Askpe DM - Julia Mangera
Askpe DM - Julia Mangera
Askpe DM - Julia Mangera
Oleh
Julia Mangera, S.Kep
CI Lahan CI Institusi
( ) ( )
NIP. NIDN.
FORMAT PENGKAJIAN
DATA UMUM PASIEN
Nama : Ny.B No. RM : 326096
Umur : 70 Tahun Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Jenis Kelamin : Perempuan Tipe I
Agama : Islam Tanggal Pengkajian : Selasa 9
Suku : Makassar Januari 2022
Pendidikan :- Tanggal Masuk RS : 31 Desember
Pekerjaan : IRT 2023
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : JL. Vet selatan
N0 419
INFORMAN/KELUARGA
Nama : Ny.F
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 Tahun
Hubungan dengan Pasien : Anak pasien
Genogram
Simbol genogram :
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kiri
Riwaya Medikasi:
Kesadaran
☐ : ✘ Composmentis Somnolen Apatis Soporos
Koma
GCS : E :4 M: 5 V: 6
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesocephalus, warna rambut hitam, kuantitas
rambut lebat, distribusi rambut merata, kulit kepala tidak ada
benjolan, wajah simetris, kulit wajah pucat
Palpasi : Kulit kepala tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan, kulit
wajah tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : Mata simetris kanan dan kiri, alis mata tidak ada dermatitis
seborea, tidak ada bengkak pada tepi kelopak mata,
konjungtiva pucat, sklera putih, tidak ada katarak, pupil isokor
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : tidak ada keloid, tidak ada serumen, tidak ada bengkak
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : Hidung luar lurus, pernapasan cuping hidung
Palpasi : Tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan
5. Mulut dan Faring
Inspeksi : Bibir pucat dan kering, tidak ada gingivitis, tidak ada karies
dentis, palatum durum simetris
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada massa
Palpasi : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran tiroid
Auskultasi : tidak ada bruit pada arteri karotis, tidak ada bruit pada
kelenjar tiroid
Masalah
Kebutuhan Dasar
Keperawatan
1. Nutrisi
TB : 150Cm BB : 58 Kg IMT : Kg/cm2
Kebiasaan makan : 3x/hari, teratur(sebelum masuk
RS), Nafsu makan menurun selama masuk Rumah
Sakit)
Keluhan saat ini :
(√) Tidak nafsu makan
( √) Mual
(√ ) Muntah
( ) Sukar / sakit menelan
(√ ) Nyeri ulu hati / salah cernah yang
berhubungan dengan
() Sakit gigi
Disembuhkan dengan
Konjungtiva : tampak anemis
Sklera : tidak terdapat ikterik
Pembesaran tyroid : Tidak terdapat pembesaran
tiroid
Hernia / massa :Tidak ada
Holitosis :Tidak ada
Kondisi gigi / gusi : Normal
Penampilan lidah : Pucat
Bising usus : x/menit
Makan per NGT/ parenteral/ infus
Dimulai tanggal : -
Jenis cairan : -
Dipasang di : -
Porsi makan yang dihabiskan : ½ porsi
Makan yang disukai : -
Diet :
Data lain : -
2. Cairan
Kebiasaan minum : + 1500 CC/Hari
Jenis : air putih
Turgot kulit : (√) kering (√) tidak elastis
Warna : Putih
CRT : < 2 Detik
Mata cekung : ( ) tidak (√ ) ya : Ka/KI
Edema : ( ) tidak (√) ya : Ka/Kl
Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi
Asites : (√) tidak ( ) ya
Spider naevi : (√) tidak ( ) ya
Penggunaan kateter : Pasien terpasang kateter
