano, as enfermeiras se deparam com normas e

regras estabelecidas, e, muitas vezes, se envolvem no dia-a-dia das atividades
técnicas e burocráticas muito centradas em parâmetros quantitativos. Ao assumir o
processo de trabalho assistencial, a enfermeira toma como objeto as necessidades
do cuidar, cuja finalidade se refere à ação integral da enfermagem. No processo
gerencial, o seu objeto passa a ser os trabalhadores da enfermagem e a
organização do trabalho, tendo por finalidade a implementação de adequadas
condições de trabalho e de cuidado de enfermagem13.

No processo educativo, que deve permear toda e qualquer ação da enfermagem,

compreende-se que o seu objeto são os sujeitos da aprendizagem inseridos na
prática pedagógica, a qual deverá articular os referenciais teórico-práticos e
histórico-sociais da educação em geral, da educação profissional e da ação em
saúde, na vivência de processos pedagógicos formativos. Tais processos, por sua
 Página 22 de 36

vez, deverão incorporar propostas emancipadoras coerentes com a competência

humana para o cuidar9.

No caso do PSF, a responsabilidade dos processos de supervisão e formação

amplia-se quando, além da equipe de enfermagem, encontram-se inseridos os
Agentes Comunitários de Saúde (ACS).

Em relação aos ACS, o processo de supervisão ainda se encontra permeado por

mecanismos de controle, principalmente quando se acha relacionado à concepção
de supervisão de cada enfermeiro. Da mesma forma, os processos de qualificação
são marcados pela fragmentação, desestruturação, que, na maioria das vezes, não
permitem o desenvolvimento de competências que têm como eixo orientador a
integralidade3.

No fazer do ACS, existe um conjunto de situações, para o qual a área da saúde

ainda não conseguiu desenvolver um saber sistematizado, os instrumentos
gerenciais, nem instrumentos de trabalho14. Desse modo, afirma-se que na
sistematização do saber do ACS, a partir do cotidiano do seu trabalho, é
imprescindível que sejam envolvidos os espaços da supervisão e da gerência.

No caso específico da supervisão da equipe de enfermagem, apesar de as

características desse processo terem sofrido modificações ao longo dos anos, o que
tem levado essa prática a se reconstruir e a se refazer, a cada momento, é o fato de
ser considerada como prática histórica e social, determinada de acordo com as
relações sociais que ocorrem na sociedade.

Tratando do PSF, no município de Natal, a supervisão de enfermagem está

fortemente influenciada pela concepção burocrática e pontual, vinculada à detecção
de problemas limitados aos setores de enfermagem, e realizada apenas em
momentos específicos da rotina diária. Os momentos de encontro da equipe são
comprometidos pelo excesso de atividades curativas, pelo tarefismo e pelo estresse,
advindos da pouca organização do processo de trabalho e da alta demanda
requerida ao enfermeiro3.
 Página 23 de 36

Cabe a ressalva de que nem sempre o fazer cotidiano pode se constituir em um

elemento negativo. O problema reside na rotina imposta como fim, sem uma reflexão
crítica de sua necessidade em cada contexto, de forma que possibilite o avanço no
enfrentamento das situações vividas no dia-a-dia dos serviços, contribuindo, assim,
para o processo de recriação e renovação de conhecimentos e práticas 15. Se por um
lado, as instituições detêm o monopólio dos objetos e dos recursos institucionais,
uma vez que são elas quem define o significado objetivo do papel do profissional,
por outro, é este profissional que pode romper com o instituído, no momento em
que, utilizando-se de sua subjetividade e do seu modo particular de perceber sua
ação, elabora a sua situação na instituição, podendo estabelecer sua ordem de
relevância que dará, em último caso, sentido ao seu trabalho. Romper com esse
quadro significa voltar o olhar para os trabalhadores em busca de sua maior
qualificação, no sentido de lidar com essas questões, o que requer uma política
institucional de capacitação e educação permanente e continuada para todos os
níveis da rede de serviços.

