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Gastrosquise: Avaliação Pré-Natal Dos Fatores Prognósticos para Sobrevida Pós-Natal
Gastrosquise: Avaliação Pré-Natal Dos Fatores Prognósticos para Sobrevida Pós-Natal
Gastrosquise: Avaliação Pré-Natal Dos Fatores Prognósticos para Sobrevida Pós-Natal
net/publication/26353499
Article in Revista brasileira de ginecologia e obstetrićia: revista da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia · August 2000
DOI: 10.1590/S0100-72032000000700004 · Source: DOAJ
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7 authors, including:
Seizo Miyadahira
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All content following this page was uploaded by Mario H B Carvalho on 26 January 2014.
Liliana Patroni1, Maria de Lourdes Brizot1, Samir A. Mustafá1, Mário H.B. Carvalho1,
Marcos Marquês Silva2, Seyzo Miyadahira1, Marcelo Zugaib1.
RESUMO
Objetivo: avaliar a evolução de 24 casos de gastrosquise, em relação aos fatores prognósticos
pré-natais que interferiram na sobrevida pós-natal.
Pacientes e Métodos: foram avaliados 24 casos de gastrosquise diagnosticados no Setor de
Medicina Fetal do Hospital das Clínicas da FMUSP, durante um período de 8 anos. Foram
classificados em gastrosquise associada, quando presentes outras malformações, e isolada.
Nos dois grupos foram analisados parâmetros referentes às alças intestinais dilatadas na
avaliação ultra-sonográfica (dilatação >18 mm), complicações obstétricas e resultados pós-natal.
Resultados: foram observados 9 casos de gastrosquise associada (37,5%) e 15 casos de
gastrosquise isolada (62,5%). Todos os casos de gastrosquise associada foram de prognóstico
letal, levando a uma alta taxa de mortalidade geral de 60,8%. Do grupo de gastrosquises
isoladas, todos nasceram vivos e foram submetidos a cirurgia, com taxa de sobrevida de 60% e
mortalidade pós-natal de 40%. A mediana da idade gestacional foi de 35 semanas e o peso no
nascimento de 2.365 gramas no grupo geral. Nas gastrosquises isoladas, o parto prematuro
ocorreu em 10 casos, principalmente decorrente de complicações obstétricas. Dois recém-nascidos
foram considerados pequenos para a idade gestacional e apenas 3 apresentaram peso no
nascimento >2.500 gramas. O oligoidrâmnio foi um achado comum (46,6%), sendo mais
freqüente no grupo que evoluiu para óbito neonatal (66,7%). A avaliação ultra-sonográfica
das alças intestinais demonstrou que em 13 de 15 casos (86,6%) as alças eram dilatadas, mas
sem relação significativa com o prognóstico e achados pós-natais. Não houve diferença
significativa em relação a idade gestacional e peso no nascimento, comparando os grupos de
vivos e óbitos neonatais.
Conclusões: as gastrosquises isoladas apresentam um melhor prognóstico quando comparadas
às associadas, sendo de suma importância a sua diferenciação pré-natal. As gastrosquises
isoladas estão associadas a complicações obstétricas (60%), prematuridade e baixo peso ao
nascimento. O diagnóstico pré-natal permite uma melhor monitorização das condições fetais. O
parto destas gestações deve ser no termo, a menos que complicações obstétricas se apresentem.
1
Setor de Medicina Fetal da Clínica Obstétrica do Hospital das
Clínicas da FMUSP
Introdução
2
Disciplina de Cirurgia Pediátrica do Departamento de
Pediatria do Instituto da Criança do HCFMUSP. Gastrosquise é uma fenda que interessa
Correspondência: Maria de Lourdes Brizot
Setor de Medicina Fetal da Clínica Obstétrica do Hospital das
toda a espessura da parede abdominal sem en-
Clínicas da FMUSP volver o cordão umbilical. Invariavelmente, o de-
Departamento de Obstetrícia, Instituto Central 10o Andar Sala feito é localizado no lado direito do cordão umbi-
10083.
Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255
lical. Alças intestinais e outros órgãos abdomi-
05403-000 - São Paulo – SP nais podem protruir através desta abertura, sem
e-mail: mlbrizot@uol.com.br apresentar membrana peritoneal recobrindo o
gastrosquise isolada a cesárea foi escolhida, a partir da 37a semana. Apenas 4 casos foram para
fim de uma melhor programação conjunta com a cesárea eletiva na 37a semana e todos evoluí-
equipe da Cirurgia Pediátrica, sendo eletiva a ram bem (Tabela 1).
Nas gastrosquises isoladas o parto a termo neonatal (ONN) ocorreu em 40% (6/15) e neste
ocorreu em 5 de 15 casos e apenas 3 destes apre- grupo a mediana da idade gestacional no parto
sentaram peso >2.500 g. O parto prematuro (<37 foi de 35 semanas (32 a 37) e a mediana do peso
semanas) ocorreu em 10 casos e as complicações no nascimento foi de 2.365 g (1.600 a 2.540 g). O
obstétricas observadas foram: 1 caso com sofri- parto prematuro ocorreu em 5 dos 6 casos
mento fetal agudo e oligoidrâmnio; 3 casos com (83,4%). Houve um caso com diagnóstico de cres-
rotura prematura de membrana, 2 casos com oli- cimento intra-uterino retardado, não confirma-
goidrâmnio e 1 caso de CIUR e oligoidrâmnio. As do no pós-natal. Neste grupo todos os recém-
complicações obstétricas estiveram presentes em nascidos foram considerados adequados para a
60% (9/15) de todos os casos (Tabela 1). idade gestacional pela curva de Ramos (acima
Alças dilatadas (>18 mm) foram observa- do percentil 10). Dos 6 casos que evoluíram para
das em 6 de 8 casos, entretanto, em outros 7 ONN (apenas 1 de termo), 4 apresentavam alças
casos foi referida a presença de alças dilatadas intestinais dilatadas no exame ultra-sonográfico
(n = 13) sem discriminação da medida. e a avaliação pós-natal demonstrou: volvo intes-
A Tabela 2 compara as características das tinal mais perfuração de jejuno (n = 1); alças
gastrosquises isoladas do grupo que sobreviveu necróticas (n = 1) e dois casos com alças de as-
com o grupo que evoluiu para óbito neonatal. pecto normal. Nos outros dois casos sem dilata-
Não foi observada diferença significativa entre os ção um deles apresentou alças necróticas.
grupos quando avaliados a idade gestacional no A Tabela 3 apresenta nossos resultados e
parto e o peso no nascimento (p = 0,12 e p = séries na literatura que avaliam a dilatação das
0,56, respectivamente). alças intestinais em relação ao prognóstico pós-
No grupo das gastrosquises isoladas, o óbito cirúrgico.
Tabela 2 - Características das gastrosquises isoladas de acordo com a evolução: Óbito neonatal e sobreviventes.
Tabela 3 - Séries de gastrosquise na literatura que descrevem o aspecto das alças intestinais e correlacionam com os resultados da gestação.
