FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y
1 Nama LIDI B, A.Md.Kep 1 Nama
2 NIP 19670610 198812 1 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Kalis 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / Ijazah Diploma III 60 60 1 Ijazah

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.003 0.45 150 Laporan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
3 individu
0.001 0.7 700 Rumusan

4 Merencanakan tindakan keperawatan dasar sederhana pada individu 0.001 0.7 700 Rencana
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 0.3 300 Tindakan
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.002 0.6 300 Tindakan

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.003 0.9 300 Tindakan

8 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.010 1 100 Program

9 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.3 100 Kegiatan

10 Membimbing Kader dilapangan 0.006 0.054 9 Kali
11 Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.005 5 Kali
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.7 700 Kali
13 Bertugas sebagai penanggungjawab Pustu 1 1 2 Semester

14 Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota 0.35 0.35 1 Tahun

Jumlah angka kredit 67.0590

Trans Sampak
Pejabat Penilai,

LIDI B, A.Md.Kep EFFIANTY

19670610 198812 1 001 19890102 2
NEGERI SIPIL YANG DINILAI
EFFIANTY, A.Md.Kep
19890102 201502 2 001
Pengatur Tingkat I, II/c
Perawat Pelaksana
Pustu Trans Sampak
TARGET
KUAL/MU
WAKTU BIAYA
TU

100 9 bulan -
100 9 bulan -

100 9 bulan -

100 9 bulan -
100 9 bulan -
100 9 bulan -
100 9 bulan -
100 9 bulan -
100 9 bulan -
100 9 bulan -
100 9 bulan -
100 9 bulan -
100 9 bulan -
100 9 bulan -

Trans Sampak, 01 April 2015

EFFIANTY, A.Md.Kep
19890102 201502 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 12 Err:509 100 12 Err:509

1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / 60 1 Ijazah 100 9 bulan 0 24000 400 Ijazah 100 12 bulan
Ijazah Diploma III
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 12 Err:509 100 12 Err:509
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
2 pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.45 150 Laporan 100 9 bulan 0 1.2 400 Laporan 100 12 bulan

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

3 keperawatan analisa sederhana pada individu 0.7 700 Rumusan 100 9 bulan 0 0.012 12 Rumusan 100 12 bulan

Merencanakan tindakan keperawatan dasar sederhana

4 pada individu 0.7 700 Rencana 100 9 bulan 0 0.8 800 Rencana 100 12 bulan

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II

5 0.3 300 Tindakan 100 9 bulan 0 0.012 12 Tindakan 100 12 bulan

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III

6 0.6 300 Tindakan 100 9 bulan 0 1.6 800 Tindakan 100 12 bulan

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV

7 0.9 300 Tindakan 100 9 bulan 0 0.036 12 Tindakan 100 12 bulan

8 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 1 Err:509 100 12 Err:509
9 Menyusun program penyuluhan dengan metode 1 100 Program 100 9 bulan 0 0.12 12 Program 100 12 bulan
sederhana
10 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.3 100 Kegiatan 100 9 bulan 0 0.075 25 Kegiatan 100 12 bulan
11 Membimbing Kader dilapangan 0.054 9 Kali 100 9 bulan 0 0.9 150 Kali 100 12 bulan
Melaksanakan tugas limpah
12 0.005 5 Kali 100 9 bulan 0 0.012 12 Kali 100 12 bulan

13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada 0.7 700 Kali 100 9 bulan 0 0.001 1 Kali 100 12 bulan
individu
Bertugas sebagai penanggungjawab Pustu
14 1 2 Semester 100 9 bulan 0 0.5 1 Semester 100 12 bulan

Err:509

Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai

15 anggota 0.35 1 Tahun 100 9 bulan 0 0.7 2 Tahun 100 12 bulan
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Nanga Kalis, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

LIDI B, A.Md.Kep
19670610 198812 1 001
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu
13 14

Err:509 Err:509 ### 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

#DIV/0! 13380.89 1 13380.888889 -33.3333333333 #DIV/0! 40000 100 42.666666667
### 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

409.33 136.44 1 136.44444444 -33.3333333333 266.666667 100 42.666666667

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 -33.3333333333 #DIV/0! 1.71428571 100 42.666666667

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 -33.3333333333 #DIV/0! 114.285714 100 42.666666667