Data lain :
3. Eliminasi
Bab : 1x / hari
Warna : kuning
Konsistensi : lunak
Bau : khas
Bak : 5 x/ hari
Warna : Kuning
Bau : Khas
Tampilan : Normal
Volume : banyak
Penggunaan keteter : -
4. Oksigenasi
Bentuk dada : Simetris
Bunyi nafas : vesikular
Respirasi : ( ) tak () dispnea ( ) ronchi
( ) Stridor ( ) whezing (√ ) batuk
( ) Hemoptisis ( ) sputum
( ) Penggunaan otot otot aksesoris
( ) Pernafasan cuping hidung
Jenis pernafasan : eupnea
Fremitus : -
Sputum : Tidak ada
( ) Kental ( ) Encer
( ) Merah ( ) Putih
( ) Hijau ( ) Kuning
Sirkulasi oksigenasi : ( ) TAK
( ) Pusing ( ) Sianosis
( ) Akral dingin ( ) Clubbing finger
Dada : ( ) TAK
( ) Retraksi dada () Berdebar debar
( ) Deviasi trachea
( ) Bunyi jantung
( ) Murmur ( ) Gallop
Data lain :
Pasien mengatakan
5. Istirahat dan Tidur
Kebiasaan tidur : Malam(Jam:22:00 s/d 04:00 )
Siang (Jam : 14.00 s/d 15.00 )
Lama tidur : Malam : 5-7 jam Siang : 1-2
jam
Kebiasaan tidur : tidak teratur
Faktor yang mempengaruhi : Penyakit yang di alami
Cara mengatasi :
Data lain :
6. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan
sebelum masuk rumah sakit klien mandi 2 kali
dalam sehari secara mandiri
Setelah masuk RS : pasien mengatakan tidak
pernah mandi dan pasien hanya membersihkan
badanya menggunakan kain lembab dan tissu
basa.
Kebiasaan mencuci rambut
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan
mencuci rambut kurang lebih 2x seminggu
Setelah masuk RS : pasien mengatakan tidak
perna mencuci rambut
Kebiasaan memotong kuku :
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan
memotong kuku kurang lebih satu kali dalam
seminggu
Setelah masuk RS : Klien mengatakan setelah
masuk rumah sakit tidak pernah memotong
kuku
Kebiasaan mengganti baju :
Sebelum masuk RS : Klien mengatakan
mengganti baju kurang lebih 2/3 kali dalam
sehari setelah kerja dan dirumah
Setelah masuk RS : Klien mengatakan sulit
mengganti baju dan ketika mengganti baju
dibantu oleh suami
7. Aktivitas – latihan
Aktivitas waktu luang : Istirahat
Aktivitas / hoby : Nonton Tv
Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√) Ya
Kekuatan otot :
5 5
0 5
Tonus otot :
5 5
0 5
Postur : tegak
Tremor : pasien tidak tremor
Rentang gerak ( ROM ) : Ada hambatan pada
rentang gerak ROM
Ekstermitas atas kanan
(√) flexi (√) abduksi (√) adduksi
(√) supinasi (√) pronasi (√) sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
(√) flexi (√) ekstensi (√) abduksi (√) aduksi
(√) supinasi (√) pronasi (√) sirkumduksi
Estermitas bawah kanan
(√) flexi (√) ekstensi (√) abduksi (√) aduksi
(√) supinasi (√) pronasi (√) sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
( ) flexi ( ) ekstensi ( ) abduksi ( ) aduksi
( ) supinasi ( ) pronasi ( ) sirkumduksi
Keluhan saat ini :
(√) Nyeri otot (√) Kaku otot (√) Lemah otot
(√) Nyeri sendi (√) Bengkak sendi
( ) Inkoordinasi
( ) Parese / Paralisis :
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Penggunaan alat bantu : Gips / Traksi / Kruk
( Tongkat )
Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ()
Total (√) Dibantu
Jenis aktivitas yang perlu dibantu : Segala aktivitas
dibantu oleh suami dan anaknya
