ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA LANSIA NY.M DENGAN PENYAKIT HIPERTENSI

DI RW 05 RT 12 KELURAHAN LANGENSARI
KECAMATAN UNGARAN BARAT KABUPATEN SEMARANG
Dosen Pembimbing : Umi setyoningrum, S.Kep.,

DISUSUN OLEH :
MUSTHOFIYAH
070117B049

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
UNGARAN
2019
 Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny. M
Dengan Hipertensi Di RT 12 RW 05 Kelurahan Langensari

Hari, Tanggal & Jam Pengkajian : Senin, 07 Januari 2019 Jam 10.00 WIB
A. IDENTITAS UMUM

Identitas Klien

Nama : Ny.M
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin :P
Status : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Alamat : Rt 01 Rw 05 kelurahan Langensari, Kec.Ungaran Barat
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Tidak bekerja
Diagnosa Medis/masalah KDM : Hipertensi

Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.S
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Rt 01 Rw 05 kelurahan Langensari, Kec.Ungaran Barat
Hub dengan klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA

Ny.M mengeluh sering pusing, sakit pada bagian tengkuk kepala dan bahu

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Ny.M mengatakan kepalanya sering merasa pusing. Hal itu dirasakan ketika Ny.M
kebanyakan beraktivitas dan memikirkan sesuatu . Klien mengatakan kurang mengetahui
 tentang hipertensi. Klien tidak tahu penyebab sakitnya. Klien mengatakan makan
makanan yang sama dengan keluarganya dan tidak terlalu menjaga pola makannya

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Ny.M t idak memiliki riwayat penyakit tertentu

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ny. M mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa dan penyakit
menurun lainnya.

F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Ny.M mengatakan tinggal dirumah bersama anak, menantu serta cucunya. Rumah lansia
terlihat cukup bersih dengan ventilasi cukup dan lantai rumah masih berplesster

G. RIWAYAT REKREASI

Ny.M mengatakan untuk menghilangkan rasa bosan beliau bermain dengan cucunya atau
menonton TV

H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Sumber pendapatan : Ada ( dari anak klien )

Sumber support sosial : Lansia mendapatkan support atau dukungan dari menantu dan
anak-anaknya
A. DESKRIPSI HARI KHUSUS

B. TINJAUAN PER SISTEM (Jelaskan system- sistem di bawah ini yang terdapat
pada klien ) HEAD TO TOE

1. Keadaan Umum/tingkat kesadaran : Baik (Composmentis)

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 98x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,2 °C

2. Kulit dan kuku

Inspeksi

Warna kulit : Sawo matang

Lesi kulit : Tidak ada lesi kulit

Jaringan parut : Tidak terdapat jaringan parut di kaki maupun tangan

Distribusi rambut : Penyebaran rambut merata, warna rambut hitam sedikit

beruban

Kebersihan kuku : kebersihan kuku terjaga, kuku pendek

Kelainan pada kuku : Tidak terdapat kelainan seperti sianosis dan clubbing
finger

Palpasi

Tekstur kulit : Kasar dan kering

Turgor kulit : Baik

Piting edema : Tidak ada edema di ekstremitas atas maupun bawah

Capilary refill time : < 3 detik

3. Kepala

Inspeksi

Bentuk kepala : Mesochepal

 Kebersihan : Bersih

Warna rambut : Hitam sedikit beruban

Kulit kepala : Bersih

Distribusi rambut : Merata

Kerontokan rambut : Sedikit rontok

Benjolan dikepala : Tidak ada benjolan

Temuan yang lain :-

Palpasi

Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan

Temuan yang lain : Tidak ada

4. Mata

Inspeksi :