NC (AD) Critério Dilatação EG Seguimento Após CC MM/AD *Dilatação x Complicação **Intervenção Referências
6 (3) NM 6 vivos 2 óbitos 3/3 NM NM 16
15 (5/11) NM 11 vivos 1 óbito 3/5 Sim Sim 19(R)
3 IT
1 AE
5 (3) >10 mm NM NM 2/3 Talvez Não 18(P)
2 (2) >20 mm 2 vivos 0 0/2 Não Não 25(P)
24 (6) NM 21 vivos 21 vivos 1/6 Não Não 13(R)
3 natimorto
24 (12) >18 mm 24 vivos NM 5/12 Sim Considerar 7(R+P)
24 (12) >11 mm 24 vivos 2 óbitos 7/12 Sim Não 24(R)
23 >17 mm 23 vivos 3 óbitos 6/23 Sim Considerar 21(R)
10 (6) NM 10 vivos 3 vivos 3/6 Não Não 3(R)
3 óbitos
31 (12/27) >10 mm 27 vivos 3 óbitos 7/12 Sim Não 22(R)
1 OIU
2 IT
1 AE
34 (?) »17 mm 34 vivos 32 vivos NM Sim Considerar 20
2 óbitos
21 (8) >17 mm 21 vivos 0 0/8 Não Não 23(R)
19 NM 19 vivos 17 vivos 1 caso Não Não 9
2 óbitos
15 (13) >18 mm 15 vivos 9 vivos 7/13 Não Não Presente
6 ONN série (R+P)
AD = número de casos com alças dilatadas; AE = aborto espontâneo; CC = correção cirúrgica; EG = evolução da gestação; IT = interrupção da gestação; MM/AD = mortalidade e morbidade/alça dilatada;
NC = número de casos; NM = não mencionado no texto; OIU = óbito intra-útero; neonatal; P = análise prospectiva; R = análise retrospectiva; vivos = nascidos vivos.
* Opinião dos autores sobre se a dilatação de alça intestinal está correlacionada com aumento das complicações cirúrgicas e da morbidade.
** Se os autores recomendam o parto prematuro (<37 semanas), em face do achado ultra-sonográfico de alças dilatadas.
No grupo com gastrosquise isolada que so- ciação com outras malformações é menor3. No
breviveu (9/15, 60%), a mediana da idade gesta- grupo de gastrosquise isolada, a taxa de
cional no parto foi de 36 semanas (32 a 38) e a sobrevida foi de 60% (9/15). Poulain et al.3 tam-
mediana do peso no nascimento foi de 2.325 g bém observaram taxa de sobrevida semelhante
(2.000 a 3.000 g). Neste grupo, 2 casos foram con- (57%). Entretanto, vários outros estudos relatam
siderados pequenos para a idade gestacional e sobrevida em torno de 85-92,3% 4,9. A baixa
sete casos apresentavam alças dilatadas no exa- sobrevida observada nos nossos casos esteve
me ultra-sonográfico, sendo 4 pelos critérios de relacionada às complicações obstétricas, como
Langer e três por análise subjetiva. Um caso de prematuridade, baixo peso e alterações nas al-
alça dilatada apresentou má rotação intestinal. ças intestinais no pós-natal.
O oligoidrâmnio esteve presente em 46,6% Fetos com gastrosquise apresentam algu-
(7/15), porém, no grupo que evoluiu para ONN mas complicações que resultam em um impacto
observou-se uma maior incidência de oligoidrâm- na taxa de sobrevida neonatal. Uma das compli-
nio (66,7% (4/6)) comparado com o grupo de so- cações obstétricas freqüentes é o CIUR, e a sua
breviventes 33,3% (3/9). Entretanto, não foi ob- associação com gastrosquise ocorreu entre 20%
servada diferença estatisticamente significativa e 80%10. Raynor e Richards10, encontraram 24%
(p = 0,755) entre os dois grupos. Um caso apre- de CIUR, com um peso médio de 2.401 g (± 508
sentava polidrâmnio. g) e peso abaixo de 2.500 g em 56% dos casos. O
Nos 8 casos em que as alças intestinais fo- mecanismo do CIUR permanece incerto, poden-
ram avaliadas segundo os critério de Langer, 6 do ser decorrente de uma deprivação nutricional,
tinham alças dilatadas (>18 mm): dois casos evo- secundária a uma perda de nutrientes e proteí-
luíram para ONN (um com 35 e outro com 37 nas através da parede da alça exposta ao líqui-
semanas) e quatro evoluíram bem pós-correção do amniótico10.