Terapi Obat
- RL 500 ml/IV
- Meropenem vial/ IV
- Vitamin B1 tab/3x1
- Novarapid insulin /SC
- Cefttriakson 1000 mg/vial/IV
- Viv Albumin tab/Oral
Defisiensi insulin
Fleksibilitas darah
tergangu Kerusakan
vaskuler
Hipoksia perifer
Gangguan Pola
Nyeri Akut Neuropati perifer
Tidur
Ulkus Diabetik
Gangguan Integritas
Jaringan
ANALISA DATA
Diagnosa Keper
No Analisa Data Etiologi
awatan
1. Data Subjektif : Invasi kuman/bakteri/virus Nyeri akut
berhubungan
- Pasien mengatakan pada saliran cerna
dengan agen
nyeri pada uluh hati dan pencedera
fisiologi
kaki bagian kanan Terjadi peradangan pada
- Pengkajian nyeri saluran cerna
PQRST
P : pasien mengatakan Merangsang pengeluaran zat
nyeri pada uluh hati kimia (histamine, bradikinin,
dan kaki bagian serotonim)
kanan
Q : pasien mengatakan Meragsang implus saraf
nyeri seperti sekitar
tertusuk-tusuk
R : pasien mengatakan Rangsangan diantarkan ke
nyeri pafa uluh hati thalamus
S : nyeri skala 6
T : Nyeri hilang timbul Nyeri di presepesikan
Data Objektif :
- Pasien nampak meringis Nyeri Akut
- Pasien nampak lemas
- Vital sign :
TD : 104/80 mmHg
N : 76 x/menit
P : 20x/menit
S : 37 ºC
Spo2 : 99
- Gds : 204
Neuropati perifer
Ulkus Diabetik
Ganguan integritas
kulit/jaringan
3. Data Subjektifklie : Diabetes Mellitus Tipe I Gangguan pola
tidur
1. Pasien mengatakan
berhubungan
susah tidur pada saat Kerusakan fungsi pangkreas dengan kurang
kontrol tidur
nyeri datang
Sel beta pangkreas tergangu
Data Objektif :
1. Pasein tampak lemas Defisiensi insulin
2. Kunjuntiva tampak
anemis Hiperglikemi
Kerusakan vaskuler
Hipoksia perifer
Neuropati perifer
Nyeri Akut
Diagnosis keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi
2. Ganguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
ditandai dengan kerusakan lapisan kulit
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
Inisial Klien : Ny”B” Ruangan : Interna
No. RM : 326096
3. Edukasi
1) Jelaskan tanda dan gejalah
infeksi
2) Ajarkan prosedur peawatan
luka secara mandiri
4. Kalaborasi
Kalaborasi pemberian anti biotik,
jika perlu
3. Gangguan pola Setelah di lakukan proses Dukungan Tidur (I.05174)
tidur Untuk menangani kesulitan
keperawatan selama 3 x 24 1. Observasi
berhubungan tidur pasien ke waktu tidur
dengan kurang jam di harapkan Pola Ti dur 1) Identifikasi pola aktivitas yang baik
kontrol tidur
(L.05045) Membaik dan tidur
(D.0055)
Kriteria Hasil : 2) Identifikasi faktor
1. `Keluhan sulit tidur penggangu nyeri
menurun (1) 3) Identifikasi makanan dan
2. Keluhan sering terjaga minuman yang menggangu
menurun (1) tidur
Agar nyeri berkurang dan
3. Keluhan tidak puas 4) Identifikasi obat tidur yang dan pasien bisa beristirahat
tidur menurun (1) dikomsumsi dengan nyaman
Keluhan istirahat tidak cukup
menurun (1) 2. Terapeutik
1) Modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu
dan temapat tidur)
2) Tetapkan jadwal tidur rutin
3) Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
4) Sesuaikan jadwal pemberian
obat
3. Edukasi
1) Jelaskan pentingnya tidur cukup Untuk mnegatasi ganguan
selama sakit pola tidur secara mandiri
Implementasi hari ke 2
Implementasi hari ke 3