Kelopak mata mengalami ptosis : Tidak

Warna konjungtiva : Merah muda

Sklera : Berwarna putih

Iris : Kecoklatan

Kornea : Jernih

Pupil : Unisokor

Peradangan : Tidak

Katarak : Tidak

Ketajaman penglihatan :-

Gerak bola mata : Simetris

Medan penglihatan :-

Alat bantu penglihatan : Tidak

Buta warna : Tidak

 Temuan lainnya :-

Palpasi

Kelopak mata : Tidak Nyeri

Temuan yang lainnya :-

5. Telinga

Inspeksi

Bentuk telinga : Simetris

Lesi : Tidak ada lesi

Peradangan : Tidak terdapat peradangan pada telinga kiri

maupun kanan

Kebersihan luar telinga : Bersih

Kebersihan lubang telinga : Tidak terdapat penumpukan serumen

Membran timpani :

a. Test arloji : Ny. M masih dapat mendengar suara arloji

b. Test bisiskan bilangan ; Ny.M dapat mendengar bilangan yang di bisikan

c. Test weber :-

d. Test rinne :-

e. Test swabach :-

Palpasi

Daun telinga : Tidak terdapat nyeri

Prosessus mastoideus : Tidak nyeri

Temuan yang lain :-

6. Hidung dan sinus

Inspeksi

Bentuk hidung : Normal

 Warna kulit hidung : Sawo matang

Lubang hidung : Simetris antara lubang kanan dan kiri

Temuan yang lain : Tidak ada

Peradangan : Tidak tampak peradangan

Penciuman : Dapat mencium bau/ membau dengan baik

Palpasi

Mobilitas septum hidung : Tidak ada

Sinusitis : Tidak ada

Temuan yang lain :-

7. Mulut dan tengorokan

Inspeksi

Warna bibir : Warna bibir merah muda , tidak sianosis

Bibir pecah-pecah : Bibir tidak pecah-pecah

Mukosa : sedikit kering

Kebersihan gigi : Bersih

Gigi berlubang : Ada

Gusi berdarah : Kadang

Kebersihan lidah : Bersih

Pembesaran tonsil : Tidak ada

Temuan yang lain :-

8. Leher

Inspeksi
 Kesimetrisan leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak ada
lesi di leher, tidak ada jaringan parut disekitar leher, warna
kulit di leher merata

Palpasi

Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe

Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada

Kaku kuduk : Tidak ada

Temuan yang lain : Tidak terdapat temuan lain

9. Payudara ( pada laki-laki dan perempuan )

Inspeksi

Bentuk : Datar dan tampak mulai kendor

Kesimetrisan : Simetris

Posisi putting : Simetris

Tampilan payudara : Kendor

Palpasi

Benjolan : Tidak terdapat benjolan

Temuan lainnya :-

10. Dada dan tulang belakang

Inspeksi

Bentuk dada : Pergerakan dada simetris, bentuk dada normal chest

Kelainan bentuk dada : Tidak ada

Kelainan tulang belakang : Tidak ada

Temuan yang lain :-

11. Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

Inspeksi
 Pengembangan dada : Pengembangan dinding dada kanan dan kiri simetris

Pernafasan : Pernafasan dada dan perut

Retraksi interkosta : Tidak ada

Cuping hidung : Tidak ada

Palpasi

Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan dan kiri sama dan tidak teraba berat

Perkusi

 Sonor

Auskultasi

 Vesikuler :

12. Kardiovaskuler ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi )

Inspeksi : tidak tampak massa maupun pembesaran jantung

Palpasi : tidak teraba massa, ictus kordis tidak terlalu teraba
Perkusi : terdengar suara pekak
Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 Reguler
13. Gastrointestinal ( Inspeksi, Auskultasi, Perkusi dan Palpasi)

Inspeksi : tidak tampak cairan keluar dari umbilikus, tidak terdapat distensi
abdomen.
Auskultasi : peristaltik usus terdengar 10x/menit
Perkusi : terdengar suara pekak di kuadaran 1 kanan atas, terdengar suara timpani
di abdomen
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan diabdomen (semua kuadran), tidak teraba
massa di abdomen

14. Perkemihan : Tidak ada gangguan pada sistem perkemihan Ny.M

15. Muskuloskeletal :
 Inspeksi : tidak tampaklesi pada kulit ektremitas atas maupun bawah, tidak ada
tremor pada ektremitas atas dan bawah.