cirúrgica, sendo que um destes apresentou má Na presente série de gastrosquise isolada
rotação intestinal e alças edemaciadas. Os dois a mediana do peso no nascimento foi de 2.365
casos com alças não dilatadas evoluíram bem e gramas (1.600 a 3.000), não havendo diferença
sem alteração pós-natal das alças intestinais. Não significativa entre os que evoluíram para ONN e
houve diferença significativa no achado ultra-so- aqueles que sobreviveram (p = 0,56). Dois dos
nográfico de alças dilatadas em relação ao prog- 14 fetos (14,2%) nasceram com peso abaixo do
nóstico (p = 0,48). percentil 10 para a idade gestacional, porém
apresentaram boa evolução pós-natal. Um retar-
do de crescimento moderado pode estar presente
Discussão em fetos com gastrosquise sem afetar o prognós-
tico3,11. No entanto, recém-nascidos de baixo
peso apresentam mais complicações pós-opera-
A idade materna média de 20,7 anos, cons- tórias5. Entre os casos com gastrosquise isolada,
tatada no presente estudo, confere com os da- 10 casos (71,4%) apresentaram peso no nasci-
dos da literatura, que correlaciona a gastrosquise mento <2.500 g, sendo mais comum no grupo
com baixa idade materna2. A importância da di- que evoluiu para ONN. Das 5 gestações que evo-
ferenciação ultra-sonográfica entre gastrosquise luíram até o termo, somente 3 apresentaram peso
e onfalocele reside no fato de que a gastrosquise no nascimento >2.500 gramas. Blakelock et al.12
raramente se associa a outras malformações e relatam que fetos nascidos a termo, com gastros-
anomalias cromossômicas1. Neste estudo, a in- quise, são considerados pequenos para a idade
cidência de malformações associadas foi de gestacional quando comparados a fetos nasci-
37,5% e a maioria esteve relacionada à brida dos prematuros com gastrosquise. Estes auto-
amniótica com prognóstico letal. O cariótipo foi res sugerem que no final da gestação o cresci-
normal nos casos em que foi investigado. Outros mento fetal adequado é dependente de um fun-
autores também observaram taxas elevadas de cionamento normal do trato gastrointestinal.
associação com outras anomalias, de 20% ou Alterações no volume de líquido amniótico,
mais3. Porém, numa análise de 897 casos de tanto um aumento quanto uma diminuição, po-
gastrosquise, a ocorrência de malformações as- dem estar associadas à gastrosquise13. No grupo
sociadas foi de 6,8% (61/897) e de anomalias com gastrosquise isolada, foi observado oligoi-
cromossômicas de 0,68% (61/897)3,4. drâmnio em 46,6%, sendo mais freqüente nos
A nossa taxa de mortalidade geral (60,8%) casos que evoluíram para ONN (66,6%), o que
aumentou em função do mau prognóstico dos sugere ser um fator prognóstico na sobrevida pós-
fetos com anomalias associadas e é muito maior natal5,10.