É possível que, a partir dos núcleos de supervisão, sejam gerados trabalhos de

educação continuada, onde supervisores e supervisionados possam discutir as
dificuldades e os avanços do processo de prestação de serviços de saúde 16. A
supervisão de enfermagem nesse entendimento teria, a partir de processos
educativos, a finalidade de desenvolver o potencial de cada trabalhador, visando
qualificar o seu trabalho. Nessa perspectiva, os serviços de saúde constituem
espaços privilegiados de mudança; é neste contexto microestrutural que devem ser
criadas "linhas de fuga" como estratégia utilizada, onde se buscam possibilidades e
se operam situações de mudanças, visando ultrapassar o que está dado 17.

Campos alerta que para que essas possibilidades se "materializem é necessário

reconstruir, destruir, desconstruir, toda uma infinita lógica de micropoderes
normalizadores que produzem o conformismo18". É necessário, pois, partirmos do
pressuposto de que a mudança implica a existência de sujeitos capazes de gerirem
seu dia-a-dia, explorando ao máximo as potencialidades e respeitando os limites, os
constrangimentos e as determinações histórico-estruturais de cada contexto.
 Página 24 de 36

Criar linhas de fuga nos processos educativos da enfermagem no PSF significa

então gerar estratégias de mudanças nas práticas pedagógicas. Em se tratando do
processo de formação e qualificação de recursos humanos, é indispensável que se
tenha definido claramente o perfil do profissional a ser capacitado, as necessidades
dessa formação e qualificação, e as competências a serem desenvolvidas nesse
processo19.

Neste contexto, a enfermeira supervisora/instrutora tem uma parcela de

responsabilidade na construção de processos educacionais nos quais sejam
utilizadas metodologias facilitadoras e mediadoras da aprendizagem que permitam a
criação, a crítica e a reflexão de suas práticas. Isto significa, também, dotar o
processo de supervisão de caráter pedagógico, que contemple os diferentes ângulos
do trabalho da equipe de enfermagem, levando-a, consequentemente, a uma
reflexão contínua do seu fazer.

Encontrar alternativas cotidianas para que as atividades administrativas caminhem

integradas às atividades assistenciais, na perspectiva da integralidade, da mudança
na formação e da construção do gerenciamento do cuidado voltado para uma prática
educativa transformadora, constitui um grande desafio. No caso específico da
Estratégia de Saúde da Família (ESF), observamos que, no caráter inovador dessa
proposta, estes desafios estão postos em diversas ordens, entre eles, a
Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)20, que identifica a polêmica existente
em torno do perfil de competências desses profissionais, conseqüentemente, seus
requisitos educacionais e processos de formação correspondentes. Da mesma
forma, há questões relacionadas com a qualificação de cada trabalhador, a qual está
ligada, por sua vez, à maneira como orientar a sua participação de forma harmônica
e complementar.

Recentes estudos apontam ainda para a necessidade de as instituições de ensino

definirem um projeto político-pedagógico, no qual estejam envolvidos universidades,
serviço, comunidade, o que vem sendo fortalecido pela política interministerial que
visa a mudança na formação em saúde, em todos os níveis. Esta deve ter como
 Página 25 de 36

premissa "a formação de profissionais com perfil necessário para o atendimento às

demandas e às necessidades de saúde da população, abrangendo a saúde nas
dimensões biológicas, do estilo de vida, das relações dos seres humanos com o
ambiente e os serviços de saúde21".

Para além da nova conformação do processo de trabalho, devemos ressaltar a

importância do Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de
Enfermagem (PROFAE), que teve como objetivo a profissionalização intensiva dos
trabalhadores de nível médio em enfermagem, bem como a qualificação dos
enfermeiros para que possam contribuir com a construção de uma prática mais
integral para esses profissionais, na perspectiva de melhoria da qualidade dos
serviços de saúde, através da elevação do nível de qualidade e de humanização da
assistência prestada22. Tais iniciativas abriram espaços para a adoção de uma
política de Educação Permanente em Saúde, a qual possibilitou a estruturação dos
Pólos de Educação Permanente em todo o país e a implementação dos processos
de mudança, representados pela formação de facilitadores e especialistas em
ativação de processos de mudança na formação superior de profissionais de saúde.

3.3 - Considerações finais

Apesar das dificuldades vivenciadas pelos trabalhadores da enfermagem, que fazem

parte da SMS de Natal (RN), percebe-se que estas são propulsoras de mudanças
que, sem dúvida, contribuirão para o fortalecimento e avanço do SUS no município.
Esse avanço pode se dar em maior ou menor intensidade, dependendo da adesão
dos profissionais e da instituição a novos processos educativos.