Palpasi
Tonus otot ekstremitas atas
16. Sistem Saraf Pusat.

a Olfaktori Pasien mampu menyebutkan bau yang diberikan yaitu

bau minyak kayu putih.
b Okulomotorius Pasien mampu menggerakkan bola mata memutar,
kesamping kiri dan kanan.
c Throklear Pasien mampu mengedipkan mata saat di sentuh
dengan kapas.
Pasien mampu menggerakkan wajah ke semua arah,
d Trigeminus mampu menyebutkan saat diberikan sentuhan halus
dan tajam, pasien mampu menutup mata saat kornea
disentuh kapas.
e Abdusen Pasien mampu menggerakkan bola mata memutar,
kesamping kiri dan kanan
Pasien mampu senyum, mengangkat alis, menutup
F Facialis kelopak mata dengan tahanan, mampu menyebutkan
rasa gula, garam.
g Auditori Pasien mampu mendengarkan suara arloji.

h Glosofaringeal Pasien mampu membedakan rasa asin dan manis.

i Vagus Pasien mampu menyebut “ah” saat dilakukan

penekanan pada faring.
j Aksesorius Pasien mampu menahan bahu saat diberi tahanan.

l Hipoglosus Pasien mampu menggerakan lidah ke kiri dan ke

kanan.

C. Pengkajian Psikososial, Ekonomi dan Spiritual

1. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien terhadap perawat
dan orang lain, dan harapan-harapan klien.
Hubungan dengan orang lain dalam masyarakat :
Mampu berinteraksi
 Mampu kerjasama
Kebiasaan lansia berinteraksi dengan teman sebayanya
Sering
Stabilitas emosi:
Datar
Jelaskan
Frekuensi kunjungan keluarga (jika lansia tinggal sendiri)

2. Sosial ekonomi
Pekerjaan : Tidak bekerja

Penghasilan : Dari anak

Asuransi kesehatan/jaminan : BPJS

pelayanan kesehatan

Jumlah keluarga : 4 orang

Sumber bantuan : Anak

3. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap I
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
Lansia mengatakan mengalami kesulitan tidur karena merasa pusing dan nyeri
tengkuk dan bahu.
b. Apakah klien merasa gelisah?
Lansia mengatakan tidak gelisah dan tidak tampak gelisah
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
Lansia mengatakan jarang murung dan menangis ketika sendiri.
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Lansia mengatakan tidak khawatir dan tidak tampak khawatir
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pertanyaan tahap II
a. Keluhan lebih dari 3 bulan : Ya
atau lebih dari 1 kali dalam
1 bulan?
 b. Ada atau banyak pikiran? : Tidak

c. Ada gangguan atau : Tidak

masalah dengan keluarga
lain?

d. Menggunakan obat : Tidak

tidur/penenang atas anjuran
dokter?

e. Cenderung mengurung diri? : Tidak

Interpretasi hasil : Emosional pasien masih cukup bagus

Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya” maka masalah emosional (+)

D. Pengkajian Fungsional Klien

Indeks KATZ
Termasuk / kategori manakah klien?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas
c. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
d. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi lain
e. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi lain
f. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
h. Lain-lain
Keterangan: mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari
orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?

no Kriteria Mandiri keterangan

1 Makan 10 Frekuensi : 3x Sehari
Jumlah : Sedang
Jenis : Nasi, Lauk,
Sayur, Buah
2 Minum 10 Frekuensi sering

Jumlah ± 1 liter
Jenis air putih
3 Berpindah dari kursi roda 15
ke tempat tidur/ sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 2 kali
menyisir rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 10 3 kali sehari
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, dan menyiram)
6 Mandi 15 2 kali sehari
7 Jalan di permukaan datar 5 Frekuensi sering
8 Naik turun tangga 10 Jarang
9 Mengenakan pakaian 10 Selalu
10 Control bowel (BAB) 10 Frekuensi : 2x sehari
Konsistensi : Lunak
11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi : 5 – 6 x sehari
Warna : Jernih
12 Olahraga/ latihan 10 Tidak pernah
13 Rekreasi/ pemanfaatan 10 1x sehari
waktu luang
Keterangan : 130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total
Interpretasi/ kesimpulan : 130 ( Mandiri )
Skor Norton
Aspek yang Dikaji Score

