FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.DEWI SURYATI 1 Nama Ns.JAMALIAH, S.Kep
2 NIP 19810116 200911 2 001 2 NIP 19711120 199202 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK.I (IV/b)
4 Jabatan Kepala UPTD.Puskesmas 4 Jabatan Perawat Ahli
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Aceh Timur 5 Unit Kerja UPTD.Puskesmas Simpang Ulim
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan padakelompok 0.012 5.628 469 Laporan 100 12 bln -

2 Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada masyarakat 0.0022 0.792 360 Kegiatan 100 12 bln -
Merumuskan Diagnosis Keperawatan Aktual/Risiko / Potensial /
3 Wellness kelompok
0.0087 3.5931 413 Rumusan 100 12 bln -

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada kelompok

4 merumuskan, menetapkan tindakan
0.006 2.64 440 Rumusan 100 12 bln -

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

5 keperawatan
0.056 23.52 420 Kegiatan 100 12 bln -

6 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0075 2.82 376 Tindakan 100 12 bln -
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di
7 area jiwa
0.012 3.552 296 Kegiatan 100 12 bln -
8 Melakukan perawatan luka 0.0111 2.9748 268 Kegiatan 100 12 bln -

9 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan 0.006 2.082 347 Tindakan 100 12 bln -

10 Melakukan Penyuluhan pada masyarakat 0.04 6 150 rancangan 100 12 bulan

Simpang Ulim, 03 Januari 2022
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.DEWI SURYATI Ns.JAMALIAH, S.Kep

19810116 200911 2 001 19711120 199202 2 001
 TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan desa
di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 04Januari s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI
NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
Mutu Mutu SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan
1 padakelompok 0.012 469 Laporan 100 12 bln - 15 1250 Laporan 85 bln ,- 25.00 84.00

2 Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada 0.0022 360 Kegiatan 100 12 bln - 0.704 320 Kegiatan 80 bln ,- 24.43 82.48
3 masyarakat
Merumuskan Diagnosis Keperawatan Aktual/Risiko 0.0087 413 Rumusan 100 12 bln - 6.873 790 Rumusan 80 bln ,- 253.50 84.50
4 / Potensial rencana
Menyusun / Wellness kelompok
tindakan keperawatan pada 0.006 440 Rumusan 100 12 bln - 1.98 330 Rumusan 80 bln ,- 248.86 82.95
kelompok merumuskan, menetapkan tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 pemberian asuhan keperawatan 0.056 420 Kegiatan 100 12 bln - 61.88 1105 Kegiatan 80 bln ,- 256.45 64.11

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

6 0.0075 376 Tindakan 100 12 bln - 5.4375 725 Tindakan 80 bln ,- 252.67 84.22
kebutuhan nutrisi
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.012 296 Kegiatan 100 12 bln - 6.6 550 Kegiatan 80 bln ,- 247.67 82.56
8 kompleks
Melakukandiperawatan
area jiwa luka 0.0111 268 Kegiatan 100 12 bln - 5.106 460 Kegiatan 80 bln ,- 258.22 86.07
Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
9 0.006 347 Tindakan 100 12 bln - 2.61 435 Tindakan 79 bln ,- 209.38 69.79

10 Melakukan Penyuluhan pada masyarakat 0.04 150 rancangan 100 12 bulan 0 5.4 135 rancangan 79 bulan ,- 245.00 81.67
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS:
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan) 0.350
2 (kreatifitas)
(kreatifitas) 46.59

85.48
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Simpang Ulim 31 Desember 2021
Pejabat Penilai,

dr.DEWI SURYATI
19810116 200911 2 001
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Ns.JAMALIAH, S.Kep

b.      N I P 19711120 199202 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK.I (IV/b)

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli

e.      Unit Organisasi UPTD.Puskesmas Simpang Ulim

dr.DEWI SURYATI
19810116 200911 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr,DEWI SURYATI

10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19810116 200911 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK.I (III/d)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD.Puskesmas

Ns.JAMALIAH, S.Kep
19711120 199202 2 001 e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab Aceh Timur

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a MURHABAN, SKM.MKN

b.      N I P 19780509 200312 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK.I (IV/b)

MURHABAN, SKM.MKN

d.      Jabatan/Pekerjaan Pj.Kepala Dinas Kesehatan

19780509 200312 1 003

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab Aceh Timur