Alguns desses processos, sob a responsabilidade do enfermeiro, deverão ocorrer de

modo a favorecer a compreensão da realidade em todas as suas dimensões e que
levem à construção de uma prática mais integral, à medida que define um novo
papel para esse trabalhador.
 Página 26 de 36

Não é suficiente apenas reconhecer a necessidade de dotar esses processos de um

caráter pedagógico. É preciso perceber que a visão fragmentada, existente nos
processos educativos, assim como a prática profissional pouco cooperativa, bem
como o distanciamento entre as diversas disciplinas, contribuem com a mesma
intensidade para tornar a fragmentação um componente bastante presente no
cotidiano dos serviços21.

O enfermeiro, responsável direto pela equipe de enfermagem, deve ser capaz de

reconhecer, nos processos educativos, um emaranhado de relações e de considerar
o aprender, o ensinar, o espaço onde este ocorre, os atores envolvidos, como
também a finalidade do trabalho da enfermagem que é o cuidar, numa perspectiva
multidimensional.

Portanto, importa em ter que aprender a fazer diferente, ou seja, em re-aprender:

estar aberto, acessível e flexível a esse aprendizado que é dinâmico, não linear e
muitas vezes contraditório; buscar mais uma vez a ruptura do instituído; romper com
a alienação, através da preocupação coletiva com os diversos fazeres, o que leva a
reconhecer a necessidade de cooperação e complementaridade dos diversos
trabalhos com seus saberes e fazeres específicos. Isto significa caminhar em busca
de uma maior horizontalidade das práticas e responsabilização da equipe de
enfermagem, as quais, consequentemente, implicarão ganhos ao transformar o
cotidiano das práticas em um espaço de produção de autonomias.

O caráter inovador da Estratégia Saúde da Família evidencia uma série de desafios

com características diversas. Com certeza, um desses desafios relaciona-se à
necessidade de se definir o perfil de competências necessário aos profissionais
inseridos no PSF, bem como aos seus processos de formação de educação
continuada e permanente.

Não existem fórmulas. Existem alternativas de transpor dificuldades, que se tornarão

cada vez mais possíveis, quanto mais houver encontros, momentos de troca de
saberes e práticas, de acolhimento, e, essencialmente, momentos de construção
coletiva dessas possibilidades, visando romper com o que está dado.
 Página 27 de 36

Referências

1. Rocha NSD. Análise do Programa Saúde da Família no município de Natal-

RN: inovações assistenciais?[dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Instituto de
Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2000.

2. Araújo MBS. A Equipe de Saúde no PSF: mudando práticas? Estudo de caso

no município de Natal/RN[dissertação]. Natal (RN): Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem, UFRN; 2004

3. Villas Bôas LMFM. O saber/fazer da Enfermagem no Cotidiano do PSF na

Perspectiva de Construção de sua autonomia: um estudo de caso no Distrito
Sanitário Norte de Natal/RN [dissertação]. Natal (RN): Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem, UFRN; 2004.

4. Chiesa AM, Fracolli EA, Sousa MF. Enfermagem, academia e saúde da

família. Rev Bras Saúde Fam. 2002; 2(4):52-59.

5. Merhy EE. O ato de governar as tensões constitutivas do agir em saúde como

desafio permanente de algumas estratégias gerenciais. Cien Saude Colet 1999;
4(2):305-314.

6. Luckesi CC. Filosofia da educação. São Paulo: Cortez; 1984.

7. Freire P. Educação como prática da liberdade. 27ª ed. Rio de Janeiro: Paz e
Terra; 2003.

8. Freire P. Educação e mudança. 27ª ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 2003.

9. Brasil. Ministério da Saúde. Formação Pedagógica em Educação Profissional

na Área de Saúde enfermagem. Guia do aluno. Brasília: Ministério da Saúde;
2003.
 Página 28 de 36

10. Ferraz CA. Gerenciando o cuidado de enfermagem na unidade de

internação. 50º Congresso Brasileiro de Enfermagem; 1998 Out. Salvador:
Associação Brasileira de Enfermagem; 1998.