Kondisi fisik umum :

 Baik 4
 Lumayan
 Buruk 3
 Sangat Buruk 2

Kesadaran

 Komposmentis 4
 Apatis
 Sopor 3
 Koma 2

Akivitas

 Ambulan 4
 Ambulan dengan bantuan
 Hanya bisa duduk 3
 Tiduran 2

Mobilitas 4

 Bergerak bebas 3
 Sedikit terbatas
 Sangat terbatas 2
 Tidak bisa bergerak 1

Inkontinensia

 Tidak ada 4
 Kadang-kadang
 Sering inkontinensia urin 3
 Inkontinensia urin dan alvi
 2

Score 19

Kategori skor :
16-20 : kecil sekali/ tak terjadi dekubitus
12-15 : kemungkinan kecil terjadi dekubitus
<12 : kemungkinan besar terjadi dekubitus
Interpretasi/ kesimpulan : 20 ( Kecil sekali/ tak terjadi dekubitus

E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ ( Short Portable Mental Status
Quesioner), Preiffer E,1975:
Instruksi :
Ajulkan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah keslaahan total
No PERTANYAAN 0
1 Tanggal berapa hari ini ? 0

2 Hari apa sekarang ? 0

3 Apa nama tempat ini ? 0

4 Dimana alamat anda ? 0

5 Berapa umur anda ? 0

6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) ? 0

7 Siapa presiden anda sekarang ? 0

8 Siapa presiden anda sebelumnya ? 0

9 Siapa nama ibu anda ? 0

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka 0

baru, semua secara menurun
JUMLAH 0
 Interpretasi hasil :
Salah 0-2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : kerusakan ingtelektual ringan
Salah 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : kerusakan intelektual berat
Intepretasi/ kesimpulan : 0 ( Fungsi intelektual pasien utuh/ baik )

2. Indentifikasi apek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam);Fostrein MF,1975:
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif maks klien
Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
o Negara Indonesia
o Provinsi....
o Kota......
o Panti Wredha/Desa....
o Wisma/Dusun........
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga ibyek tadi (untuk
disebutkan)
o Obyek
o Obyek
 o Obyek
o
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pda no.2 (registrasi)
tadi bila benar 1 point untuk
masing-masing obyek
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misalnya jam tangan atau pensil)
Minta pada klien untuk mengulang
pada kata berikut “ tak ada jika,
dan, atau, tetapi” bila benar, nilai 1
poin. Pertanyaan benar 2 buah :
tidak ada tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut ysng terdiri dari 3
langkah: “ ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
o Ambil kertas
o Lipat dua
o Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
 perintah niali 1 point)
o Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL 30
NILAI
Keterangan :
>23 : askpek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan askpek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Intrepetasi hasil : Total skor 30, jadi dapat disimpulkan aspek kognitif dari fungsi
mental lansia baik.

