Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

Contoh Surat Kuasa Pengambilan Paspor

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Sefi Khirijil Yaman
Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon, 15 Juli 1974
NIK : 3209201507740014
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. B. Darsono Blok mAsjid No. 03 RT/RW. 005/007
Kelurahan Sutawinangun Kecamatan Kedawung Kabupaten
Cirebon
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
Nama : Harry Juana
Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon, 08 Juli 1988
NIK : 3274020807880006
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : JJl. Ciremai Raya No 17 RT/RW. 002/019 Kelurahan
Larangan Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Untuk pengurusan Paspor Anak Pemberi Kuasa atas nama Mahmud Sajjid Sahar, serta
menandatangani semua dokumen yang berkaitan dengan pengambilan paspor di Kantor Imigrasi
Cirebon.
Segala akibat dan hal-hal yang diakibatkan oleh pelimpahan wewenang ini menjadi tanggung
jawab saya sepenuhnya sebagai pemberi kuasa.
Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya, dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, serta tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun, untuk bisa dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cirebon, 17 April 2021

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Sefi Khirijil Yaman Harry Juana

Anda mungkin juga menyukai