11. Villa TCS, Mishima SM, Rocha SMM. A enfermagem nos serviços de saúde
pública do Estado de São Paulo. In: Almeida MCP, Rocha SMM, organizadoras. O
trabalho de enfermagem. São Paulo: Cortez; 1997. p. 27-60.

12. Formiga JMM. Virando a página: trajetos de uma prática acadêmica em

administração [dissertação]. Natal (RN): Programa de Pósgraduação em
Enfermagem, UFRN; 2000.

13. Peduzzi M. O enfermeiro no programa de saúde da família. São Paulo:

Secretaria de Estado da Saúde; 2000.

14. Silva JA, Dalmaso ASW. O agente comunitário de saúde e suas atribuições: os
desafios para os processos de formação de recursos humanos em
saúde. Interface 2002; 6(10):75-83.

15. Baptista MV. A ação profissional no cotidiano. In: Martinelli ML, On MLR, Muchail
ST, organizadores. O uno e o múltiplo nas relações entre as áreas do saber. São
Paulo: Cortez; 1998. p. 110-121.

16. Melo MNB. A supervisão em enfermagem. Natal: 2004. [Mimeo]

17. Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em

saúde. In: Merhy EE, Onocko R, organizadores. Agir em Saúde: um desafio para o
público. São Paulo: Hucitec; 1997. p. 71-112.

18. Campos GWS. Considerações sobre a arte e a ciência da mudança: revolução

das coisas e a reforma das pessoas o caso da saúde. In: Campos GWS,
organizador. Inventando a mudança na saúde. São Paulo: Hucitec; 1997. p. 29-
87.
 Página 29 de 36

19. Tomaz JBC. O agente comunitário de saúde não deve ser um super-
herói. Interface 2003; 7(12):74-82.

20. Organização Pan-Americana de Saúde. Organização do cuidado a partir de

problemas: uma alternativa metodológica para atuação da equipe de saúde da
família. Brasília: OPAS; 2000.

21. Sena RR, Silva KL, Leite JCA, Costa FM. Projeto UNI: cenário de aprender,
pensar e construir a interdisciplinaridade na prática pedagógica da
enfermagem. Interface 2003; 7(13):79-90.

22. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. O desenvolvimento

do SUS: avanços, desafios e reafirmação dos seus princípios e diretrizes.
Brasília: Ministério da Saúde; 2002.

4 - ATENÇÃO BÁSICA E A SAÚDE DA FAMÍLIA

Ministério da Saúde

4.1 - Diretriz conceitual

O acúmulo técnico-político dos três níveis de gestão do SUS, na implantação do

Programa de Agentes Comunitários de Saúde e da estratégia de Saúde da Família,
elementos essenciais para a reorientação do modelo de atenção, tem possibilitado a
identificação de um conjunto de questões relativas às bases conceituais e
operacionais do que se tem denominado "Atenção Básica à Saúde" no Brasil, e de
suas relações com os demais níveis do sistema. Esta discussão fundamenta-se nos
eixos transversais da universalidade, integralidade e equidade, em um contexto de
descentralização e controle social da gestão, princípios assistenciais e organizativos
do SUS, consignados na legislação constitucional e infraconstitucional.
 Página 30 de 36

A expansão e a qualificação da atenção básica, organizadas pela estratégia Saúde

da Família, compõem parte do conjunto de prioridades políticas apresentadas pelo
Ministério da Saúde e aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde. Esta concepção
supera a antiga proposição de caráter exclusivamente centrado na doença,
desenvolvendo-se por meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e
participativas, sob a forma de trabalho em equipes, dirigidas às populações de
territórios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade.

Os princípios fundamentais da atenção básica no Brasil são: integralidade,

qualidade, equidade e participação social. Mediante a adstrição de clientela, as
equipes Saúde da Família estabelecem vínculo com a população, possibilitando o
compromisso e a co-responsabilidade destes profissionais com os usuários e a
comunidade. Seu desafio é o de ampliar suas fronteiras de atuação visando uma
maior resolubilidade da atenção, onde a Saúde da Família é compreendida como a
estratégia principal para mudança deste modelo, que deverá sempre se integrar a
todo o contexto de reorganização do sistema de saúde.