3. Skala Depresi
Jawaban Yang
No Pertanyaan
Sesuai
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? TIDAK *
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan * YA
minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? * YA
4 Apakah anda merasa sering bosan? * YA
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap TIDAK *
saat?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan YA *
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup TIDAK *
anda ?
 8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? * YA
9 Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi keluar YA*
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah * YA
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang TIDAK *
menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan * YA
anda saat ini ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? TIDAK *
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada YA*
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik YA*
keadaannya dari pada anda ?
*) setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Skor 5-9 : Kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : Depresi
Interpretasi/kesimpulan:. Total skor 10, jadi dapat disimpulkan bahwa lansia tidak
mengalami depresi
4. Pengkajian kecemasan (Hamilton Rating Scale For Anxiety (HRS-A)
Nilai 0 : Tidak ada gejala atau keluhan
Nilai 1 : gejala ringan
Nilai 2 : gejala sedang
Nilai 3 : gejala berat
Nilai 4 : gejala sangat berat
Penilaian derajat kevemasan score :
< 14 = tidak ada kecemasan
14-20 = kecemasan ringan
21-27= kecemasan sedang
28-41= kesemasan berat
42-56= kecemasan berat sekali/panik
alat ukur HRS-A ( Hamilton Rating Scale for Anxiety)
No Gejala kecemasan Nilai angka (skor)
1 Perasaan cemas 0 1 2 3 4
a. Cemas *
b. Firasat buruk *
c. Takut akan pikiran sndiri *
d. Mudah tersinggung *
2 Ketegangan
a. Merasa tegang *
b. Lesu *
c. Tidak bisa istirahat tenang *
d. Mudah terkejut *
e. Gemetar *
f. Gelisah *
3 Ketakutan
a. Pada gelap *
b. Pada orang asing *
c. Ditinggal sendiri *
4 Gangguan tidur
a. Sukar tidur *
b. Terbangun malam hari *
c. Tidur tidak nyenyak *
d. Bangun dengan isu *
e. Banyak mimpi-mimpi ( mimpi buruk) *
5 Gangguan kecerdasan
a. Sukar konsntrasi *
b. Daya ingat menurun *
c. Daya ingat buruk *
6 Perasaan depresi
 a. Hilangnya minat *
b. Sedih *
c. Bangun dini hari *
d. Perasaan berubah ubah *
7 Gejala somatik/ fisik otot
a. Sakit dan nyeri otot *
b. Kaku *
c. Kedutan otot *
d. Gigi gemerutuk *
e. Suara tidak stabil *
8 Gejala somatik/ fisik (sensori)
a. Tinitus (telignga berdenging) *
b. Pengluhatan kabur *
c. Muka merah atau pucat *
d. Merasa lemas *
9 Gejala kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah)
a. Takikardia (denyut jantung cepat) *
b. Berdebar-debar *
c. Nyeri dada *
d. Denyut nadi mengeras *
e. Rasa lesu/lemas seperti mau pingsan *
10 Gejala respiratori
a. Rasa tertekan atau sempit didada *
b. Rasa tercekik *
c. Sering ,enarik nafas *
d. Nafas pendek/sesak *
11 Gejala gastrointestinal
a. Sulit menelan *
b. Perut melilit *
c. Gangguan pencernaan *
d. Nyeri sebelum atau sesudah makan *
 e. Rasa penuh dan kembung *
f. Mual dan muntah *
g. Buang air besar lembek atau konstipasi *
12 Gejala urogenital (perkemihan)
a. Sering buang air kecil *
b. Tidak dapat menahan air seni *
13 Gejala autonomy
a. Mulut kering *
b. Muka merah *
c. Mudah berkeringat *
d. Kepala terasa berat *
14 Tingkah laku
a. Gelisah *
b. Tidak tenang *
c. Jari gemetar *
d. Kerut kening *
e. Muka tegang *
f. Otot tegang/mengeras *

Total Skor : 6 Skor

Interpretasi : Lansia tidak mengalami kecemasan.

N. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan Merokok
 Tidak merokok
Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari:
1. Kebutuhan Nutrisi
Frekuensi makan:
 3x sehari
Jumlah makanan yang dihabiskan
 1 porsi habis
Makanan tambahan
 Kadang dihabiskan
Skrining kebutuhan nutrisi dengan Mini Nutritional Assessment (MNA):
Berat Badan (Kg) : 55 kg
Tinggi badan (cm): 162 cm
FORM SKRINING*
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir
disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan
mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang ( moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir?
0 = kehilangan BB 3 kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1-3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan
C. Kemampuan melakukan mobilitas
0 = diranjang saja atau dikursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namum tidak bisa pergi / jalan-
jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir?
0 = ya ; 2 = tidak
E. Mengalami masalah neuropsikologis
0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia sedang
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)?
0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19-21
 2 = IMT 21-23
3 = IMT > 23
SKOR SKRINING : 13 skor
 Sub total maksimal 14
 Jika nilai ≥ 12 : tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form
penilaian
 Jika ≤ mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian
MINI NUTRITIONAL ASSESSEMENT
FORMULIR PENILAIAN**
A. Apakah anda tinggal mandiri?
0 = ya
1 = tidak
B. Apakah anda menggunakan obat lebih dari tiga macam perhari?
0 = ya
1 = tidak
C. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?
0 = ya
1 = tidak
D. Berapa kali anda mengkonsumsi makanan lengkap/ utama per hari?
0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
E. Berapa banyak anda mengkonsumsi makanan sumber protein?
 Sedikitnya 1 porsi dairy produk perhari, ya/tidak
 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur perminggu, ya/tidak
 Daging ikan atau unggas setiap hari, ya/tidak
0.0 = jika o atau hanya 1 jawaban ya
0.5 = jika terdapat 2 jawab ya
0 = jika terdapat 3 jawaban ya
F. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur ssebanyak 2 porsi atau lebih
perhari?
 0 = ya
1 = tidak
G. Berapa banyak cairan yang dikonsumsi perhari?
0.0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3-5 gelas
1 = lebih dari 5 gelas
H. Bagaimana cara makan pergi?
0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun
I. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda?
0 = merasa malnutrisi
1= tidak yakin dengan status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
J. Jika diabandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/ seumur,
bagaimana anda mempertimbangkan keadaaan anda dibandingkan orang
tersebut?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1 = sama baiknya
2 = lebih baik
K. Lingkar lengan atas (cm)
0 = < 21 cm
0.5 = 21-22 cm
1=≥
L. Lingkar betis (cm)
0 = < 31 cm
1 = ≥ 31 cm
**PENILAIAN SKOR:
I. SKOR SKRINING
 II. SKOR PENILAIAN SKOR TOTAL INDIKATOR MALNUTRISI
(MAKSIMUM 30)
17-23.5 : risiko malnutrisi
< 17 : malnutrisi
Perhitungan kebutuhan energi berdasarkan rule of thumb
Kebutuhan energi (kalori) 25-30 kalori/kgBB

2. Pemenuhan Kebutuhan Cairan

Frekuensi minum :
 < 3 gelas sehari, jika ya
o Takut kencing malam hari
o Tidak haus
o Persediaan air minum terbatas
o Kebiasaan minum sedikit
o Lainnya.......................................
 > 3 gelas sehari
Jenis minuman:
 Air putih
3. Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah waktu tidur:
 4-6 jam
Gangguan tidur berupa
 Sering terbangun
Penggunaan waktu luang ketika tifak tidur
 Santai
4. Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB:
 1 KALI SEHARI
Konsistensi:
 Lembek
 Gangguan BAB
 Konstipasi
5. Pola BAK
Frekuensi:
 4-6 kali sehari
Warna urine
 Kuning jernih
6. Pola Aktivitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
 Pekerjaan rumah tangga
7. Pola pemenuhan Personal Hygiene
Mandi
 2x sehari
Memakai sabun : ya/ tidak
Sikat gigi :
 2x sehari
Menggunakan pasta gigi: ya
Kebiasaan berganti pakaian bersih:
 > 1x sehari
N. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( JIKA ADA)
Tidak ada
O. PROGRAM TERAPI
Tidak ada
ANALISA DATA

No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Arteri besar Nyeri Akut ( 00126)

kehilangan kelenturan
- Ny.S mengatakan sering merasa
dan menjadi kaku
pusing sakit pada bagian tengkuk
kepala dan bahu , Sakit kepalanya Pembuluh darah tidak
berdenyut-denyut dan datang dapat mengembang
sewaktu-waktu
Vasokontriksi
- Ny.S mengatakan rasa sakit pada
pembuluh darah
tengkuk dan bahu bertambah jika
banyak beraktivitas dan memikirkan Peningkatan tekanan
sesuatu vaskuler serebral