do que outras séries (10-53%) nas quais a asso- A alta incidência de complicações obstétri-
cas associadas à gastrosquise indica a maior ne- O espessamento das alças intestinais e a
cessidade de monitorização antenatal, indepen- formação de camada fibrosa agrupando estas al-
dentemente da presença ou não de complica- ças foram atribuídas à longa exposição ao líqui-
ções como oligoidrâmnio e CIUR13. Em análise do amniótico e, especialmente, às mudanças na
de 764 casos, foi observado aproximadamente composição deste líquido, em decorrência da
1% de óbito intra-uterino inexplicado nas últi- maturidade da função renal 16. Esta alteração
mas semanas de gestação e 7,4% de sofrimento fibrótica parece não ocorrer em alças intestinais
fetal agudo ou neonatal3. Crawford et al.13 relata- de fetos com menos de 30 semanas16. Portanto,
ram 12,5 % de natimortos no final do terceiro o prognóstico deveria ser melhor nos casos com
trimestre, portanto, é importante a avaliação se- parto prematuro, antes da 37a semana de gesta-
manal ou quinzenal a partir da 30a semana de ção18. Bond et al.19 não observaram uma correla-
gestação. ção positiva entre o tempo de exposição das al-
Nas gestações de fetos com gastrosquise, ças intestinais ao líquido amniótico com o aco-
o trabalho de parto prematuro ocorre com fre- metimento das alças, e sim com a dilatação e
qüência de um terço a 72,7%1,14. A sua etiologia espessamento da parede das mesmas. Estes
é pouco entendida, podendo ser resultante da autores acreditam que a atresia e o infarto de
ação de mediadores inflamatórios no líquido alças intestinais ocorrem tardiamente na gesta-
amniótico9,15. No presente estudo, o parto pre- ção e são resultantes do estrangulamento do in-
maturo ocorreu em dois terços (10/15) dos ca- testino eviscerado, pois defeitos pequenos e a
sos de gastrosquise isolada e as complicações falta de adesão do intestino ao mesentério con-
obstétricas estiveram presentes em 7 destes. tribuiriam para a rotação das alças sobre seu
Embora malformações extra-intestinais se- pedículo vascular, levando à lesão das alças.
jam raras em associação com gastrosquise, ano- O aspecto ultra-sonográfico das alças in-
malias gastrointestinais estão presentes em 20- testinais foi analisado em vários estudos, ten-
40% dos casos1. Estas anomalias gastrointesti- tando-se correlacionar a sua alteração com o
nais incluem: má-rotação, atresia intestinal, vol- prognóstico da gastrosquise (Tabela 3). Altera-
vo e infartos, e são estas alterações que apre- ções ultra-sonográficas das alças intestinais, tais
sentam maior impacto no prognóstico pós-natal como a dilatação e o espessamento da parede,
da gastrosquise. A atresia intestinal e hipoperis- tiveram correlação positiva com a presença de
taltismo no pós-operatório podem ser explica- necrose, atresia intestinal e hipoperistaltismo no
dos pela isquemia e compressão que ocorrem, recém-nascido7,19,20. Langer et al.7, avaliando 24
de acordo com o tamanho do defeito. Foram ob- fetos com gastrosquise, em idade gestacional
servadas anomalias do trato gastrointestinal pós- variando de 33 a 38 semanas, observaram que
cirurgia em 4 casos: 1 volvo intestinal com per- dilatação intestinal maior que 18 mm correlacio-
furação de jejuno, 2 casos com alças necróticas nava-se positivamente com necessidade de
e um caso de má rotação intestinal. ressecção intestinal e presença de hipoperistal-
O prognóstico do recém-nascido com gas- tismo. Já a espessura da parede intestinal ≥4
trosquise também depende das condições do mm não apresentou correlação significativa com
intestino no nascimento5. Vários estudos clíni- aquelas complicações. Outros autores também
cos e experiências em animais sugerem que o não observaram uma correlação entre dilatação
dano intestinal na gastrosquise ocorre antes do de alças e piora do prognóstico pós-cirúrgico,
parto e, mais provavelmente, nas últimas sema- entretanto, demonstraram maior incidência de
nas de gestação16. Embora a etiologia do dano sofrimento fetal durante o trabalho de parto e
intestinal não esteja completamente esclarecida, menor peso no nascimento13. No presente estu-
várias considerações, referentes ao acometimen- do não foi observada correlação entre alças com
to das alças intestinais, são descritas na litera- dilatação ≥18 mm e prognóstico pós-cirúrgico ou
tura. Estudos recentes, dosando mediadores in- lesão de alça intestinal. O aspecto ultra-sono-
flamatórios no líquido amniótico, informam que gráfico das alças intestinais, como indicador do
existe uma resposta inflamatória no líquido seu comprometimento, era utilizado em nosso
amniótico de fetos com gastrosquise, que pode serviço como critério para determinar a anteci-
levar a uma periviscerite com lesão de alça in- pação do parto, muitas vezes adicionando a pre-
testinal9,15. Alguns estudos, em modelos animais maturidade às complicações cirúrgicas. No en-
e em fetos humanos com gastrosquise, demons- tanto, desde 1995 a alteração ultra-sonográfica
traram que uma amnioinfusão ou troca de líqui- das alças não é parâmetro indicativo de resolu-
do amniótico poderia melhorar o prognóstico des- ção; a partir desta data passamos a considerar
tas gestações, provavelmente pela diminuição da outras variáveis, tais como presença de
resposta inflamatória15,17. oligoidrâmnia ou alteração na vitalidade fetal.