4.2 - Gestão

O Departamento de Atenção Básica (DAB), estrutura vinculada à Secretaria de

Atenção à Saúde, no Ministério da Saúde, tem a missão institucional de
operacionalizar essa política no âmbito da gestão federal do SUS. A execução dessa
política é compartilhada por estados, Distrito Federal e municípios. Ao DAB cabe,
ainda, desenvolver mecanismos de controle e avaliação, prestar cooperação técnica
a estas instâncias de gestão na implementação e organização da estratégia Saúde
da Família e ações de atendimento básico como o de Saúde Bucal, de Diabetes e
Hipertensão, de Alimentação e Nutrição, de Gestão e Estratégia e de Avaliação e
Acompanhamento.
 Página 31 de 36

4.3 - Saúde da Família

A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo

assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais
em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo
acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área
geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde,
prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na
manutenção da saúde desta comunidade. A responsabilidade pelo
acompanhamento das famílias coloca para as equipes saúde da família a
necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica
no Brasil, especialmente no contexto do SUS.

A estratégia de Saúde da Família é um projeto dinamizador do SUS, condicionada

pela evolução histórica e organização do sistema de saúde no Brasil. A velocidade
de expansão da Saúde da Família comprova a adesão de gestores estaduais e
municipais aos seus princípios. Iniciado em 1994, apresentou um crescimento
expressivo nos últimos anos. A consolidação dessa estratégia precisa, entretanto,
ser sustentada por um processo que permita a real substituição da rede básica de
serviços tradicionais no âmbito dos municípios e pela capacidade de produção de
resultados positivos nos indicadores de saúde e de qualidade de vida da população
assistida.

A Saúde da Família como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde

tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de
atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis
assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de
saúde das populações assistidas às equipes saúde da família.
 Página 32 de 36

4.4 - Equipes de Saúde

O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a busca

permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os
integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de
Saúde. As equipes são compostas, no mínimo, por um médico de família, um
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes comunitários de saúde. Quando
ampliada, conta ainda com: um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um
técnico em higiene dental.

Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4 mil e

500 pessoas ou de mil famílias de uma determinada área, e estas passam a ter co-
responsabilidade no cuidado à saúde. A atuação das equipes ocorre principalmente
nas unidades básicas de saúde, nas residências e na mobilização da comunidade,
caracterizando-se: como porta de entrada de um sistema hierarquizado e
regionalizado de saúde; por ter território definido, com uma população delimitada,
sob a sua responsabilidade; por intervir sobre os fatores de risco aos quais a
comunidade está exposta; por prestar assistência integral, permanente e de
qualidade; por realizar atividades de educação e promoção da saúde.

E, ainda: por estabelecer vínculos de compromisso e de co-responsabilidade com a

população; por estimular a organização das comunidades para exercer o controle
social das ações e serviços de saúde; por utilizar sistemas de informação para o
monitoramento e a tomada de decisões; por atuar de forma intersetorial, por meio de
parcerias estabelecidas com diferentes segmentos sociais e institucionais, de forma
a intervir em situações que transcendem a especificidade do setor saúde e que têm
efeitos determinantes sobre as condições de vida e saúde dos indivíduos-famílias-
comunidade.
 Página 33 de 36

4.5 - Agentes Comunitários de Saúde

O Programa de Agentes Comunitários de Saúde é hoje considerado parte da Saúde

da Família. Nos municípios onde há somente o PACS, este pode ser considerado
um programa de transição para a Saúde da Família. No PACS, as ações dos
agentes comunitários de saúde são acompanhadas e orientadas por um
enfermeiro/supervisor lotado em uma unidade básica de saúde.

Os agentes comunitários de saúde podem ser encontrados em duas situações

distintas em relação à rede do SUS: a) ligados a uma unidade básica de saúde
ainda não organizada na lógica da Saúde da Família;e b) ligados a uma unidade
básica de Saúde da Família como membro da equipe multiprofissional. Atualmente,
encontram-se em atividade no país 204 mil ACS, estando presentes tanto em
comunidades rurais e periferias urbanas quanto em municípios altamente
urbanizados e industrializados.