DO : Nyeri

TD : 150/100 mmHg

Klien tampak sering memegang

kepalanya

2. Ds : Hipertensi Defisiensi
Pengetahuan ( 00126)
- Ny.M mengatakan kurang Kurang Informasi
mengetahui tentang hipertensi, mengenai penyakit
tidak tahu penyebab sakitnya dan terapi

- Ny.M mengatakan makan Defisiensi

makanan yang sama dengan pengetahuan
keluarganya

DO :

- Riwayat pendidikan SD
 - Ny.M tampak bingung saat ditanya
Tentang hipertensi dan cara
menjaga pola makan dan makanan
apa saja yang harus dihindari

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ( domain 12. Kenyamanan.kelas 1
kenyamanan. 00132)
2. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi Domain 5.
Persepsi/Kognisi , Kelas 4.Kognisi (00126)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan

1. Nyeri akut 1. Kontrol nyeri (1605) Manajemen Nyeri (1400)

berhubungan dengan a. Klien dapat
Aktivitas aktivitas :
agen cidera biologis menunjukan
(domain 12. penyebab nyeri 1. Lakukan pengkajian
Kenyamanan.kelas 1 yang terjadi dari nyeri secara
kenyamanan. 00132) skala 2 menjadi 3 komprehenshif
b. Klien dapat 2. Berikan informasi
mengenali apa mengenai nyeri, seperti
yang terjadi penyebab nyeri berapa
dengan gejala lama di rasakan
nyeri dari skala 3 3. Ajarkan prinsip
menjadi 4 manajemen nyeri
c. Klien dapat 4. Ajarkan teknik
melaporkan nyeri relaksasi nafas dalam
 yang terkontrol dan distraksi musik
dari skala 2 untuk mengurangi nyeri
menjadi 3 5. Ajarkan kompres
hangat untuk
mengurangi nyeri
6. Demonstrasikan cara
kompres hangat

2. Defisiensi Pengetahuan Pengetahuan : Manajemen Pendidikan kesehatan (5510)

b.d kurang informasi penyakit kronik
1. Tentukan pengetahuan
Domain 5. 1. Diet yang dianjurkan kesehatan dan gaya
Persepsi/Kognisi , (184722) hidup perilaku pada
Kelas 4.Kognisi dipertahankan pada keluarga
(00126) skala 2 2. Melakukan pendidikan
(pengetahuan terbatas kesehatan tentang
ditingkatkan ke skala hipertensi
3 (Pengetahuan 3. Bantu individu,
sedang) keluarga dan
2. Faktor-faktor masyarakat untuk
penyebab dan faktor memperluas keyakinan
yang berkontribusi dan nilai-nilai
(184701) kesehatan
dipertahankana pada Pengajaran: peresepan Diet
skala 2 (pengetahuan (5614)
terbatas ditingkatkan
1. Kaji tingkat
ke skala 3
pengetahuan pasien
(Pengetahuan
mengenai diet yang
sedang)
disarankan
2. Jelaskan pada pasien
mengenai tujuan
kepatuhan terhadap diet
yang disarankan
3. Instruksikan pasien
untuk menghindari
makanan yang
dipantang dan
mengkonsumsi
makanan yang
diperbolehkan
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
HARI,
NO DX
TANGG IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF TTD
KEP
AL, JAM

Senin 07 1. 1. Melakukan pengkajian DS : Ny.M mengatakan merasa Mustho

,januari nyeri secara komprehensif nyeri pada area bahu dan fiyah
2019 tengkuk dan sering merasa
pusing
16.00
DO :

TD : 150/100 Mmhg

Klien tampak sering memegang

kepala

2
1. Mengkaji tingkat DS : Ny.M mengatakan setelah
pengetahuan pasien diberikan pendidikan kesehatan
mengenai hipertensi dan tentang hipertensi dan diet
dietnya hipertensi sudah mengetahui
tentang sedikit tentang
hipertyensi dan diet hipertensi

DO : Ny.M mampu
menyebutkan kembali makanann
yang pantang untuk dikonsumsi
seperti santan dll

DS : Ny.M mengatakan
 1. Memberikan mengerti tentang hipertensi dan
pendidikan kesehatan diet hipertensi setelah diberikan
tentang hipertensi penkes hipertensi dan diet
hipertensi