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 -33.3333333333 #DIV/0! 4 100 42.666666667

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 -33.3333333333 #DIV/0! 266.666667 100 42.666666667

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 -33.3333333333 #DIV/0! 4 100 42.666666667

Err:509 Err:509 ### 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 -33.3333333333 #DIV/0! 12 100 42.666666667
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 -33.3333333333 #DIV/0! 25 100 42.666666667
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 -33.3333333333 #DIV/0! 1666.66667 100 42.666666667
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 -33.3333333333 #DIV/0! 240 100 42.666666667
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 -33.3333333333 #DIV/0! 0.14285714 100 42.666666667
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 -33.3333333333 #DIV/0! 50 100 42.666666667

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 -33.3333333333 #DIV/0! 200 100 42.666666667

 (1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

Err:509 ###
Err:509

nga Kalis, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

LIDI B, A.Md.Kep
19670610 198812 1 001
biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509
#DIV/0! 42.666666667 133.33333333 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -33.3333 #DIV/0! 40142.66667 40142.667
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

42.666666667 133.33333333 -33.3333

409.33333333 409.33333
#DIV/0! 42.666666667 133.33333333 -33.3333 #DIV/0! 144.3809524
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 144.38095
#DIV/0! 42.666666667 133.33333333 -33.3333 #DIV/0! 256.952381
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 256.95238
#DIV/0! 42.666666667 133.33333333 -33.3333 #DIV/0! 146.6666667
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 146.66667
#DIV/0! 42.666666667 133.33333333 -33.3333 #DIV/0! 409.3333333
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 409.33333
#DIV/0! 42.666666667 133.33333333 -33.3333 #DIV/0! 146.6666667
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 146.66667
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
#DIV/0! 42.666666667 133.33333333 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -33.3333 #DIV/0! 154.6666667 154.66667
#DIV/0! 42.666666667 133.33333333 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -33.3333 #DIV/0! 167.6666667 167.66667
#DIV/0! 42.666666667 133.33333333 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -33.3333 #DIV/0! 1809.333333 1809.3333
#DIV/0! 42.666666667 133.33333333 -33.3333 #DIV/0! 382.6666667
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 382.66667
#DIV/0! 42.666666667 133.33333333 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -33.3333 #DIV/0! 142.8095238 142.80952

#DIV/0! 42.666666667 133.33333333 -33.3333 #DIV/0! 192.6666667

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 192.66667

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 42.666666667 133.33333333 -33.3333 #DIV/0! 342.6666667
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 342.66667
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 Err:509

40142.66667
Err:509

409.3333333

144.3809524

256.952381

146.6666667

409.3333333

146.6666667
Err:509
154.6666667
167.6666667
1809.333333
382.6666667
142.8095238

192.6666667

#DIV/0!

342.6666667
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
Err:509 x 60% Err:509

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan 85 (Baik)
Tan
7. Jumlah 485

8. Nilai rata – rata 80.83 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.83 x 40% 32.33

Err:509

NILAI PRESTASI KERJA Err:509

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, 2 Januari 2015 Tan
8. REKOMENDASI

PENILAI
PEGAW

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS H

DINAS KESEHATAN
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
LIDI B, A.Md.Kep
19670610 198812 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 2 januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
EFFIANTY, A.Md.Kep
19890102 201502 2 001
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

ETTY PUDJIASTUTI, S. IP., M.Si
19700703 1990 01 2 001
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
PENILAI

Tanggal, 5 Januari 2015

EJABAT
TAN
Tanggal, 6 Januari 2015
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

EN KAPUAS HULU JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014

EFFIANTY, A.Md.Kep

19890102 201502 2 001

uang, TMT Pengatur Tingkat I, II/c

Perawat Pelaksana

Pustu Trans Sampak

Hj. HENNY YEKTIARTI, SE

19611126 198303 2 013

uang, TMT Penata Tingkat I, III / d

Kasubbag Personil dan Umum

 Dinas Kesehatan Kab. Kapuas Hulu

ENILAI

ETTY PUDJIASTUTI, S. IP., M.Si

19700703 1990 01 2 001

uang, TMT PEMBINA, IV / a

SEKRETARIS DINAS

Dinas Kesehatan Kab. Kapuas Hulu