4.6 - Valorização Profissional

O Ministério da Saúde reconhece e valoriza a formação dos trabalhadores como um

componente para o processo de qualificação da força de trabalho no sentido de
contribuir decisivamente para a efetivação da política nacional de saúde. Essa
concepção da formação busca caracterizar a necessidade de elevação da
escolaridade e dos perfis de desempenho profissional para possibilitar o aumento da
autonomia intelectual dos trabalhadores, domínio do conhecimento técnico-científico,
capacidade de gerenciar tempo e espaço de trabalho, de exercitar a criatividade, de
interagir com os usuários dos serviços, de ter consciência da qualidade e das
implicações éticas de seu trabalho.
 Página 34 de 36

4.7 - Desafios Institucionais

Como desafios institucionais para expandir e qualificar a atenção básica no contexto

brasileiro destaca-se:

4.7.1 - a expansão e estruturação de uma rede unidades básicas de saúde que

permitam a atuação das equipes na proposta da saúde da família;
4.7.2 - a contínua revisão dos processos de trabalho das equipes de saúde da
família com reforço as estruturas gerenciais nos municípios e estados;
4.7.3 - a elaboração de protocolos assistenciais integrados (promoção, prevenção,
recuperação e reabilitação) dirigidos aos problemas mais freqüentes do estado de
saúde da população, com indicação da continuidade da atenção, sob a lógica da
regionalização, flexíveis em função dos contextos estaduais, municipais e locais;
4.7.4 - ações que visem o fortalecimento das estruturas gerenciais nos municípios e
estados com vistas a: programação da atenção básica, supervisão das equipes,
supervisão dos municípios, supervisão regional, uso das informações para a tomada
de decisão;
4.7.5 - revisão dos processos de formação. educação em saúde com ênfase na
educação permanente das equipes, coordenações e gestores;

4.7.6 - a definição de mecanismos de financiamento que contribuam para a redução

das desigualdades regionais e para uma melhor proporcionalidade entre os três
níveis de atenção;

4.7.7 - a institucionalização de processos de acompanhamento, monitoramento e

avaliação da atenção básica;

4.7.8 - ações articuladas com as instituições formadoras para promover mudanças

na graduação e pós-graduação dos profissionais de saúde, de modo a responder
aos desafios postos pela expansão e qualificação da atenção básica, incluindo aí a
articulação com os demais níveis de atenção.
 Página 35 de 36

4.8 – Desempenho

 Modelo de Atenção à Saúde do Brasil é referência internacional.

 Estratégia Saúde da Família como desenhada no caso Brasileiro é destaque
e modelo para outros países.
 Atenção Básica em Saúde é a pauta política dos gestores públicos.
 A estratégia Saúde da Família está consolidada nos municípios brasileiros.
 Estudos acadêmicos em curso demonstram que a Saúde da Família no
período de 1992 a 2002 apresenta indicadores animadores como a redução
da mortalidade infantil.
 Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em parceria com a Universidade
de São Paulo e Universidade de Nova York, demonstra que a cada 10% de
aumento de cobertura o índice de mortalidade infantil cai em 4,6%.
 Aumento da satisfação dos usuários quanto ao atendimento recebido
resultado das mudanças das práticas das equipes de saúde.

4.9 - Responsabilidades das Esferas Gestoras em Atenção Básica

Federal

 Elaborar as diretrizes da política nacional de atenção básica;

 Co-financiar o sistema de atenção básica;
 Ordenar a formação de recursos humanos;
 Propor mecanismos para a programação, controle, regulação e avaliação da
atenção básica;
 Manter as bases de dados nacionais.

4.10 – Estadual

 Acompanhar a implantação e execução das ações de atenção básica em

seu território;
 Regular as relações inter-municipais;
 Página 36 de 36

 Coordenar a execução das políticas de qualificação de recursos humanos

em seu território;
 Co-financiar as ações de atenção básica;
 Auxiliar na execução das estratégias de avaliação da atenção basica em
seu território.

4.11 – Municipal
 Definir e implantar o modelo de atenção básica em seu território;
 Contratualizar o trabalho em atenção básica;
 Manter a rede de unidades básicas de saúde em funcionamento
(gestão e gerência);
 Co-financiar as ações de atenção básica;
 Alimentar os sistemas de informação;
 Avaliar o desempenho das equipes de atenção básica sob sua
supervisão.