DO : Ny. M tampak tidak

kebingungan

Ny.M antusias dan kooperatif

selaa di berikan pendiidkan
kesehatan

Selasa 8 1,2 1. Mengevaluasi tentang DS : Ny. M mengatakan masih Mustho

Januari penkes yang diberikan mengingat tentang hipertensi fiyah
2019 sebelumnya dan diet hipertensi

09.00 DO : Ny. H mampu menjawab

pertanyaan yang diberikan

DS : Ny.M mengatakan
2. Mengajarkan kepada bersedia di ajarkan cara-cara
Ny.M macam-macam untuk mengurangi nyeri
cara untuk
DO : Ny.M tampak antusias
mengurangi Nyeri
DS : Ny.M mengatakan
3. Mengajarkan kepada bersedia untuk di ajarkan
Ny.M cara relaksasi nafas dala dan sitraksi
mengurangi nyeri musik
dengan relaksasi nafas
DO : Ny.M Kooperatif dan
dalam dan distraksi
antusias selaa sesi berlangsung
musik
dan Ny.M dapat mempraktikan
secara mandiri
 Ny.M tampak sangat rileks saat
melakukan distraksi musik

Rabu, 9 1, 2. 1. Melakukan evaluasi DS : Ny.M mengatakan masih Mustho

Januari tentang manajemen mengingatnya dan fiyah
2019 nyeri mempraktikannya ketika merasa
nyeri
10.00
DO : Ny.M mampu menjawab
pertanyaan tentang manajemen
nyeri

2. Melakukan
DS : Ny.M mengatakan
demonstrasi kompres
bersedia untuk diajarkan
hangat untuk
kompres hangat
mengurangi nyeri dan
menstabilkan tekann DO : Ny. M kooperatif dan
darah antusias selama tdilakukan
demonstrasi
3. Memberikan kompres DS : Ny.M mengatakan senang
hangat pada area bahu ketika Di berikan kompres
dan tengkuk hangat dan Ny.M Mengatakan
nyeri berkurang dan menjadi
lebih rileks

DO : Ny.M antusias dan

kooperatif selaa di berikan
kompres hangat
 FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
DX
TANGGAL KEPERAWA EVALUASI SUMATIF TTD
TAN

Senin, 7 Januari 1,2 S : Ny.M mengatkan sering merasa

2019 nyeri pada area tengkuk dan bahu Musthofiyah

17.00 Ny.M dan mengatakan mengerti

dengan penjelasan dari perawat
tentang pendidikan kesehatan tentang
hipertensi dan diet hipertensi

O : Ny. M dapat menjelaskan

kembali ketika dievaluasi tentang
pendidikan kesehatan yang di
berikan

S : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Evalusi pendidikan kesehatan

yang telah di berikan
- Ajarkan manajemen nyeri
teknik relaksasi nafas dala dan
distraksi musik
-

Selasa, 8 Januari 1,2 S : Ny.M masih mengingat tentang Musthofiyah

2019 hipetensi dan diet hipertensi

10.00 Ny.M mengatkan merasa rileks

setelah di ajarkan teknik relaksasi
 O:

Ny.M kooperatif selama tindakn dan

Ny.M dapat mempraktikan kembali
secara mandiri

NY.M tampak lebih rileks

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Evaluasi tentang relaksasi

nafas dala
- Ajarkan kompres hangat

Rabu , 9 januari 2019 Ketidakefektif S : Ny.M mengatakan masih Musthofiyah

an manajemen mengingat tentang relaksasi nafas
09.30
kesehatan dalam dan NY.M menerapkannya
ketika nyeri

Ny.M bersedia di ajarkan dan di

berikan kompres hangat

Ny.M mengatakan senang setelah di

berikan kompres hangat dan merasa
rileks

O : Ny.M kooperatif dan antusias

selama demonstrasi kompres hangat

Ny.M tampak rileks selama di

berikan kompres hangat

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
DOKUMENTASI