SKP Fatmawati.

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H. M. SJAHRIL, S.Pd, SKM, MAP, M.MKes 1 Nama FATMAWATI, A.Md.Kep
2 NIP 196708141989011003. 2 NIP ,198001242005012009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I, III/b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Anjir Serapat 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Anjir Serapat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga 0.003 0.135 45 Pasien 100 12 bln -
2 Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.001 1.26 1260 pasien 100 12 bln -
3 Merencanakan tidakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 1.26 1260 pasien 100 12 bln -
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 0.78 780 laporan 100 12 bln -
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 0.94 940 pasien 100 12 bln -
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.002 1.74 870 pasien 100 12 bln -
7 Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.135 45 pasien 100 12 bln -
8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 1.15 1150 pasien 100 12 bln -
9 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kota (anggota aktif) 0.35 0.35 1 kali 100 12 bln -
10 Membantu dalam kegiatan kesehatan (pusling, posyandu, posbindu, poslansia) 0.25 9.5 38 kali 100 12 bln -
JUMLAH 17.25
Kuala Kapuas, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
H. M. SJAHRIL, S.Pd, SKM, MAP, M.MKes FATMAWATI, A.Md.Kep

196708141989011003. ,198001242005012009
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14
Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga

1 0.135 48 Pasien 100 12 bln - 0.144 48 Pasien 86 12 bln - 262.00 87.33
2 Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa 1.26 1260 pasien 100 12 bln - 1.260 1260 pasien 85 12 bln - 261.00 87.00
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tidakan keperawatan sederhana pada individu 1.26 1260 pasien 100 12 bln - 1.260 1260 pasien 86 12 bln - 262.00 87.33
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.78 780 laporan 100 12 bln - 0.780 780 laporan 85 12 bln - 261.00 87.00
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.94 940 pasien 100 12 bln - 0.940 940 pasien 85 12 bln - 261.00 87.00
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1.74 870 pasien 100 12 bln - 1.740 870 pasien 85 12 bln - 261.00 87.00
7 Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga 0.135 45 pasien 100 12 bln - 0.135 45 pasien 86 12 bln - 262.00 87.33
8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 1.15 1150 pasien 100 12 bln - 1.150 1150 pasien 86 12 bln - 262.00 87.33
Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kota (anggota
9 0.35 1 kali 100 12 bln - 0.350 1 kali 85 12 bln - 261.00 87.00
aktif)
10 Membantu dalam kegiatan kesehatan (pusling, posyandu, posbindu, 9.5 38 kali 100 12 bln - 9.500 38 kali 85 12 bln - 261.00 87.00
poslansia)
JUMLAH 17.25 17.259
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
87.13
Nilai Capaian SKP (Baik)
Kuala Kapuas, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,
H. M. SJAHRIL, S.Pd, SKM, MAP, M.MKes

196708141989011003.
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
261
10
262 0.0000 #VALUE! 262 262 262
261 0.0000 #VALUE! 261 261 261

262 0.0000 #VALUE! 262 262 262
261 0.0000 #VALUE! 261 261 261
261 0.0000 #VALUE! 261 261 261
261 0.0000 #VALUE! 261 261 261
262 0.0000 #VALUE! 262 262 262
262 0.0000 #VALUE! 262 262 262
261 0.0000 #VALUE! 261 261 261

261 0 #VALUE! 261 261 261
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.13 x 60% 52.28
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 79 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.80 x 40% 31.92
84.20
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN KAPUAS BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2015
1. YANG DINILAI
a. N a m a FATMAWATI, A.Md.Kep
b. N I P ,198001242005012009
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I, III/b
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir Serapat

H. M. SJAHRIL, S.Pd, SKM, MAP, M.MKes
196708141989011003. PEJABAT PENILAI
2.
a. N a m a H. M. SJAHRIL, S.Pd, SKM, MAP, M.MKes

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 196708141989011003.
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat

FATMAWATI, A.Md.Kep
,198001242005012009
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir Serapat
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. ADELINA YUNUS
b. N I P 19581129 198902 2 002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda IV/c

dr. ADELINA YUNUS
19581129 198902 2 002 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

SKP Fatmawati.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Fatmawati.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Fatmawati.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

7 Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.135 45 pasien 100 12 bln -

Kuala Kapuas, 2 Januari 2015

H. M. SJAHRIL, S.Pd, SKM, MAP, M.MKes FATMAWATI, A.Md.Kep

Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

Kuala Kapuas, 31 Desember 2015

H. M. SJAHRIL, S.Pd, SKM, MAP, M.MKes

1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

261 0.0000 #VALUE! 261 261 261

261 0.0000 #VALUE! 261 261 261

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

a. N a m a FATMAWATI, A.Md.Kep

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir Serapat

a. N a m a H. M. SJAHRIL, S.Pd, SKM, MAP, M.MKes

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

b. N I P 19581129 198902 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda IV/c

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

Anda mungkin juga menyukai