Atualmente, de acordo com a literatura5,6,21, nos >2,500 grams. Oligohydramnios was found in 46.6% and
parece que o melhor momento para a interrup- it was more frequent in the group of postnatal death
ção da gestação é após a 37a semana, já que se (66.7%). Ultrasound assessment of bowel showed bowel
observa uma menor morbidade pós-cirúrgica em dilatation in 86.6%, however, without relation to the
fetos a termo, não se utilizando mais o critério prognosis and postnatal bowel findings. There was no
significant difference between gestational age at birth and
de presença de maturidade pulmonar. A maio-
birth weight comparing the survivor and postnatal death
ria dos autores não recomendam a antecipação groups.
do parto (<37 semanas) baseada somente na al- Conclusions: isolated gastroschisis had a better prognosis
teração do aspecto ultra-sonográfico das alças when compared to associated, therefore this prenatal
intestinais5,6,13,18,21-25. A maioria dos estudos são differentiation is important. Isolated gastroschisis was
retrospectivos e as casuísticas são pequenas. often associated with prematurity, small birth weight and
Avaliações prospectivas e provavelmente obstetric complications. Prenatal diagnosis allows better
multicêntricas serão necessárias para esclare- monitoring of fetal and obstetric conditions. Delivery
cer melhor os achados dos estudos apresenta- should be at term, unless presenting with obstetric
dos até o presente momento (Tabela 3). complications.
O prognóstico dos recém-nascidos com
KEY WORDS: Gastroschisis. Prenatal diagnosis. Fetal
gastrosquise isolada dependeu, principalmente,
malformation.
da idade gestacional no parto. A baixa taxa de
sobrevida observada no presente estudo (60%),
quando comparada com a literatura, foi influen-
ciada, principalmente, pela alta taxa de prema-
turidade (10 casos com idade gestacional inferi-
or a 37 semanas) com baixo peso associada a
uma maior incidência de oligoidrâmnia. O diag- Referências
nóstico pré-natal permite uma melhor
monitorização das condições fetais. O parto des-
1. Paidas MJ, Crombleholme TM, Robertson RM.
tas gestações deve ser no termo, a menos que
Prenatal diagnosis and management of the fetus
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5. Blakelock RT, Harding JE, Kolbe A, Pease PW.
were present. For both groups the following parameters
Gastroschisis: can the morbidity be avoided?
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with other abnormalities, and in 15 cases it was isolated
7. Langer JC, Khanna J, Caco C, Dykes EH, Nicolaides
(62.5%). All cases of associated gastroschisis had a letal
KH. Prenatal diagnosis of gastroschisis:
prognosis, therefore the overall mortality rate was 60.8%.
development of objective sonographic criteria for
In the group of isolated gastroschisis, all were born alive predicting outcome. Obstet Gynecol 1993; 81:53-
and were submitted to surgery, but the survival rate after 6.
surgical correction was 60%. The median gestational age
at birth was 35 weeks and birth weight 2,365 grams. 8. Sbragia Neto L, Melo Filho AA, Barini R, Hughet PR,
Premature delivery was observed in 10 cases, mainly as a Marba S, Bustorff-Silva JM. Importância do
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428 RBGO - v. 22, nº 7, 2000
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